劉悅，米紅

(1 浙江省新型重點專業(yè)智庫 杭州國際城市學(xué)研究中心/浙江省城市治理研究中心，浙江 杭州 311121；2 浙江大學(xué) 人口大數(shù)據(jù)與政策仿真工作坊，浙江 杭州 310058；3 浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310058)

1 引言

我國60歲及以上老人中每年約有4250萬人發(fā)生一次及以上的跌倒，一年內(nèi)跌倒率為16.08%(SSAPUR 2015)(1)2015年全國1%人口抽樣調(diào)查顯示60歲以上老年人22182萬人，文中跌倒數(shù)據(jù)系筆者根據(jù)2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查(SSAPUR，2015)全國代表性數(shù)據(jù)計算得到。下文不特別指出均為筆者測算結(jié)果。注意與下文清洗后的樣本計算結(jié)果略有不同。。跌倒是導(dǎo)致老年人群傷殘、失能和死亡的首要因素之一(WHO，2007；王倩倩等，2019)。老年人跌倒后健康狀況會發(fā)生較大變化，通常老人年跌倒容易發(fā)生骨折，需要長期臥床，并且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在跌倒老年人中，因為跌倒導(dǎo)致重傷需要醫(yī)治甚至全身癱瘓的比例約22.34%。在美國，每年平均每四個65歲以上老人中就有一個發(fā)生過跌倒，但其中只有一半老人會告知醫(yī)生，而且發(fā)生過跌倒會增加再次跌倒的風(fēng)險(Stevens et al.，2012；Bergen et al.，2016)。2018年，美國65歲以上老人平均每年跌倒的概率為27.5%，各種跌倒概率從20%到33.9%不等，其中跌倒老人中37.1%的需要治療(Moreland et al.，2020)。

老年人跌倒是一個復(fù)雜且綜合的過程，國內(nèi)外眾多專家學(xué)者對老年人跌倒的發(fā)生率、后果、風(fēng)險因素、評估方法及干預(yù)措施進行了大量的研究。本研究聚焦在居家環(huán)境如何影響老年人跌倒風(fēng)險，只有準(zhǔn)確識別出居家老人跌倒的風(fēng)險因素，才能采取相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防居家老年人跌倒的發(fā)生。

2 文獻(xiàn)綜述

在跌倒風(fēng)險的影響因素方面，國外學(xué)者進行大量實證研究。數(shù)據(jù)大多采用具有全國代表性的老齡健康調(diào)查(Health and Retirement Studies,HRS)，這一系列調(diào)查包括美國、英國、歐洲、中國、韓國、日本和印度等。Himes和Reynolds(2012)用美國1998-2006年HRS數(shù)據(jù)(N=31602，基期樣本為10755人)研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上老人2年跌倒概率為30.44%，回歸結(jié)果表明年齡、性別、下肢功能受限、肥胖、疼痛、中風(fēng)，糖尿病、頭暈和視力問題都顯著提升跌倒概率。Nicklett等(2014)用美國2000-2010 HRS數(shù)據(jù)(N=10484)分種族研究跌倒的影響因素，結(jié)果表明2年平均跌倒概率為29.05%，年齡、性別、ADL失能、IADL失能和部分疾病有顯著影響。Stenhagen等(2013)分析瑞典2001-2011年60歲以上老人數(shù)據(jù)(N=1736)，半年跌倒概率在13.3-19.1%之間，logit回歸結(jié)果顯示服用精神安定劑、心臟疾病和低速行走影響最顯著，主成分分析顯示無法順利移動、心臟疾病和夜尿癥等功能障礙為最主要的影響因素。Gale(2016)應(yīng)用英國2012年ESLA數(shù)據(jù)(N=4301)，用二元logit模型分性別做60歲以上老人跌倒影響因素研究，發(fā)現(xiàn)過去兩年跌倒的概率為28.4%，回歸模型顯示嚴(yán)重疼痛和慢性病對兩性均顯著，對女性來說顯著的是尿失禁和虛脫狀態(tài)，男性的則是年齡、高度抑郁、低平衡能力等。Valderrama-Hinds等(2018)應(yīng)用2001-2012年墨西哥HRS數(shù)據(jù)(N=6247)分析60歲及以上的老人樣本，基期截面數(shù)據(jù)顯示過去2年跌倒一次及以上的概率為40.4%，面板數(shù)據(jù)的線性混合模型顯示年齡、性別、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、中風(fēng)、疼痛、眩暈、下肢功能受限、體育活動、抑郁、尿失禁和ADL失能與跌倒顯著相關(guān)，而婚姻、教育、高血壓、糖尿病、心臟病、癌癥和視力等變量不顯著。France等(2017)應(yīng)用包含12個歐洲國家的健康、老齡和退休跨國比較數(shù)據(jù)(SHARE)進行分析發(fā)現(xiàn)，在18596個65歲及以上的老人樣本中，半年的跌倒概率為7.9-16.2%(瑞士7.9%、丹麥9.1%、瑞典9.4%、奧地利9.5%、意大利11%、荷蘭11.5%、德國11.8%、比利時12.8%、愛沙尼亞13.9%、法國14.9%、西班牙16.2%、捷克16.2%)，年齡、自評健康差、移動功能受限、ADL失能、頭暈、抑郁和跌倒史影響最為顯著，而且各國之間影響因素略有差異。

在跌倒風(fēng)險影響因素的分析框架上，WHO(2007)將影響跌倒及相關(guān)傷害的風(fēng)險因素分為“生物-行為-環(huán)境-社會經(jīng)濟”四類。一是描述個體的生物類因素。主要包括年齡、性別、種族、慢性病、身體、認(rèn)知和情感等功能下降等。二是描述個人的行為、情緒和日常選擇的行為類因素，主要包括用藥行為、過量飲酒、缺乏運動、不合腳的鞋子等。三是描述人與家庭或者公共環(huán)境相互作用的環(huán)境類因素，包括建筑設(shè)計不合理、地面光滑、臺階狹窄、地毯寬松、燈光昏暗、道路不平整等。四是社會經(jīng)濟類因素，包括低收入和低教育水平、不合格的居住條件、缺乏社交互動、有限獲取衛(wèi)生和社會服務(wù)、缺乏適量社區(qū)服務(wù)資源等。孫艷秋等(2019)則采用了內(nèi)因-外因雙因素分析框架，前者包括生物學(xué)因素、疾病因素、功能及行為因素和用藥物因素等，后者包括環(huán)境因素和穿戴設(shè)備等。

我國關(guān)于跌倒風(fēng)險的影響因素的實證研究中，具有全國代表性的實證研究數(shù)量有限。丁志宏等(2018)應(yīng)用2010年第三次SSAPUR數(shù)據(jù)對城市老年人跌倒?fàn)顩r及影響因素進行研究，結(jié)果表明性別、年齡、配偶同住、慢性病數(shù)量、生活自理能力、視力、抑郁水平等生物因素，子女陪同看病、子女代替購物等社會支持因素，喝酒等變量與跌倒顯著相關(guān)?？偨Y(jié)為個體因素、生理因素、心理因素、社會支持和生活方式等因素對老年人的跌倒發(fā)生率均有顯著影響。王倩倩等(2019)運用2011和2015兩期CHARLS數(shù)據(jù)，共約1.5萬個45歲及以上樣本進行研究。截面數(shù)據(jù)研究結(jié)果表明，除性別和年齡外，飲酒、慢性疾病(高血壓、消化系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎和哮喘)、服用精神類藥物、身體殘疾和疼痛、抑郁、握力、平衡能力和生活自理能力與跌倒顯著相關(guān)，其中飲酒的致跌倒作用最為顯著。跟蹤數(shù)據(jù)分析表明，服用降糖藥、腦卒中、腎病、關(guān)節(jié)炎、抑郁、握力及跌倒史與跌倒相關(guān)，其中有跌倒史的人群中再次跌倒風(fēng)險最高?？偨Y(jié)為慢性病、服用藥物、精神狀態(tài)、個人生活習(xí)慣等均與跌倒相關(guān)，跌倒是由生理因素、心理因素和環(huán)境因素相互作用的后果。

在居家環(huán)境對老年跌倒的影響方面，尤黎明等(2001)研究表明環(huán)境危險因素是跌倒的重要因素，戶外的環(huán)境危險因素對能獨自活動者威脅更大，居家環(huán)境危險因素對能獨自活動者和不能獨自活動者均構(gòu)成威脅。余姣和陳茜(2016)研究表明居家老年人對居家中室內(nèi)物理環(huán)境、居家用物、居家環(huán)境評分較好，對居家地面與通道和室外活動場所評分較差，農(nóng)村老年人在居家環(huán)境安全評分中評分較低。趙鳴等(2017)發(fā)現(xiàn)跌倒區(qū)域主要發(fā)生在衛(wèi)生間和客廳，進一步細(xì)分家庭環(huán)境問題為過道地毯不平整及臥室床邊有雜物是居家老年人發(fā)生跌倒的主要環(huán)境危險因素。張哲等(2016)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人在居家環(huán)境中跌倒的主要誘因為：滑倒、絆倒、踏空、碰撞以及活動過度，亟需對居家環(huán)境進行改造并提出詳細(xì)的設(shè)計改造方案。

國外在老年跌倒風(fēng)險的影響因素上已有十分豐富的實證研究成果及應(yīng)對措施。國內(nèi)對老年人跌倒影響因素的研究也有豐富的研究成果，但專門針對居家環(huán)境對老年人跌倒影響的探討較少。環(huán)境和跌倒的研究對象大多數(shù)都是醫(yī)院、社區(qū)等，居家環(huán)境作為居家老年人日?；顒幼铑l繁的地點，亟需對居家環(huán)境中影響跌倒風(fēng)險的因素進行深入研究。現(xiàn)有的探討居家環(huán)境與老年跌倒的研究樣本量較少，外部有效性相對較差。醫(yī)學(xué)康復(fù)及護理領(lǐng)域發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢對老年人跌倒后的康復(fù)護理提供了有價值的研究成果和建議，但也需要從社會學(xué)的角度研究居家環(huán)境與老年人跌倒之間的關(guān)系，才能夠更好的指導(dǎo)老年家庭，達(dá)到預(yù)防跌倒的目的。

3 研究數(shù)據(jù)和方法

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查(SSAPUR 2015)數(shù)據(jù)進行分析研究，該調(diào)查于8月1日至31日開始實施，調(diào)查對象為居住在中國境內(nèi)(港澳臺地區(qū)除外)的60周歲及以上中國公民。調(diào)查方式采取入戶訪談和問卷調(diào)查的形式，調(diào)查內(nèi)容圍繞老年人生活狀況和養(yǎng)老服務(wù)需求。此次調(diào)查采用“分層、多階段PPS、最后階段等概率”近似自加權(quán)樣本的方法進行抽樣設(shè)計。調(diào)查樣本規(guī)模為22.436萬，全國抽樣比約為1.0‰，進一步隨機抽取2.24萬人填寫長表問卷。調(diào)查范圍覆蓋全國各省、自治區(qū)、直轄市(港澳臺地區(qū)除外)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，具有全國代表性。本研究在該調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，剔除相關(guān)缺失樣本，實際分析的樣本為20912人。

3.2 研究方法

本研究采用截面數(shù)據(jù)二元Logit回歸，因變量為是否跌倒(Fall)。模型采用logit回歸模型，見公式(1)，其中F函數(shù)是累計標(biāo)準(zhǔn)Logit分布函數(shù)。

(1)

自變量為居住環(huán)境變量Xhouse。主要包括兩大類，一是住房是否存在問題(2)包括光線昏暗、門檻絆腳或地面高低不平、沒有扶手、地面滑、門用起來不合適、廁所/浴室不好用、沒有呼叫/報警設(shè)施、有噪音和其他問題。，二是房屋硬件和生活設(shè)施，具體包括房子建造年代(解放前、50-60年代、70-80年代、90年代和2000年以后)、房屋類型(樓房、平房、土坯房和其他)、建筑面積、居住樓層、是否有電梯、老人是否有單獨居住的房間、室內(nèi)廁所和洗澡/淋浴設(shè)施生活設(shè)施、對本社區(qū)道路/街道照明感到滿意等室內(nèi)外環(huán)境。這些因素并不必然導(dǎo)致跌倒風(fēng)險的發(fā)生，但卻是最有效的政策干預(yù)變量。

控制變量CV包括個體人口統(tǒng)計學(xué)變量、社會經(jīng)濟變量、生物類變量、心理類變量、行為習(xí)慣類變量等五類。個體人口統(tǒng)計學(xué)變量包括年齡、性別、城鄉(xiāng)、婚姻和教育等人口統(tǒng)計學(xué)變量。社會經(jīng)濟類變量包括工作狀況(是否從事務(wù)工、做生意等有收入的工作)、經(jīng)濟狀況(自我覺得經(jīng)濟狀況屬于非常寬裕、比較寬裕、基本夠用、比較困難和非常困難等共5類)。個體生物類變量包括對被訪老年人的健康判斷(非常健康、比較健康、一般、比較不健康和非常不健康等5類)、是否失能(3)被訪老人生活自理能力采用日常生活能力ADL指標(biāo)，含吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡和室內(nèi)走動等六項中少有一項及以上做不了判定為失能。、是否存在失智癥狀(4)日常生活中出現(xiàn)過突然對親朋好友的面孔有陌生感，常常想不起親朋好友的名字，出門后一時找不到自己的家門，經(jīng)常忘記帶鑰匙和常常忘記灶上還煮著粥或燒著水等。、慢性病數(shù)量(5)包括白內(nèi)障/青光眼、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病(含冠心病/心絞痛/腦卒中等)、胃病、骨關(guān)節(jié)病(含骨質(zhì)疏松/關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕/椎間盤疾病等)、慢性肺部疾病(含慢阻肺/氣管炎/肺氣腫等)、哮喘、惡性腫瘤和生殖系統(tǒng)疾病。、睡眠問題(6)合并問卷睡眠質(zhì)量選項中(非常好、比較好、一般、比較差和非常差)后兩項，為存在睡眠質(zhì)量問題。、視力問題(含戴眼鏡)(7)合并問卷視力狀況選項中(非常清楚、比較清楚、一般、不太清楚和幾乎/完全看不清)中的后兩項，為存在視力問題。、聽力問題(包括戴助聽器)(8)合并問卷聽力選項中(很難聽清楚、需要別人提高聲音和能聽清楚)的前兩項為存在聽力問題。、牙齒是否影響吃飯、是否經(jīng)常有疼痛感等。心理類變量包括今年是否發(fā)生重大事件(包括子女失業(yè)、子女離異、糾紛/官司、親人大病和親人去世等)、子女是否孝順。行為習(xí)慣類變量包括是否吸煙(9)合并問卷選項中(從來不吸煙、曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)在已經(jīng)戒煙、經(jīng)常吸煙和偶爾吸煙)的后兩項為吸煙。、是否喝酒(每周1-2次及以上)、是否吃保健品、是否鍛煉(每周一次及以上)等行為習(xí)慣變量。這一類變量的主要特征是潛在可控，適宜做個人干預(yù)。

4 研究結(jié)果

4.1 描述性統(tǒng)計

本研究樣本量為20912人，年齡區(qū)間為[60,105]歲，平均年齡70.09(±7.94)歲，女性占比為51.92%，鄉(xiāng)村(10)第四次調(diào)查以居委會所在地域代表城市，以村委會所在地域代表農(nóng)村。按照國家統(tǒng)計局公布的統(tǒng)計用城鄉(xiāng)劃分代碼，將調(diào)查地域進行城鄉(xiāng)劃分。其中城鎮(zhèn)包括城區(qū)、鎮(zhèn)區(qū)和特殊區(qū)域，其他地區(qū)為鄉(xiāng)村。占比47.33%，文盲比例為28.56%，有配偶比例為72.33%。

總樣本中跌倒老人共3610人，一年中發(fā)生跌倒的比例為17.26%。跌倒嚴(yán)重程度上，最后一次跌倒需要就醫(yī)(11)合并重傷需要醫(yī)治和重傷長期臥床兩項為需要就醫(yī)的群體的有780人，占所有老人的3.73%，占跌倒老人的比例為21.61%。在所有跌倒老人中，跌倒后沒有受傷占24.46%，輕傷無需醫(yī)治占53.93%、重傷需要醫(yī)治占18.95%和重傷長期臥床占2.66%(見表1)。最后一次跌倒的地方，居家跌倒的比例為55.01%，其他非居家的為44.99%。

表1 2015年老年人的跌倒嚴(yán)重程度和跌倒地方

交叉分析結(jié)果見表2。第一，人口統(tǒng)計學(xué)上，女性的跌倒比例為20.14%，顯著高于男性的14.15%。鄉(xiāng)村的20.09%顯著高于城鎮(zhèn)的14.72%。年齡和跌倒正相關(guān)，隨著年齡組增加，發(fā)生跌倒的比例均逐漸增加，60-64歲低齡組老人僅為13.76%，到80歲及以上高齡老人上升到22.74%。第二，老年人的住房存在問題的樣本高達(dá)62.85%，其跌倒比例為20.56%顯著高于不存在住房問題的11.69%。具體到各個住房環(huán)境問題上，除噪音問題沒有顯著差異外，其他存在如光線昏暗、門檻絆腳/地面不平、沒有扶手、地面過滑、門不合適和廁所/浴室問題的樣本跌倒風(fēng)險均顯著偏高。第三，房屋硬件上，總體上居住的房屋年代越近跌倒風(fēng)險越低，居住50-60年代、70-80年代、90年代和2000之后房屋跌到概率分別為19.61%、18.15%、16.16%和17.01%。居住房屋類型中，樓房(14.5%)、平房(18.7%)和土坯房(23.96%)跌倒風(fēng)險依次上升。居住0-6層中低層房屋中，樓層越高跌倒風(fēng)險反而越低，從1層的19.27%下降到6層的8.92%，但七層及以上(13.02%)和地下層(16.67%)的跌倒風(fēng)險也較高。第四，有電梯老人跌倒風(fēng)險為13.12%顯著低于無電梯的17.42%。有單獨居住的房間、和配偶住在一起的老人、房間內(nèi)有室內(nèi)廁所或者有洗澡/淋浴設(shè)施、對社區(qū)道路照明滿意的老人跌倒概率顯著偏低。此外，經(jīng)濟狀況越好、身體越健康的老人跌倒風(fēng)險越低。跌倒需就醫(yī)的趨勢基本上和跌倒比例基本一致。

表2 2015年老年人的分布和跌倒、跌倒需就醫(yī)比例 (%)

(續(xù)表2)變量人數(shù)(百分比)跌倒比例(標(biāo)準(zhǔn)差)卡方值(P值)跌倒需就醫(yī)比例(標(biāo)準(zhǔn)差)卡方值(P值)房屋類型 樓房 平房 土坯房 其他10920(52.22)6991(33.43)1941(9.28)1060(5.07)14.5(35.21)18.7(38.99)23.96(42.69)24.06(42.76)163.71(0.000)3.62(18.67)3.58(18.57)4.48(20.7)4.53(20.8)5.79(0.122)樓層 -1層 1層 2層 3層 4層 5層 6層 7層以上12(0.06)14662(70.11)2643(12.64)1284(6.14)834(3.99)600(2.87)370(1.77)507(2.42)16.67(38.92)19.27(39.44)13.55(34.23)12.38(32.95)11.99(32.5)11.17(31.52)8.92(28.54)13.02(33.68)144.51(0.000)8.33(28.87)4.01(19.62)3.06(17.24)4.21(20.08)2.04(14.14)1.67(12.81)2.7(16.24)3.75(19.01)22.83(0.002)電梯 沒有 有20165(96.43)747(3.57)17.42(37.93)13.12(33.78)9.31(0.002)3.75(19.01)3.08(17.29)0.91(0.339)單獨居住房間 否 是1317(6.3)19595(93.7)21.11(40.82)17(37.57)14.55(0.000)4.71(21.19)3.66(18.79)3.74(0.053)和配偶住一起 否 是6399(30.6)14513(69.4)20.97(40.71)15.63(36.31)88.82(0.000)4.86(21.51)3.23(17.68)32.80(0.000)有室內(nèi)廁所 否 是10322(49.36)10590(50.64)20.93(40.68)13.69(34.38)191.52(0.000)3.99(19.58)3.47(18.32)3.88(0.049)有洗澡/淋浴設(shè)施 否 是9736(46.56)11176(53.44)21.42(41.03)13.65(34.33)219.94(0.000)3.99(19.56)3.51(18.4)3.31(0.069)對道路照明滿意 否 是9767(46.71)11145(53.29)19.81(39.86)15.03(35.74)83.36(0.000)4.13(19.89)3.38(18.08)8.01(0.005)經(jīng)濟狀況 非常寬 比較寬 基本夠 比較困 非常困288(1.38)3038(14.53)12017(57.46)4598(21.99)971(4.64)7.99(27.15)8.72(28.22)14.35(35.06)27.03(44.42)36.46(48.16)801.44(0.000)1.74(13.08)1.84(13.45)3.04(17.16)5.81(23.39)8.96(28.58)178.55(0.000)健康程度 非常健康 比較健康 一般 比較不健康 非常不健康2829(13.53)8570(40.98)6627(31.69)2241(10.72)645(3.08)5.76(23.31)11.24(31.58)20.57(40.42)36.46(48.14)47.13(49.96)1500(0.000)1.27(11.21)2.15(14.5)3.8(19.13)9.28(29.02)15.5(36.22)548.83(0.000)總樣本2091217.26(37.79)-3.73(18.95)-

4.2 回歸結(jié)果

表3回歸結(jié)果中，模型(1)的因變量為去年一年中是否存在一次及以上的跌倒，系數(shù)給出的是奇比值(Odds ratio，OR)，即變化后勝算比/變化前勝算比，因其不方便解讀，故在最后兩列給出均值處邊際效應(yīng)值。

模型(1)中，在控制了人口統(tǒng)計學(xué)和社會經(jīng)濟變量后，有住房問題的老人跌倒風(fēng)險顯著高于沒有住房問題的老人(OR=1.40；95%CI，1.26-1.55)，具體到各個住房問題，門檻絆腳/地面不平、沒有扶手和地面過滑會增加跌倒風(fēng)險。加入個體生物類變量、心理和行為習(xí)慣類變量后，模型(2)的解釋力顯著上升，達(dá)到13.6%。本文將模型(2)做為主模型進行邊際效應(yīng)分析。主要結(jié)果如下：

表3-1 影響跌倒的風(fēng)險因素(OR)

第一，保持其他變量不變，有住房問題的老人跌倒風(fēng)險顯著更高(OR=1.22；95% CI，1.10-1.36)。邊際效應(yīng)顯示，有住房問題老人平均跌倒概率相比較無這7項住房問題老人平均跌倒概率的12.12%(12)模型(2)中保持其他變量在均值不變，不同變量的預(yù)測值(Predicted probabi-lities of index variable，and the rest of predictors are set to their mean values.)。高約2.29個百分點(Percentage points，pp)。具體到各項住房問題上，聯(lián)合顯著性檢驗卡方值為26.08(0.0005)，其中門檻絆腳/地面不平、沒有扶手和地面過滑會顯著增加跌倒風(fēng)險，而存在廁所和浴室問題反而會降低跌倒風(fēng)險。光線昏暗、門不合適和噪音等住房問題對跌倒無顯著影響。

第二，房屋硬件和生活設(shè)施方面?？刂破渌兞亢螅啾容^上世紀(jì)60年代及以前的房屋，上世紀(jì)70-80年代，90年代、及至2000年以后的房子，年代越近跌倒的風(fēng)險越高，預(yù)測平均跌倒概率分別為11.68%、13.36%、13.52%、14.04%。房屋類型上，居住在平房的老人跌倒風(fēng)險比其他房屋類型的(13.69%)顯著降低1.8個百分點，然而居住在樓房或者土坯房則無顯著差異。有室內(nèi)廁所的老人跌倒概率比沒有的14.41%低1.72個百分點。如果老人對社區(qū)道路照明滿意，則跌倒風(fēng)險下降1.7個百分點。房屋的面積、居住樓層、是否有電梯、是否有單獨居住房間、是否和配偶居住在一起、在本社區(qū)居住的年份等變量均與跌倒無顯著關(guān)系。

表3-2 影響跌倒的風(fēng)險因素(OR)

第三，其他控制變量方面。女性跌倒的概率比男性(12.51%)高約2個百分點，其他年齡、城鄉(xiāng)、教育程度、婚姻狀態(tài)和是否工作等變量均在5%水平上不顯著。經(jīng)濟狀況、健康狀態(tài)均與跌倒風(fēng)險基本成非線性正比，即經(jīng)濟越好、身體越好的老人跌倒風(fēng)險越低。存在失能(OR=1.54)、失智(OR=1.59)、睡眠問題(OR=1.45)、視力問題(OR=1.12)、聽力問題(OR=1.11)、牙齒影響吃飯問題(OR=1.28)和經(jīng)常有疼痛感(OR=1.44)的老人跌倒風(fēng)險相對較高。老年人慢性病數(shù)量越多跌倒風(fēng)險越高。如果老人家里發(fā)生包括子女失業(yè)、子女離異、糾紛/官司、親人大病和親人去世等重大事故，其跌倒的概率從13.02%提升3.16個百分點。喝酒的老人跌倒風(fēng)險比不喝酒的(13.22%)高約2.22個百分點。老人是否吸煙和運動與跌倒無顯著關(guān)系。

(續(xù)表3-2) (1)是否跌倒(2)是否跌倒(3)跌倒就醫(yī)(4)在家跌倒是否跌倒的邊際效應(yīng)均值邊際效應(yīng)值參考值牙齒影響吃飯1.282???(0.0565)1.274???(0.0739)1.164?(0.0995)0.0292???(0.00516)12.15%經(jīng)常有疼痛感1.444???(0.0681)1.377???(0.0868)1.315???(0.128)0.0425???(0.00536)11.32%控制變量:心理和行為習(xí)慣變量發(fā)生重大事件1.289???(0.0633)1.113?(0.0700)1.587???(0.138)0.0316???(0.00648)13.02%子女是否孝順0.955(0.0452)1.079(0.0665)1.147(0.106)-0.00545(0.00565)13.95%吸煙0.918(0.0519)0.795???(0.0632)0.821?(0.0935)-0.00985(0.00640)13.76%喝酒1.198???(0.0789)1.009(0.0983)1.140(0.151)0.0222???(0.00845)13.22%運動0.981(0.0454)0.968(0.0587)0.992(0.0884)-0.00221(0.00538)13.58%吃保健品1.000(0.0482)1.087(0.0658)0.935(0.0856)2.67e-05(0.00563)13.52%N2091220912780198620912-pseudo R20.0670.1360.1580.1090.136- 注:同表3-1

考慮到跌倒嚴(yán)重程度，需要就醫(yī)的比例為3.73%，僅僅占所有跌倒老人的五分之一，風(fēng)險因素可能存在不同，故模型(3)給出跌倒就醫(yī)的logit回歸模型，模型解釋度約為0.16，有住房問題的老人跌倒就醫(yī)風(fēng)險基本不變(OR=1.23)，門檻絆腳/地面不平、沒有扶手和地面過滑會顯著增加跌倒風(fēng)險等變量依舊顯著，房屋年代和房屋類型變?yōu)椴伙@著，社區(qū)居住年份越久跌倒的風(fēng)險相對越低，其他變量總體系數(shù)變化不大。其次，跌倒的地方不同，其風(fēng)險因素也有可能不同。居家跌倒占所有跌倒比重超過一半，因此構(gòu)建模型(4)，模型解釋力稍微下降至10.9%。有住房問題的老人在家跌倒的概率略有提升(OR=1.29)，地面過滑和廁所/浴室問題變得不顯著，有噪音問題反而會降低在家跌倒風(fēng)險。有洗澡/淋浴設(shè)施的老人居家跌倒的風(fēng)險顯著較高(OR=1.345)。此外，本研究針對模型(2)本文也控制了每個省份的效應(yīng)，模型解釋度(0.1413)和住房問題的系數(shù)(1.212)變化不明顯，表明居住環(huán)境對跌倒的影響沒有地域差異。

5 結(jié)論及建議

5.1 結(jié)論

總體來說居家環(huán)境對老人跌倒風(fēng)險存在顯著的影響，而且老人跌倒地方中有一半以上(55%)發(fā)生在室內(nèi)，略低于張哲等(2016)71%的室內(nèi)跌倒率。受訪老年人居家環(huán)境存在住房問題的比例高達(dá)62.85%，且如果有任何一項住房問題，其跌倒風(fēng)險、跌倒就醫(yī)風(fēng)險、在家跌倒的風(fēng)險均顯著上升，故需要重視老年人的居住環(huán)境問題，識別風(fēng)險因素并進行適老化改造。具體來說，存在地面過滑、門檻絆腳/地面不平和沒有扶手三個問題最為顯著。房子越新，特別是居住在2000年以后的房子，相比較老房子而言跌倒風(fēng)險會顯著增加，但由于采用截面數(shù)據(jù)在本研究中未能發(fā)現(xiàn)造成這一現(xiàn)象的原因。如果老人家里有室內(nèi)廁所(約一半有，50.64%)，即使廁所存在問題，也會降低老人跌倒的風(fēng)險，一定程度上說明老人在去室外上廁所的過程中存在較高的跌倒風(fēng)險。老人居住的房屋為平方以及對社區(qū)道路照明滿意均會降低跌倒風(fēng)險。與常識略有差異的是，室內(nèi)光線昏暗、門不合適、噪音問題、居住樓層、是否有電梯、社區(qū)居住年份等變量，在控制其他變量后，對跌倒的影響并不顯著。

除了居家環(huán)境外，老人發(fā)生跌倒是多種因素共同作用的結(jié)果。身體作為內(nèi)因?qū)Φ沟挠绊懸埠艽蟆Ｉ眢w越健康，不存在慢性病、睡眠、視力、聽力和疼痛等問題的老人跌倒風(fēng)險顯著降低。最具有政策意義的是：如果老人家庭在當(dāng)年發(fā)生過子女失業(yè)、子女離異、糾紛/官司、親人大病和親人去世等問題，跌倒風(fēng)險顯著偏高，故需要關(guān)注經(jīng)歷重大事件老年人的心理健康，減少發(fā)生跌倒的風(fēng)險。

本研究采用的是截面數(shù)據(jù)，難以避免遺漏變量及雙向因果關(guān)系等導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。但本研究主要考慮居家環(huán)境中影響跌倒的風(fēng)險因素，更多的是考慮相關(guān)關(guān)系而非因果關(guān)系，雖然有局限性，但研究結(jié)果可以在一定程度上為家庭及老人預(yù)防跌倒提供實證價值。

5.2 建議

在美國，摔倒是導(dǎo)致老人受傷、死亡和傷殘的主要因素，故早在2008年開始建立防摔倒日(Falls Prevention Awareness Day)，提升居民對摔倒的認(rèn)知，以減少老人摔倒。在我國，隨著老年人口的不斷增多，老年人跌倒風(fēng)險的加大必然導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)和社會成本的增大。因此，為實現(xiàn)“健康中國2030戰(zhàn)略”，需要對影響老年跌倒的風(fēng)險因素進行有效干預(yù)。在這一過程中需要老人、家庭、社會等多方共同發(fā)力，降低老年人跌倒風(fēng)險。

第一，對老人室內(nèi)環(huán)境進行適老化改造。針對老年人身體機能的特點，對老年人生活的室內(nèi)環(huán)境進行設(shè)計和改造，將會有效降低老年人跌倒風(fēng)險。具體來說，要避免地面的高低不平，去除室內(nèi)的臺階和門檻；移走室內(nèi)小地毯，或使用雙面膠帶固定，防止小地毯滑動；保持地面平整、干燥，地面盡量采用防滑材質(zhì)，拖地后及時擦干；在廁所、浴室及過道安裝扶手；浴缸或淋浴室地板上放置防滑橡膠墊。

第二，對老人居住建筑和社區(qū)進行適老化改造。通過改造房屋硬件和社區(qū)公共設(shè)施，解決老人日常生活中遇到的不便，增強老人生活的安全性和便利性。中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部已于2016年發(fā)布了國家標(biāo)準(zhǔn)《老年人居住建筑設(shè)計規(guī)范》(GB50340-2016)，用于指導(dǎo)各地開展老年人居住建筑設(shè)計，實施居住環(huán)境無障礙化改造工程。具體來說在對老舊房屋改造時，注重加裝室內(nèi)廁所和浴室。同時物業(yè)部門加強社區(qū)物理環(huán)境的管理和修繕，在有臺階處安裝扶手，增設(shè)無障礙通道；平整道路，地面鋪設(shè)防滑磚；保持社區(qū)道路照明光線充足，路燈損壞要及時維修。

第三，要注重老人心理健康，保持健康平和的心態(tài)。當(dāng)老年人經(jīng)歷生活應(yīng)激事件時，需要心理醫(yī)師盡早介入展開心理疏導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免情緒波動。同時家庭成員或照護者要多關(guān)心老年人的心理狀態(tài)，保持家庭和睦，給老年人創(chuàng)造和諧的生活氛圍，避免使其有太大的情緒波動。