黃國桂，陳天航，陳功*，郭菲

(1 北京大學 人口研究所，北京 100871；2 麥考瑞大學 商學院，澳大利亞 悉尼，2109)

1 引言

長壽和健康是人類永恒的追求。自二戰(zhàn)結束以來，世界平均預期壽命經歷了長達數十年巨大而穩(wěn)步的增長。隨著壽命的穩(wěn)步增長，一個重要的問題逐漸進入人們視野：所延長的生命中有多大比例能夠在健康狀態(tài)下度過？為了探究生命長度快速延長之際生命質量上的變化，健康預期壽命這一概念被引入研究領域。健康預期壽命代表了在某一年齡點上處于特定健康狀態(tài)下的預期余壽，能同時綜合反映死亡率和患病率的信息，并能有效地反映生命質量(喬曉春,2009)。

探究健康預期壽命有利于人口老齡化背景下更好地認識老年健康水平及變化趨勢。隨著我國平均預期壽命的增長，老年人口數量規(guī)模不斷擴大。至2019年底，我國60歲及以上老年人口規(guī)模已達2.54億(國家民政部,2020)。巨大和迅速的人口老齡化對于我國經濟、社保和健康照料系統(tǒng)帶來了多維度的挑戰(zhàn)。準確把握和理解我國老年健康水平是應對人口老齡化挑戰(zhàn)的重要基礎。然而，目前我國健康預期壽命研究并不全面，相關研究多局限于客觀健康維度，缺乏從主觀健康維度的探究。主觀健康維度的健康指標在衡量健康狀態(tài)時具有綜合性和多維性等優(yōu)勢(Benyamini et al.,2003;黃匡時,2018)。缺乏基于主觀健康維度的健康預期壽命探索不利于對我國老年健康的全面理解。因此，有必要從主觀健康維度進行對我國健康預期壽命的探索，以進一步加深對我國老年人口健康預期壽命的把握，并更好地促進老年健康政策的科學制定。

2 文獻綜述

健康預期壽命最早由Sanders(1964)提出，并由Sullivan(1971)第一次進行了測量。至今，國際上關于健康預期壽命的研究已有半個世紀之久。自產生以來，健康預期壽命在概念、測量方法和趨勢探討上不斷豐富和發(fā)展(喬曉春,2009;Jagger et al.,2011;吳炳義等,2017)。由于健康預期壽命能夠同時反映生命長度和生命質量兩方面的信息，特別是能在死亡率較低且下降較緩慢時反映人群健康水平，因此逐漸被主要發(fā)達國家列為關鍵公共衛(wèi)生指標之一(李成福等,2018a)。世界衛(wèi)生組織(1997)指出，“壽命的增長如果沒有伴隨著生命質量的提升，其只是一份空洞的禮物”，“健康預期壽命的概念比平均預期壽命更為重要”。

健康的測量是健康預期壽命的重要內容之一。自從健康預期壽命研究出現以來，各國健康預期壽命研究所應用的健康標準主要分為六種，分別為沙利文法的軀體活動限制定義、世界衛(wèi)生組織的疾病和殘疾定義、華盛頓殘疾統(tǒng)計團隊的殘疾定義、Euro-Reves的全球活動限制指數、ADL(Activities of daily living，即日?；顒幽芰Γ燥?、穿衣、如廁和室內走動等)和自評健康(黃匡時,2018)。其中，前五類為客觀維度的健康指標，最后一類為主觀維度的健康指標。對基于客觀維度和主觀維度下的研究成果進行相互比較，能夠豐富對于健康預期壽命的全面理解和在不同健康維度上的認識(Doblhammer et al.,2001;Br?nnum-Hansen,2005;Br?nnum-Hansen et al.,2008;Smith et al.,2008)。

主觀健康是反映健康狀況的重要維度。相比于客觀健康指標，主觀健康指標在測量健康時具有獨特的優(yōu)勢。健康是一個多維度概念。在其成立之初，世界衛(wèi)生組織(1948)便提出，“健康不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)，而是一種在軀體和精神上的完滿狀態(tài)加良好的社會適應能力”。健康應包含生理健康、心理健康、社會健康和道德健康等四個維度(Breslow,1990)。因此，判斷一個人的健康狀況，需要同時考慮軀體、心理和社會等綜合性的狀態(tài)。相對而言，客觀健康指標常聚焦生理健康維度的信息，而主觀健康指標能綜合反映健康不同維度的狀況，從而較為多維地反映個人健康水平。

自評健康是最廣為應用的主觀健康指標?，F有研究表明，自評健康是十分良好的健康指標，納入了個人對于自身軀體狀態(tài)和精神狀態(tài)的多方面衡量，并能綜合反映軀體、情緒、社會角色和認知等多方面的狀況(Idler et al.,1997)。個人在自我評價健康狀況時，會考慮生活方式、個人身體活力、疾病負擔和精神狀態(tài)等，并納入醫(yī)師診斷時所不知道的個人信息(Shadbolt,1997)。Fayers et al.(2002)認為在綜合性和全面性上，自評健康的效度遠勝其它健康指標。自評健康對個人醫(yī)療資源利用(Wdlinsky et al.,1994)、術后健康恢復(Wilcox et al.,1996)、軀體健康變化(Larson,1978)和死亡率(Idler et al.,1997)等健康狀況都具有重要預測作用。因此，部分學者認為自評健康是應用于健康預期壽命研究的最佳健康測量指標(黃匡時,2018)。

我國的健康預期壽命研究起步于上世紀90年代，目前已有20余年。隨著人口老齡化的快速深化，近年來關于老年人健康預期壽命的實證研究呈現加速增長的趨勢?，F有研究基于不同數據和測量方法對于我國老年健康預期壽命進行了較為豐富的測算(見表1)。研究結果表明，我國老年健康預期壽命長度根據數據和健康定義有所波動，同時呈現鮮明的性別和城鄉(xiāng)特征。一般來說，在健康預期壽命的絕對長度上，女性的數值要長于男性，城市人口的數值要長于農村人口(李強等, 2002; 杜鵬等, 2006; 郭未等, 2013; 喬曉春等, 2017)。當然，也有部分研究報告的城鄉(xiāng)差異與此相反(Zeng et al., 2001; 焦開山, 2018)。縱觀目前健康預期壽命的研究，可以發(fā)現，絕大多數研究以客觀健康指標定義健康，如ADL、傷殘和慢性病等，但缺乏從主觀健康維度對我國健康預期壽命的探索。

表1 不同研究中我國60歲健康預期壽命的水平及健康標準

本文選取自評健康作為健康標準，對我國老年人健康預期壽命進行基于主觀健康維度的探索，以擴展對于我國健康預期壽命的理解，并增進對我國老年人口生命質量水平的多維度認識。

3 數據和方法

3.1 數據來源

本文選用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(CHARLS)2011-2015年追蹤數據。CHARLS是針對我國中老年人的社會綜合調查，數據經加權后具有全國代表性。本文選取了CHARLS調查2011-2015年的追蹤樣本，總共7434人，在刪除關鍵變量(性別、年齡、城鄉(xiāng)和地區(qū))缺失的樣本(28人)和三次調查中均沒有報告自評健康水平的樣本(16人)后，得到7390名追蹤樣本。在該追蹤樣本中，2011年時，自評健康數據齊全者7356人(99.5%)；2013年時，自評健康數據齊全者6604人(89.4%)；2015年時，在所有存活的樣本7050人中，自評健康數據齊全者5847人(82.9%)。(1)本文采用IMaCh軟件測算健康預期壽命，對于僅部分時點健康狀態(tài)數據缺失的樣本，該軟件仍能依照整體樣本所測得的健康轉移概率進行擬合(缺失的健康狀態(tài)賦值為-1)。本文應用了IMaCh的這一功能，未刪除部分時點自評健康數據缺失的樣本，以最大程度地保留樣本的完整性并保證測算結果的全國代表性。表2展示了該追蹤樣本2011年的基本人口特征狀況。

表2 CHARLS調查追蹤樣本2011年基期人口特征(單位：人)

3.2 健康的測量

CHARLS調查中老年人的健康自評被分為兩組，其中一組的選項為：“極好”、“很好”、“好”、“一般”和“不好”，另一組選項為：“很好”、“好”、“一般”、“不好”和“很不好”。本文將“極好”、“很好”、“好”和“一般”合并視為健康，將“不好”和“很不好”合并視為不健康。

3.3 多狀態(tài)生命表法

本文采用多狀態(tài)生命表法測算健康預期壽命。多狀態(tài)生命表法是人口學的重要方法之一。這一方法假定健康狀態(tài)的變化符合馬爾科夫過程假設，即某一時段健康狀態(tài)變化僅受該時段起始時健康狀態(tài)的影響，而不受這一時段之前的健康狀態(tài)的影響。多狀態(tài)生命表法通過追蹤不同健康狀態(tài)之間的轉換測算健康轉移概率，并以此估測平均預期壽命中處于不同健康狀態(tài)下的時長。與基于靜態(tài)的患病率數據(Prevalence Rate)的蘇利文方法不同，多狀態(tài)生命表法利用動態(tài)的發(fā)生率數據(Incidence Rate)，從而能夠更為客觀地反映健康狀態(tài)的變化，被認為能獲得健康預期壽命更精準的測算結果(喬曉春,2009)。

根據多狀態(tài)生命表法，不同自評健康狀態(tài)之間的轉移狀況可見圖1。

圖1 老年不同自評健康狀態(tài)間的轉換

基于縱向數據，多狀態(tài)生命表法的運算首先是根據不同時點之間的健康狀態(tài)變化估計健康轉移概率，測算時點之間的健康狀態(tài)轉移矩陣，再以此計算分人群和分初始健康狀態(tài)的健康預期壽命。關于多狀態(tài)生命表法的具體測算過程可見Willekens et al.(1982)，本文將之簡括如下。

以轉移概率矩陣和尚存人數矩陣為基礎，再運用傳統(tǒng)人口學的預期壽命測算方法則可獲得不同自評健康狀態(tài)下的健康預期壽命。本文根據多狀態(tài)生命表法分別測算和研究了我國老年人健康預期壽命的總體水平和分年齡、性別、城鄉(xiāng)和地區(qū)的差異。

4 結果和分析

4.1 分年齡性別的健康轉換概率

表3展現了我國老年人口在60歲至100歲間的分年齡性別的健康轉換概率P。P的右下標數字表示不同的健康狀態(tài)，1表示健康，2表示不健康，3表示死亡。例如，P1,2表示從健康狀態(tài)轉移到不健康狀態(tài)的概率。因為在某一時點上，處于健康狀態(tài)的個人未來的健康轉換可能包括三種：保持健康(P1,1)、轉變?yōu)椴唤】?P1,2)或者死亡(P1,3)?？芍?，P1,1+P1,2+P1,3=1。與此同理，P2,1+P2,2+P2,3=1。

表3 我國老年人口的不同健康狀態(tài)的轉換概率

表3表明老年期健康轉換概率呈現顯著的分初始健康狀態(tài)、分年齡和分性別差異。一方面，隨著年齡的增長，初期處于健康狀態(tài)的老年人保持健康狀態(tài)的概率(P1,1)不斷下降，同時轉變?yōu)椴唤】?P1,2)或死亡的概率(P1,3)則逐年增長。對于初期處于不健康狀態(tài)的老年人，其恢復至健康狀態(tài)的概率(P2,1)在80歲前大致保持穩(wěn)定(在37%至38%區(qū)間)，80歲之后明顯下降。同時，其保持不健康狀態(tài)的概率(P2,2)逐年下降，而死亡概率(P2,3)卻逐年顯著提高。通過比較初期處于健康狀態(tài)的老年人和初期處于不健康狀態(tài)的老年人的健康轉換概率，可以發(fā)現前者保持健康的概率(P1,1)明顯高于后者恢復至健康狀態(tài)的概率(P2,1)，同時死亡概率(P1,3)則遠低于后者的死亡概率(P2,3)。然而，在80歲之后，無論初期健康狀態(tài)如何，老年人保持健康或恢復健康的概率均明顯下降，且死亡概率快速提升。這表明，初期處于健康狀態(tài)的老年人更有可能保持健康并擁有較低的死亡率。但與此同時，隨著年歲增長，不論初期健康狀態(tài)如何，老年人都經歷著健康狀態(tài)下降的過程，尤其是高齡階段。

另一方面，在分性別差異上，不論初期健康狀態(tài)如何，男性的死亡概率始終高于女性的死亡概率，這與傳統(tǒng)認知中男性更高的死亡率相一致。同時，在所有年齡上，男性保持健康的概率(P1,1)以及從不健康恢復為健康的概率(P2,1)在絕大多數年齡上均高于女性，而從健康惡化為不健康(P1,2)以及保持不健康的概率(P2,2)則始終低于女性。這一現象反映了男性老年人雖然死亡率更高，但同時更有可能保持更好的健康水平。

表4 我國老年人分年齡性別的平均預期壽命和健康預期壽命(年)

圖2 我國老年人平均預期壽命(TLE)、健康預期壽命(HLE)、不健康預期壽命(UHLE)及健康預期壽命占余壽比例(HLE/TLE)分性別狀況

4.2 分年齡性別健康預期壽命

測算結果表明，我國老年人60歲時平均預期壽命為23.4年，其中健康預期壽命壽命為16.2年，不健康預期壽命為7.2年，分別占余壽69.2%和30.8%。隨著年齡的增長，健康預期壽命隨著余壽的下降而逐漸縮短，同時，健康預期壽命占余壽的比例也在緩慢下降。例如，老年人于60歲時有69.2%的余壽將在健康狀態(tài)下度過，這一比例于80歲時下降至66.9%，到100歲則進一步下降至63.9%。這反映了老化過程中，老年人健康狀況逐步下降的特點。

分性別來看，男性60歲時平均預期壽命為22.6年，其中健康預期壽命為16.4年，不健康預期壽命為6.2年，分別占余壽72.8%和27.2%；女性60歲時平均預期壽命為24.3年，其中健康預期壽命壽命為15.9年，不健康預期壽命為8.4年，分別占余壽65.6%和34.4%?？梢?，女性雖然平均預期壽命長度更長，但是不健康預期壽命也長，不健康預期壽命占余壽的比例也高于男性。這反映了相較老年男性，老年女性雖然活得更久，但活得不健康。

4.3 分城鄉(xiāng)健康預期壽命

表5和圖3呈現了我國老年人健康預期壽命的分城鄉(xiāng)分布，反映了健康預期壽命顯著的城鄉(xiāng)差異。通過比較，可以發(fā)現城市老年人的健康狀況要明顯優(yōu)于農村老年人。這體現在城市老年人不僅平均預期壽命要長于農村老年人，而且健康預期壽命也更長，健康預期壽命占余壽比例也更高。例如，60歲時，城市老年人平均預期壽命為26.5年，其中健康預期壽命達20.5年，而農村老年人60歲平均預期壽命為22.2年，且僅有14.6年為健康預期壽命。農村老年人這兩個指標均低于城市老年人。同時，農村老年人在健康預期壽命上相較于城市老年人的劣勢在60-100歲之間均顯著存在。

表5 我國老年人分城鄉(xiāng)平均預期壽命和健康預期壽命(年)

圖3 我國老年人平均預期壽命(TLE)、健康預期壽命(HLE)、不健康預期壽命(UHLE)及健康預期壽命占余壽比例(HLE/TLE)分性別狀況

4.4 分地區(qū)健康預期壽命

表6和圖4呈現了我國不同地區(qū)的老年人健康預期壽命水平，表明我國老年人健康預期壽命存在明顯的地區(qū)差異。具體而言，東中部地區(qū)老年人的健康預期壽命要好于西部地區(qū)老年人。其中，東部地區(qū)老年人平均預期壽命、健康預期壽命以及健康預期壽命占余壽比例均最長，中部地區(qū)老年人次之，西部地區(qū)老年人均為最末。舉例而言，在60歲健康預期壽命上，東部地區(qū)和中部地區(qū)的老年人分別為17.5和16.0年，而西部地區(qū)老年人僅為15.0年；同時，東部地區(qū)和中部地區(qū)的老年人的60歲健康預期壽命占余壽比例分別為73.4%和68.4%，而西部地區(qū)老年人僅為65.3%。西部地區(qū)老年人較差的健康預期壽命反映了西部地區(qū)老年人的健康狀況和生命質量水平差于東中部地區(qū)老年人。

表6 我國老年人分地區(qū)平均預期壽命和健康預期壽命(年)

圖4 我國老年人平均預期壽命(TLE)、健康預期壽命(HLE)、不健康預期壽命(UHLE)及健康預期壽命占余壽比例(HLE/TLE)分地區(qū)狀況

5 結論

(1)以自評健康為健康標準，我國老年人生命質量水平呈現不同規(guī)律。

本文發(fā)現，以自評健康為健康標準，我國老年人60歲時不健康預期壽命達7.2年，占平均預期壽命的比例為30.8%，表明我國老年人60歲時近三分之一的余壽都將在不健康的狀態(tài)中度過。這一比例要高于前人研究中通過客觀健康維度所測得的比例。例如，Gao et al.(2016)以日?；顒幽芰榻】禈藴?，發(fā)現我國老年人60歲時不健康預期壽命占余壽比例男性為13.3%，女性為20.7%。又如，谷琳(2006)發(fā)現以日?；顒幽芰榻】禈藴剩?002年我國城鄉(xiāng)老年人60歲時不健康預期壽命占余壽比例在15%以下。在其它基于客觀健康維度的相關研究中，我國老年人60歲時不健康預期壽命占余壽比例也多在20%以下(杜鵬等,2006;郭未等,2013)。這些對比表明，與常常單一考慮生理健康指標的客觀健康維度相比，如果采用綜合性的主觀健康維度，我國老年人在老年期初期的健康水平和生命質量水平將有所下降，這反映了我國低齡老年人健康狀況存在高估的可能，對我國老年醫(yī)療和照料系統(tǒng)具有警示意義。

然而，也須注意的是，雖然在選取自評健康作為健康測量標準后，我國老年人在低齡期的生命質量水平有所下降，但與此同時，其下降速度也明顯趨緩，從而在高齡間保持較高的生命質量水平。本文測算結果表明，從60歲至100歲，健康預期壽命占余壽的比例從69.2%下降至63.9%，呈現的是逐年緩慢下降的過程。這與以往基于客觀健康維度的研究相比，速度明顯偏慢(杜鵬等,2006;郭未等,2013;Gao et al.,2016)。例如，在郭未等(2013)的研究中，健康預期壽命占余壽的比例從60歲時的高于80%降至95歲時的40%左右。這表明，在綜合考慮生理、心理和社會關系等健康狀況后，高齡老人可能會對自身健康水平可能做出較高于客觀健康維度的判斷。這可能是因為，在高齡期老年人容易在軀體活動能力上受限，但通過基于同齡人的健康水平，以及綜合考慮心理健康方面的狀況，可能在主觀感受上做出高于軀體活動能力狀況的健康水平判斷。這暗示著主觀健康維度的健康預期壽命存在著和客觀健康維度不一樣的規(guī)律。即，雖然在老年期之初，老年人群主觀健康層面的生命質量水平可能低于客觀健康層面所測量的對應水平，但主觀健康層面的生命質量水平在老年期下降更為緩和，并且在高齡期可能反超客觀健康層面的相應水平。

(2)我國老年人健康預期壽命存在著巨大的性別差異，女性老年人生命質量水平明顯低于男性。

本文同時發(fā)現，我國女性老年人健康預期壽命明顯差于男性，反映了我國女性老年人的健康劣勢。女性老年人在健康預期壽命上的劣勢可能是多種原因造成。一方面是生理因素使然。例如，女性相關抗抑郁激素分泌量較少，從而更容易報告負面心理情緒，受到諸如抑郁等心理疾病的困擾(Nishizawa et al.,1997)。另外，男性更高的死亡率可能造成“幸存者偏差”，從而推高了男性的健康水平。即，健康水平較差的男性可能更早地死亡，造成存活至晚年的老年男性比存活至晚年的老年女性更健康的現象(Van Oyen et al.,2013)。另一方面，兩性之間社會經濟資源分配不平等也是重要原因。女性在社會地位上的劣勢也可能對其健康狀況造成不利影響。由于CHARLS調查中的老年女性多成長于我國社會經濟較為落后的時期，其成長環(huán)境(特別是農村地區(qū))容易伴隨著重男輕女的封建思想，從而使女性在收入水平、教育條件和社會資本等方面不如男性，導致女性在健康預期壽命方面的劣勢。我國女性老年人在健康預期壽命上的劣勢也回應了相關研究中發(fā)現的“性別的生存和健康矛盾”現象，即雖然女性享有更長的壽命，但是在生命質量上要差于男性(Oksuzyan et al.,2008)。因此，和男性老年人相比，女性老年人更有可能在晚年遭遇不健康老化的困境。

(3)我國老年人健康預期壽命存在著顯著的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平等現象。

研究結果同時表明，我國老年人的健康預期壽命水平存在顯著的城鄉(xiāng)和地區(qū)差別。城市老年人的健康預期壽命顯著優(yōu)于農村老年人。這與Gao et al.(2016)和郭未等(2013)的研究結論相一致，但與焦開山(2018)等人的研究結論相左。同時，東中部地區(qū)的老年人健康預期壽命較長，而西部地區(qū)的老年人的健康預期壽命較差。這與國內前人研究中的結果相一致(張文娟等,2009;Liu et al.,2010)，同時也呼應了英國和意大利等國家關于健康預期壽命存在地區(qū)差異的發(fā)現(Matthews et al.,2006;Burgio et al.,2009)。我國老年健康預期壽命在城鄉(xiāng)和地區(qū)維度上的巨大差異，反映了我國老年顯著的健康不平等現象。其背后的原因可能是我國城鄉(xiāng)和地區(qū)間社會經濟展水平的差異。有研究表明，我國城市老年人的收入水平長期為農村老年人兩倍以上，而且存在不斷擴大的趨勢(熊必俊,2005)。并且，我國地區(qū)間的收入水平在過去數十年間持續(xù)擴大(吳彬彬等,2018)。因此，我國農村和西部地區(qū)老年人較短的健康預期壽命及其在余壽中較低的比例，可能體現了他們社會經濟條件上的劣勢地位。但由于這一方面不是本文的主要研究內容，本文未對此進行驗證。未來研究可以就不同收入水平的老年人的健康預期壽命進行測算，以驗證該判斷。

綜上，我國老年人健康預期壽命在主觀健康維度上存在著和客觀健康維度明顯的分年齡差異，同時在性別、城鄉(xiāng)和地區(qū)維度上存在顯著差異。對此，為應對人口老齡化所帶來的照料壓力，應加強對于我國老年健康的多維度探究，以全面理解和把握老年健康狀況。同時須加強對女性老年人、農村老年人和西部地區(qū)老年人的健康促進和政策支持。