羅隨平

(天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 300300)

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血約占所有自發(fā)性腦內(nèi)血腫的51.00%～73.3%，臨床針對(duì)出血量<30 ml患者，一般以保守治療為主，若出血量較大，患者出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高癥狀以及神經(jīng)功能缺失癥狀，則需立即采取手術(shù)治療，搶救患者生命安全[1-2]。臨床針對(duì)出血量較大的自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的外科治療方式較多，主要有立體定向鉆孔抽吸置管引流+纖溶療法、鉆孔抽吸術(shù)等，但以上手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，腦損傷程度較嚴(yán)重，不利于患者預(yù)后[3]。隨著精準(zhǔn)神經(jīng)外科理念不斷深入和顯微解剖學(xué)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)因其病灶定位精準(zhǔn)，能夠減少對(duì)正常腦組織的損傷，而被廣泛應(yīng)用于臨床治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血。鑒于此，本研究探討自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用經(jīng)腦溝間皮層入路顯微手術(shù)對(duì)Rankin評(píng)級(jí)及預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年8月～2020年1月于我院就診的62例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)顱腦CT確診；資料完整；患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；存在嚴(yán)重心、肝腎功能不全者；蛛網(wǎng)膜下腔、腦葉出血等其他部位自發(fā)性出血。對(duì)照組男17例，女14例；年齡34～65歲，平均(45.98±4.17)歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病8例，高血壓23例；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均(24.12±1.20)kg/m2。觀察組男18例，女13例；年齡35～64歲，平均(45.87±4.10)歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓22例；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均(24.23±1.18)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：患者入院后進(jìn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，給予控制血壓、脫水降顱壓、完善腦血管CT血管造影檢查。氣管插管全身麻醉，于頭皮上標(biāo)示中央溝、血腫位置及外側(cè)裂。做直切口于耳郭上方至頂結(jié)節(jié)附近。將軟組織用乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)，顯露顱骨，顳側(cè)鉆孔。銑出2.5 cm×3.0 cm大小骨瓣。靜脈滴注125 ml的20%甘露醇，以額顳側(cè)為基底“C”形將硬腦膜剪開(kāi)。對(duì)照組實(shí)施皮層造瘺顯微手術(shù)，利用CT定位于血腫最近皮層造瘺，進(jìn)入血腫腔對(duì)血腫進(jìn)行清除。觀察組實(shí)施腦溝間皮層入路顯微手術(shù)，自外側(cè)裂遠(yuǎn)端上支緣上回與顳橫回之間腦溝銳性分離蛛網(wǎng)膜約2.0 cm，在分離過(guò)程中，若腦壓較高，則先行部分解剖后從腦溝側(cè)緣上回皮層穿刺血腫腔，抽出部分血腫，再對(duì)腦溝蛛網(wǎng)膜進(jìn)行銳性分離。切開(kāi)無(wú)血管區(qū)皮層長(zhǎng)1.0～1.5 cm于腦溝底部皮層近血腫腔附近，進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下盡可能徹底清除血腫，使用低功率雙極電凝止血，無(wú)活動(dòng)性出血后嚴(yán)密縫合硬膜。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組手術(shù)情況，包含術(shù)后血腫殘留率和二次手術(shù)情況；②比較兩組神經(jīng)功能，于術(shù)前、術(shù)后1周采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)估，包含語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)部分，分值3～15分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能越好；③術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組術(shù)后6個(gè)月Rankin評(píng)級(jí)，完全無(wú)癥狀為0級(jí)；有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，不影響日常活動(dòng)為1級(jí)；輕度殘疾，但不需要幫助，能照顧自己為2級(jí)；中度殘疾，需要幫助，但行走不需要幫助為3級(jí)；重度殘疾，行走、日常生活均需要他人幫助為4級(jí)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較：兩組術(shù)后血腫殘留率、二次手術(shù)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組神經(jīng)功能比較：兩組術(shù)后1周GCS評(píng)分較治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月Rankin評(píng)級(jí)比較：觀察組術(shù)后6個(gè)月Rankin評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較[例(%)]

表2 兩組GCS評(píng)分比較分)

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月Rankin評(píng)級(jí)比較[例(%)]

3 討論

自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血一般在出血30 min后形成血腫，1 h后損傷主要機(jī)械性破壞膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，6～7 h后由于血清蛋白、凝血酶等作用，會(huì)導(dǎo)致血腫周?chē)X組織出現(xiàn)水腫[4-5]。腦組織激發(fā)損傷啟動(dòng)后，細(xì)胞壞死、水腫、凋亡及炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)，周?chē)X組織受壓缺血、移位，進(jìn)一步引起腦疝、腦腫脹、腦干衰竭，危及患者生命安全。因此，應(yīng)盡早給予自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)治療，最大限度清除血腫，減少血腫成分和降解物，進(jìn)而減輕對(duì)周?chē)X組織的毒副作用，使受損神經(jīng)元功能得以恢復(fù)，減輕腦組織繼發(fā)性病理變化。

經(jīng)腦溝間皮層入路顯微手術(shù)能夠精準(zhǔn)定位病灶，利用溝、腦裂、池等結(jié)構(gòu)暴露深部病灶，充分釋放腦脊液，減少正常腦組織牽拉，可最大限度減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血腫殘留率、二次手術(shù)率低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1周GCS評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月Rankin評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，表明自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者應(yīng)用腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療效果顯著，能改善患者神經(jīng)功能，利于患者預(yù)后。本研究采用經(jīng)腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，經(jīng)腦溝間皮層入路進(jìn)入基底節(jié)區(qū)血腫腔，可減少切開(kāi)正常腦組織和皮質(zhì)，最大程度地保護(hù)重要血管和功能區(qū)域，并能夠較好地控制責(zé)任血管，有助于術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[7-8]。患者入院后需先行降顱壓、止血、穩(wěn)定血壓等保守治療至發(fā)病24 h，再行腦溝間皮層入路顯微手術(shù)，此時(shí)能夠維持血壓平穩(wěn)，防止再出血，提高手術(shù)效果。在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)立即復(fù)查CT，血腫破入腦室系統(tǒng)者，應(yīng)可能吸除腦室內(nèi)血腫，留置腦室引流管；血腫進(jìn)展迅速者應(yīng)積極行大骨瓣開(kāi)顱顯微手術(shù)治療。

綜上所述，自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者應(yīng)用腦溝間皮層入路顯微手術(shù)治療效果顯著，能改善患者神經(jīng)功能，利于患者預(yù)后。