引導(dǎo)骨再生術(shù)輔助正畸治療關(guān)閉中切牙缺牙間隙的應(yīng)用

陳露祎 黃忞 吳佳奇 羅俊

1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科 江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌330006；2.深圳市口腔醫(yī)院兒童口腔科，深圳518001；3.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，南昌330006；4.南方醫(yī)科大學(xué)深圳口腔醫(yī)院正畸科，深圳518001

對于個(gè)別牙長期缺失的患者，種植修復(fù)或正畸移動鄰牙關(guān)閉缺牙間隙是常見的兩種治療方法，但長期缺牙處的牙槽骨常伴有不同程度的吸收，增加了治療難度，此時(shí)可結(jié)合引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）增加牙槽骨量，從而得到更加穩(wěn)定的臨床效果。

本文報(bào)道1例GBR輔助正畸治療關(guān)閉缺牙間隙，取得良好效果的病例。

1 病例報(bào)告

患者，女，18歲，2014年8月因“門牙缺失影響美觀”于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診。現(xiàn)病史：5年前因外傷致上門牙缺失，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議成年后進(jìn)一步處理，遂來就診。既往史：有根管治療及拔牙史，否認(rèn)全身系統(tǒng)疾病史。

1.1 檢查

左右面部基本對稱，鼻唇角小，凸面型，張口度三橫指，張口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無彈響無雜音；口內(nèi)檢查：11、21牙缺失，雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，雙側(cè)尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系（拍左側(cè)像時(shí)下頜有前伸），上頜牙弓卵圓形，下頜牙弓尖圓形，36、46牙面可見充填物。上前牙區(qū)間隙8 mm，下牙弓擁擠度5 mm，前牙覆2 mm，口腔衛(wèi)生良好（圖1）。

圖1 治療前面像及口內(nèi)像Fig 1 Extraoral and intraoral view before treatment

全景片及錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三維重建影像顯示：上前牙區(qū)缺牙處骨質(zhì)薄，牙槽骨呈凹陷狀，12、13、22、23牙牙冠近中傾斜，牙根周圍緊貼密質(zhì)骨，牙根根型明顯；35、45牙根尖近中側(cè)可見高密度影像；36牙根管治療完善（圖2、3）。側(cè)位片示骨性Ⅲ類，均角生長型（圖4、表1）。診斷：安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形，骨性Ⅲ類，均角生長型。

表1 術(shù)前術(shù)后頭影測量值Tab 1 The cephalometric measurements of pretreatment and posttreatment （°）

圖2 治療前全景片F(xiàn)ig 2 Pretreatment panoramic radiograph

圖3 治療前CBCT三維重建Fig 3 3D reconstruction image of CBCT before treatment

圖4 治療前側(cè)位片F(xiàn)ig 4 Pretreatment lateral cephalogram

治療目標(biāo)：關(guān)閉缺牙間隙，達(dá)到穩(wěn)定咬合關(guān)系，盡量改善側(cè)貌。

1.2 治療

方案一：拔牙矯治，術(shù)前拔除14、24、34、44牙，開拓上前牙修復(fù)間隙，矯治過程中結(jié)合GBR獲得足夠骨支持后內(nèi)收前牙，解除下頜擁擠，使雙側(cè)磨牙及尖牙達(dá)到安氏Ⅰ類關(guān)系，改善側(cè)貌，術(shù)后種植修復(fù)11、21牙。該方案的優(yōu)點(diǎn)是：可以達(dá)到上下頜牙列良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系；而缺點(diǎn)包括：需要拔除4顆正常牙，矯治全程上前牙區(qū)有缺隙，不利于美觀，后期種植修復(fù)價(jià)格昂貴等。

方案二：拔牙矯治，術(shù)前拔除34、44牙，矯治過程中結(jié)合GBR獲得足夠骨量后，近中移動鄰牙替代缺失牙，并預(yù)留鄰牙修復(fù)改形間隙，解除下頜擁擠，改善側(cè)貌。該方案的優(yōu)點(diǎn)是：只需拔除2顆正常牙，后期無需種植修復(fù)；但缺點(diǎn)是：上前牙仍需改形以達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及獲得正常的前牙覆覆蓋。

與患者溝通協(xié)商，綜合各種因素考慮，患者最終選擇了方案二。

治療過程：2014年9月初，裝新亞固定直絲弓矯治器，上下頜使用0.016英寸鎳鈦圓絲進(jìn)行排齊，隨后逐步更換至0.018英寸澳絲搖椅弓打開咬合，并為GBR手術(shù)后關(guān)閉間隙做準(zhǔn)備。矯治第8個(gè)月，于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科行上前牙區(qū)GBR手術(shù)，此時(shí)上下頜為0.018英寸澳絲，術(shù)區(qū)部分弓絲截?cái)啵▓D5）。

圖5 初期排齊階段Fig 5 Initial alignment stage

GBR過程：術(shù)前含漱0.2%氯己定1 min，0.5%碘伏棉球進(jìn)行消毒，上前牙區(qū)用2%含腎上腺素（1∶100 000）甲派卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，行角形切口，翻全厚瓣，將上中切牙位點(diǎn)唇側(cè)牙槽骨去皮質(zhì)骨化，植入2枚2 mm×10 mm鈦合金螺釘以支撐成骨空間，填充Bio-oss骨粉，覆蓋Bio-Gide膠原膜，行軟組織減張后嚴(yán)密縫合（圖6）。術(shù)后1周內(nèi)囑患者含漱氯己定，口服3 d抗炎藥，10 d后拆線，創(chuàng)面愈合良好，上頜重新安裝0.018英寸澳絲。

圖6 GBR手術(shù)過程Fig 6 GBR procedure

GBR術(shù)后1月：上頜在0.018英寸澳絲上使用彈性橡皮鏈?zhǔn)┮暂p力（約60 g）關(guān)閉缺牙間隙，2個(gè)月后使用0.017英寸×0.025英寸鎳鈦方絲進(jìn)行過渡，隨后在0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲上繼續(xù)關(guān)閉間隙，同時(shí)控制前牙轉(zhuǎn)矩及牙軸；下頜在此階段使用0.018英寸澳絲搖椅弓進(jìn)一步打開咬合，并滑動法關(guān)閉拔牙間隙。

矯治第14個(gè)月時(shí)，取出術(shù)區(qū)的微螺釘手術(shù)（圖7）。矯治第16個(gè)月，上頜更換為0.018英寸澳絲，下頜去除第二前磨牙托槽，繼續(xù)使用0.018英寸澳絲打開咬合（圖8）。矯治期間預(yù)留上前牙修復(fù)間隙，但患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)關(guān)閉間隙，最終于第24個(gè)月拆除矯治器，制作并佩戴壓膜保持器進(jìn)入保持階段。

圖7 微螺釘取出過程Fig 7 Microscrew removal process

圖8 剩余間隙關(guān)閉階段Fig 8 Remaining gap closure phase

治療結(jié)果：上前牙區(qū)缺牙間隙關(guān)閉，臉型改善，微笑弧稍差，患者對矯治結(jié)果滿意（圖9）。治療后全景片及CBCT三維重建影像顯示：上頜側(cè)切牙牙根位于骨松質(zhì)中，唇側(cè)可見厚度約2 mm的高密度影像（圖10～12）。

圖9 治療后面像及口內(nèi)像Fig 9 Extraoral and intraoral view after treatment

圖10 治療后全景片F(xiàn)ig 10 Posttreatment panoramic radiograph

療程共計(jì)24個(gè)月。

2 討論

長期缺牙會導(dǎo)致牙槽嵴不同程度的吸收、變窄變平，對正畸關(guān)閉缺牙間隙會有較大影響[1]，此時(shí)，正畸醫(yī)生應(yīng)考慮鄰牙形態(tài)及骨皮質(zhì)的血液供應(yīng)、生理反應(yīng)的特點(diǎn)施以輕力，使其適應(yīng)性改建，尤其是成人，治療時(shí)間相對較長，如若施力不當(dāng)，會導(dǎo)致牙槽骨進(jìn)一步吸收，發(fā)生骨開裂或骨開窗，最終導(dǎo)致牙齒無法合理移動[2-3]。本病例中，該患者選擇了正畸關(guān)閉缺牙間隙的治療方案，但是由于上頜中切牙長期喪失，牙槽嵴吸收，常規(guī)關(guān)閉間隙困難，正畸術(shù)中結(jié)合GBR輔助治療，降低了正畸移動牙齒的風(fēng)險(xiǎn)。

GBR作為骨增量的一種方式，通常與屏障膜、骨替代材料聯(lián)合應(yīng)用。由于骨組織生長相對緩慢，成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞會優(yōu)先占據(jù)骨缺損空間并形成軟組織，所以GBR的生物學(xué)機(jī)制就是利用屏障膜阻止這些優(yōu)勢生長的細(xì)胞長入，而允許來源于骨組織的細(xì)胞增殖并長入屏障膜下方的隔離空間內(nèi)，確保骨缺損區(qū)的成骨過程不受上皮組織的干擾[4-5]。GBR除了需要利用屏障膜形成成骨細(xì)胞生長的空間外，還需借助骨替代材料，如Bio-oss骨粉，以便成骨細(xì)胞爬行長入；此時(shí)骨或骨替代材料還將起到支撐屏障膜，支撐膜下成骨空間的作用[6]。該患者術(shù)后CBCT檢查顯示，術(shù)區(qū)唇側(cè)存在一個(gè)接近2 mm左右厚度的高密度團(tuán)塊，對于這部分組織，Araújo等[7]的動物實(shí)驗(yàn)研究檢查發(fā)現(xiàn)，GBR術(shù)區(qū)形成的組織主要由礦化骨23%±3%、結(jié)締組織57%±11%和殘留的生物材料20%±11%組成。Garaicoa等[8]的研究表明，在上頜前牙區(qū)通過GBR進(jìn)行水平骨增量時(shí)，成骨效果與唇側(cè)骨板的凹陷度呈正相關(guān)，距離牙槽嵴頂9 mm處凹陷較大的根尖區(qū)域，術(shù)后6個(gè)月可獲得（4.39±2.65）mm的骨寬度增加。該患者上頜缺牙區(qū)同樣存在較大的凹陷，術(shù)中利用2枚暫時(shí)性微螺釘獲得了穩(wěn)固的支撐，有效穩(wěn)定了骨替代材料，結(jié)合黏骨膜瓣減張縫合，減輕了軟組織對術(shù)區(qū)的壓迫，防止膜塌陷，有利于后期獲得盡可能多的成骨量。

正畸牙移動的生物學(xué)基礎(chǔ)是頜骨的可塑性、牙骨質(zhì)的抗壓性及牙周膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，矯治力作用于牙齒后，壓力側(cè)牙周膜受擠壓收縮從而產(chǎn)生較多破骨細(xì)胞，張力側(cè)牙周膜受牽拉產(chǎn)生更多成骨細(xì)胞，最終達(dá)到新的穩(wěn)定狀態(tài)[9]。關(guān)于正畸牙移動至GBR區(qū)是否會引起牙周膜變化，Araújo等[10]曾移動犬牙至GBR區(qū)，隨后在壓力側(cè)牙周膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)了Bio-oss顆粒，但其未與牙根直接接觸，而是與富含成纖維細(xì)胞膠原蛋白的組織或多核破骨細(xì)胞樣細(xì)胞接觸，且此時(shí)的牙周膜厚度與常規(guī)正畸牙相比，兩者無明顯差異。這說明，GBR術(shù)區(qū)形成的骨質(zhì)不會阻礙牙齒移動，矯治力作用于牙齒后，牙周膜最終可以達(dá)到新的穩(wěn)定狀態(tài)。

關(guān)于GBR術(shù)后正畸加載力的時(shí)間，目前研究[11]尚有爭議。Araújo等[10]曾將1顆牙齒移動到3個(gè)月前用Bio-oss進(jìn)行GBR的區(qū)域，發(fā)現(xiàn)張力區(qū)出現(xiàn)大量成骨，壓力區(qū)部分成骨，因此該學(xué)者認(rèn)為，在GBR術(shù)后3月內(nèi)進(jìn)行牙齒移動均有利于成骨，這與Liou等[12]的研究結(jié)果類似，即牙槽骨手術(shù)后3～4個(gè)月內(nèi)為正畸牙快速移動期，此階段內(nèi)移動牙齒有利于成骨。Attia等[13]研究則認(rèn)為，GBR術(shù)后即刻正畸加力，可最大程度增加骨量。本例患者在GBR術(shù)后第二個(gè)月開始正畸加力，但即刻加載力是否可以縮短矯治時(shí)間，形成更多的骨量，尚待進(jìn)一步研究。

有研究表明，Bio-oss的存在不會妨礙牙齒的移動，牙齒的移動也不會妨礙GBR術(shù)后成骨[14]，GBR與正畸聯(lián)合應(yīng)用不僅可以促進(jìn)骨再生[15-16]，還可以使牙周組織再生，為種植創(chuàng)造良好條件[17]。故本例患者GBR手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在正畸術(shù)中，結(jié)合術(shù)后CBCT可發(fā)現(xiàn)，GBR區(qū)高密度影在1年半的時(shí)間內(nèi)都穩(wěn)定在2 mm左右，未見明顯的吸收。筆者認(rèn)為，這是由于該患者GBR術(shù)區(qū)原牙槽嵴凹陷度較大，且正畸術(shù)中行GBR可以使正畸所造成的牙齒微量移動，激活牙槽骨的血運(yùn)改建，增加其成骨與破骨活性，恰好與GBR相輔相成。

圖11 治療后CBCT三維重建Fig 11 3D reconstruction image of CBCT after treatment

圖12 治療后側(cè)位片F(xiàn)ig 12 Posttreatment lateral cephalogram

圖13 治療前后頭影測量描記重疊圖Fig 13 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment

關(guān)于植骨效果的穩(wěn)定性，自體骨由于良好的骨誘導(dǎo)性、成骨特性和骨傳導(dǎo)特性，依然是牙槽嵴重建的金標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期植骨效果相對GBR穩(wěn)定[18]，但需開辟第二術(shù)區(qū)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，而GBR不需開辟第二術(shù)區(qū)，術(shù)后反應(yīng)相對較小，兩者各有優(yōu)勢與不足。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。