不同入路人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折合并阿爾茨海默病的療效對比

周恩瑜，鄔玉林，劉 亮

(四川大學(xué)華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院/四川省甘孜藏族自治州人民醫(yī)院骨科，四川 康定 626000)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)是老年期常見的慢性疾病之一，屬于多病因神經(jīng)變性類疾病，特征為認知功能障礙和行為損害，臨床表現(xiàn)為記憶障礙、學(xué)習(xí)記憶能力減退、判斷推理能力喪失、運動障礙、精神行為異常等[1]。與健康的老年人相比，AD患者由于其行為的不可控性，往往更容易跌倒，故骨折風險更高，其中以股骨頸骨折為代表的髖關(guān)節(jié)周圍骨折最為常見，且術(shù)后AD患者不能約束早期鍛煉的活動度，可能影響術(shù)后恢復(fù)。人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的常用手段，在恢復(fù)患者活動能力、改善生活質(zhì)量方面取得了較好的效果。人工股骨頭置換術(shù)通常采用后外側(cè)入路(posterolateral approach,PA)的方式，該方式操作方便，應(yīng)用廣泛，但需要切開外旋肌群，可能造成患者后方不穩(wěn)定。近年來有研究報道，采用微創(chuàng)直接前方入路(direct anterior approach,DAA)行人工股骨頭置換術(shù)，經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌的肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)，對外展肌群損傷小，術(shù)后下肢肌力恢復(fù)快，步態(tài)好，但有關(guān)該入路的臨床應(yīng)用經(jīng)驗并不豐富，因此其對于術(shù)者學(xué)習(xí)能力、技術(shù)水平要求較高[2-3]。故本研究通過對比DAA和PA人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折合并AD患者的臨床效果，以期為臨床選擇更佳的手術(shù)方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年5月至2020年12月我院收治的78例老年股骨頸骨折合并AD患者的臨床資料。納入標準：①符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(二)：阿爾茨海默病診治指南》的診斷標準[4]；②年齡60歲以上；③初次單側(cè)股骨頸骨折，并經(jīng)X射線檢查確診。排除標準：①有嚴重的心、肝、腎等器質(zhì)性疾病；②對外科手術(shù)不耐受；③臨床資料不全。所有患者均采用人工股骨頭置換術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)入路的不同分為DAA組和PA組。DAA組42例，包括男19例，女23例；年齡61～78歲，平均(69.47±5.94)歲；BMI為(24.01±1.70)kg/m2。PA組36例，包括男16例，女20例；年齡61～79歲，平均(70.06±4.63)歲；BMI為(23.86±1.55)kg/m2。2組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。術(shù)前30 min，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g以減少術(shù)中出血，所有患者均采用腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。

DAA組：患者取健側(cè)臥位，以髂前上棘以遠2 cm并向外2 cm處為起點，向腓骨小頭作延長線，于腓骨小頭近端作7～11 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露闊筋膜張肌及縫匠肌之間的間隙，沿此間隙進入，顯露并倒T型切除前方關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，于小粗隆上方1 cm處截骨，取出股骨頭及截除的股骨頸，暴露髖臼，清除髖臼窩內(nèi)軟組織，松解關(guān)節(jié)囊，將患側(cè)下肢外旋并內(nèi)收，至顯露股骨近端，擴髓后植入合適的股骨假體，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測試髖關(guān)節(jié)各方向活動均未見脫位，透視見假體位置良好，逐層縫合切口。

PA組：患者取健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子后緣為標志，沿臀大肌方向作1個長約10 cm的切口，切口的1/3在大轉(zhuǎn)子頂點遠側(cè)，2/3在近側(cè)。鈍性劈開闊筋膜張肌，向近端延伸至臀大肌，部分切開外旋肌，顯露后方關(guān)節(jié)囊并十字切開，顯露股骨頸及股骨頭。在小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處截斷股骨頸，安裝股骨柄，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查穩(wěn)定性，逐層縫合切口。

術(shù)后2組均常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，雙下肢穿醫(yī)用彈力襪，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素，出院后口服利伐沙班抗凝治療至術(shù)后5周；術(shù)后第1天開始適度功能鍛煉，在醫(yī)生指導(dǎo)下扶助行器下地行走，逐步過渡到徒手行走。

1.3 觀察指標

術(shù)后1個月、3個月進行門診或電話隨訪。比較2組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量和住院時間。比較2組患者的術(shù)后恢復(fù)指標，包括首次下地時間、首次直腿抬高時間和棄拐獨立行走時間。術(shù)后3個月通過骨盆X射線片，計算并比較2組髖關(guān)節(jié)脫位率和下肢長度差值。比較2組術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分、Charnley評分和視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分。Harris評分包括疼痛、功能、畸形和活動度4個維度，總分100分，分值越高，表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]；Charnley評分包括疼痛、運動和行走功能3個維度，總分100分，分值越高，表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[6]；VAS評分評估患者的疼痛程度，總分10分，分值越高，表示疼痛程度越強[7]。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2組患者的手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DAA組的切口長度短于PA組，術(shù)中出血量少于PA組，住院時間短于PA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標比較

DAA組的首次下地時間、首次直腿抬高時間和棄拐獨立行走時間均短于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標

2.3 2組患者影像學(xué)指標比較

DAA組未發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，PA組發(fā)生4例髖關(guān)節(jié)脫位，均于麻醉下行手法復(fù)位，2組的髖關(guān)節(jié)脫位率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PA組的下肢長度差值大于DAA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者影像學(xué)指標比較

2.4 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分及疼痛情況比較

2組患者術(shù)后1個月及3個月的Harris評分、Charnley評分均高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前和術(shù)后3個月的Harris評分、Charnley評分、VAS評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DAA組術(shù)后1個月的Harris評分和Charnley評分均高于PA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況比較分)

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

DAA組術(shù)后發(fā)生3例切口劇烈疼痛，2例術(shù)后早期單純切口滲液，2例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，2例術(shù)后譫妄，2例切口延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為26.19%(11/42)；PA組術(shù)后發(fā)生4例切口延遲愈合，3例股前痛，2例電解質(zhì)紊亂，2例后脫位，1例早期單純切口滲液，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(12/36)。2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.476，P=0.490)。

2.6 典型病例

患者，女，72歲，術(shù)前X射線提示右股骨頸骨折，折端部分嵌插，遠折端向上錯位約0.8 cm，鄰近軟組織腫脹，其余骨盆構(gòu)成各骨未見確切骨折影。采用經(jīng)DAA人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后X射線提示人工關(guān)節(jié)在位，右大腿軟組織內(nèi)散在積氣，見圖1。

患者，女，69歲，術(shù)前X射線提示右股骨頸骨折，股骨頸縮短，股骨干向外上錯位分離；右髖關(guān)節(jié)未見脫位；左髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常，關(guān)節(jié)間隙未見異常。采用經(jīng)PA人工股骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后X射線提示置換關(guān)節(jié)位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，未見明確松脫及折斷現(xiàn)象，未見明確骨質(zhì)疏松、破壞，周圍軟組織未見斑片或斑點狀密度增高鈣化影，左髖關(guān)節(jié)未見異常，見圖2。

a：術(shù)前X射線；b：切口入路設(shè)計；c：術(shù)中顯露闊筋膜張肌及縫匠肌之間的間隙；d：術(shù)后X射線

a：術(shù)前X射線；b：切口入路設(shè)計；c：術(shù)中操作；d：術(shù)后X射線

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型之一，AD患者在日常生活中更易發(fā)生跌倒，骨折的發(fā)生率比其他人群更高。由于股骨頸的血供特點，術(shù)后可能會出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，目前尚無公認的治療方式，但對于身體狀況較差的老年患者，排除手術(shù)禁忌證后，行人工股骨頭置換術(shù)是臨床上普遍采用的方法[8]。

PA是人工股骨頭置換術(shù)的常用入路，雖然操作方便，但需要切開外旋肌群，術(shù)中出血量較多，在患者術(shù)后恢復(fù)、關(guān)節(jié)脫位率方面有一定的不足。大多數(shù)人工髖關(guān)節(jié)脫位為后脫位，有觀點認為是經(jīng)PA損傷了后方肌肉、軟組織引起后方不穩(wěn)所致[9-10]。PA人工股骨頭置換術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)的活動度有限，而AD患者由于認知能力下降、行為不可控，術(shù)后不能約束髖關(guān)節(jié)的活動，易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位，影響了患者術(shù)后恢復(fù)，且增加了護理難度[11]。而DAA采用肌間隙入路，不會對髖關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)造成損傷，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，從這一角度來看，DAA更加適合股骨頸骨折合并AD患者[12-13]。

在本研究中，DAA組切口長度、術(shù)中出血量和住院時間均優(yōu)于PA組，提示DAA的操作簡單，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷更??；相比于PA組，DAA組患者首次下地時間、首次直腿抬高時間及棄拐獨立行走時間均更早，表明DAA的早期康復(fù)效果優(yōu)于PA。通過比較2組患者的Harris評分和Charnley評分發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1個月內(nèi)DAA組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，但術(shù)后3個月，兩種入路的相關(guān)評分則差異不大。而兩種入路在改善術(shù)后疼痛程度方面，效果接近。Kunkel等[14]的meta分析結(jié)果也顯示，DAA應(yīng)用于人工股骨頭置換術(shù)在患者早期功能表現(xiàn)上更有優(yōu)勢。張英劍等[15]發(fā)現(xiàn)DAA能夠改善股骨頭置換術(shù)后患肢早期功能，縮短棄拐獨立行走的時間，有效降低術(shù)后長期臥床的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果與之基本相符。李剛等[16]認為，DAA雖然對患者肌肉破壞較小，但手術(shù)時間較長。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與醫(yī)師手術(shù)水平、樣本量較小等因素有關(guān)。

在本研究中，PA組術(shù)后發(fā)生4例髖關(guān)節(jié)脫位，DAA組無患者發(fā)生脫位，證實DAA人工股骨頭置換術(shù)在降低髖關(guān)節(jié)脫位率方面表現(xiàn)更佳，尤其是合并AD患者對易脫位體位認知不足，發(fā)生脫位風險較高，DAA的應(yīng)用對此類患者有明顯優(yōu)勢。此外，2組患者的術(shù)后下肢長度差值均屬可接受范圍，且DAA組表現(xiàn)更優(yōu)，可能原因在于DAA術(shù)中安放假體時視野良好，且之后可清晰比對雙下肢長度，方便進行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度測試，可較好地避免下肢長度差較大[17-18]。本研究2組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，提示DAA和PA均具有較高的安全性。

綜上所述，對于老年股骨頸骨折合并AD患者，采用DAA和PA人工股骨頭置換術(shù)均能夠獲得較好的治療效果，安全性均較高，但DAA可減少術(shù)中損傷，術(shù)后早期恢復(fù)快，并且術(shù)后活動限制少，髖關(guān)節(jié)脫位率低，臨床可根據(jù)實際情況選擇合適的術(shù)式。