黃穎

有統(tǒng)計資料表明,近年來我國剖宮產(chǎn)率表現(xiàn)出逐年升高的趨勢。部分發(fā)達(dá)地區(qū)的剖宮產(chǎn)率＞60%,我國的剖宮產(chǎn)率已居于世界首位［1］。依據(jù)有關(guān)研究報道可知,在妊娠分娩中,瘢痕子宮的存在會對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重影響,包括易導(dǎo)致子宮破裂、胎盤前置、產(chǎn)后出血及多種并發(fā)癥［2］。再次剖宮產(chǎn)的實施可使部分母嬰并發(fā)癥發(fā)生率降低,如子宮破裂、新生兒缺血缺氧性腦病等,可使新生兒的死亡率得到一定程度降低,但其也會使產(chǎn)婦術(shù)后疼痛增加,延長住院時間,增加產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不利于醫(yī)療資源的分配,同時可能導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥,如產(chǎn)褥期感染、出血、臟器損傷、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等［3］。有資料報道稱,多次實施剖宮產(chǎn)手術(shù)會使胎盤異常發(fā)生率提高,同時也會由于手術(shù)大量出血而使子宮切除率提高［4］。而與再次剖宮產(chǎn)比較,陰道分娩具備更高的經(jīng)濟(jì)性,產(chǎn)后疼痛度輕,不容易出現(xiàn)產(chǎn)后感染,但其并非適用于全部產(chǎn)婦,因此做好剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)成功的影響因素分析尤為重要。本次研究回顧性分析112 例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料,總結(jié)相關(guān)的影響因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月～2020 年1 月本院收治的112 例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn)：不存在陰道分娩禁忌證；妊娠時間達(dá)到37 周；單胎妊娠產(chǎn)婦；僅有1 次剖宮產(chǎn)史,且為子宮下段橫切口；距上次剖宮產(chǎn)時間達(dá)到18 個月；未出現(xiàn)過子宮破裂；自愿接受陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的產(chǎn)婦；不同意接受陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦。

1.2 研究方法 全部產(chǎn)婦均接受陰道試產(chǎn),若產(chǎn)婦不具備引產(chǎn)指征,則等待自然臨產(chǎn),若產(chǎn)婦的宮頸Bishop評分＜6 分,則為其應(yīng)用水囊進(jìn)行引產(chǎn)。臨產(chǎn)后加強對陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的觀察工作,為其實施持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),并對靜脈通路予以開放,同時將剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作做好。

若產(chǎn)婦自身機體的子宮下半段壓痛較為強烈,或是出現(xiàn)壓痛敏感度升高,同時胎兒監(jiān)護(hù)顯示存在持續(xù)異常,試產(chǎn)4～6 h 后,產(chǎn)程無明顯進(jìn)展,宮縮強度過高同時持續(xù)時間＞2 min/次或在10 min 內(nèi)發(fā)生≥5 次的宮縮,或出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力,產(chǎn)程活躍期過長,或先露下降不暢,胎心率異常、胎兒窘迫、子宮疑似破裂或是家屬要求剖宮產(chǎn),則都需要立即為產(chǎn)婦實施中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率,并根據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)果分為試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組,比較兩組基本資料,包括產(chǎn)婦年齡、身高、孕前BMI、孕周、孕期增重、新生兒體質(zhì)量≥4000 g、入院時宮頸Bishop 評分等。同時開展Logistic 多因素分析,總結(jié)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)成功的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較 產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)后,成功90 例,失敗22 例,陰道試產(chǎn)成功率為80.36%。試產(chǎn)成功組自然臨產(chǎn)率、入院時子宮Bishop 評分高于試產(chǎn)失敗組,新生兒體質(zhì)量≥4000 g 占比低于試產(chǎn)失敗組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較［ ,n(%)］

表1 兩組產(chǎn)婦的基本資料比較［ ,n(%)］

注：與試產(chǎn)失敗組比較,aP＜0.05

2.2 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,自然臨產(chǎn)率、入院時子宮頸Bishop 評分以及新生兒體質(zhì)量≥4000 g 是剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)成功的影響因素(P＜0.05)。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于產(chǎn)科常用妊娠終止手術(shù)方式,其在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)十分成熟,具備極高的安全性,屬于危重型產(chǎn)婦首選的妊娠終止方式［5］。除此之外,大量的正常產(chǎn)婦由于對分娩疼痛較為擔(dān)憂,因此也自愿接受剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)是引發(fā)產(chǎn)婦瘢痕子宮出現(xiàn)的主要原因,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩風(fēng)險性較高,主要是由于隨著妊娠周期的增加,子宮體積明顯加大,由此導(dǎo)致子宮瘢痕處所承受的張力也逐漸增加,在分娩的過程中,受到宮縮、分娩疼痛等綜合因素的影響,會導(dǎo)致子宮瘢痕部位所受到的作用力明顯增加,因此很容易導(dǎo)致子宮破裂,危及產(chǎn)婦和胎兒的安全［6］。而瘢痕子宮再次妊娠后如果再次接受剖宮產(chǎn)分娩,則會使產(chǎn)婦機體子宮的表面損傷加重,甚至可能導(dǎo)致愈合不良以及住院時間延長等問題。有資料報道,雖然通過為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實施再次剖宮產(chǎn)所具備的安全性高于陰道分娩,但大量研究發(fā)現(xiàn),二次剖宮產(chǎn)的實施會明顯損傷產(chǎn)婦與胎兒的健康,術(shù)后產(chǎn)婦易發(fā)生感染、大出血、切口不愈合等情況,而胎兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征以及吸入性肺炎等并發(fā)癥［7,8］。有資料報道稱,子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后接受陰道試產(chǎn),產(chǎn)婦的子宮破裂率較低,僅為0.1%～1.2%,而再次接受剖宮產(chǎn)分娩的重要指征為子宮發(fā)生破裂,由此可知剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠后接受陰道試產(chǎn)具備可行性［9］。有學(xué)者通過研究報道稱,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn),并不會提高子宮破裂、胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生幾率,但需對陰道試產(chǎn)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握［10］。本組產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)成功90 例,失敗22 例,陰道試產(chǎn)成功率為80.36%,表明剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠并非再次剖宮產(chǎn)的絕對指針,陰道試產(chǎn)具備較高的成功率。因此對于具備陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦,需為其開展健康宣教與心理輔導(dǎo),使產(chǎn)婦掌握陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢以及再次接受剖宮產(chǎn)的不足,使產(chǎn)婦盡可能自愿接受陰道試產(chǎn)。

有學(xué)者通過研究報道,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠接受陰道試產(chǎn)時,多種因素均會對試產(chǎn)成功率產(chǎn)生影響,如年齡、瘢痕處子宮肌層厚度、距離上次剖宮產(chǎn)時間等［11］。本次研究結(jié)果中,試產(chǎn)成功組自然臨產(chǎn)率、入院時子宮Bishop 評分高于試產(chǎn)失敗組,新生兒體質(zhì)量≥4000 g 占比低于試產(chǎn)失敗組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時多因素Logistic 回歸分析顯示,自然臨產(chǎn)率、入院時子宮頸Bishop 評分以及新生兒體質(zhì)量≥4000 g 是影響剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)成功的影響因素(P＜0.05)。年齡并非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠接受陰道試產(chǎn)的影響因素,前人研究報道認(rèn)為,當(dāng)產(chǎn)婦年齡達(dá)到30 歲后,尤其是＞35 歲的產(chǎn)婦,由于其自身機體多系統(tǒng)功能逐漸減弱,骨盆可塑性降低,會使試產(chǎn)時間明顯延長,將先兆子宮破裂幾率提高,由此使陰道試產(chǎn)的成功率降低。但本次結(jié)果與其報道存在差異,可能是由于本次研究選取的樣本量較少有關(guān)［12］。宮頸條件與是否自然臨產(chǎn)是對陰道試產(chǎn)成功率產(chǎn)生影響的重要因素,宮頸成熟的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率更高,且自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦較人工引產(chǎn)產(chǎn)婦具備更高的陰道試產(chǎn)成功率［13］。隨著宮頸逐漸成熟,自然分娩難度降低,更有利于陰道試產(chǎn)成功,而自然臨產(chǎn)的出現(xiàn)表明宮頸已較為成熟,因此陰道試產(chǎn)難度較低［14］。根據(jù)大量臨床研究可知,產(chǎn)力、胎兒、產(chǎn)道與母體精神等是影響陰道分娩的主要因素,當(dāng)胎兒體質(zhì)量較大,則會導(dǎo)致產(chǎn)程時間延長,從而提高滯產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險,除此之外,產(chǎn)程過長會延長胎頭受到子宮下段壓迫的時間,由此使子宮下段瘢痕處破裂率提高,因此對于產(chǎn)程過長的產(chǎn)婦,需根據(jù)評估情況決定是否中轉(zhuǎn)開腹分娩,從而使陰道試產(chǎn)成功率降低［15］。

綜上所述,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)成功的影響因素包括自然臨產(chǎn)率、入院時子宮頸Bishop 評分以及胎兒體質(zhì)量,對于非自然臨產(chǎn)、子宮頸Bishop 評分低以及胎兒體質(zhì)量大的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦,需謹(jǐn)慎選擇陰道試產(chǎn)。