早期預(yù)警分級聯(lián)合預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)對急性缺血性腦卒中患者的效果

劉金金 彭德清 李文秀 鳳美蓉 史萍萍 李晶

急性腦卒中是一種臨床常見疾病，是腦血管堵塞或破裂而發(fā)生的腦血管事件，具發(fā)病率、致死性和致殘性相對較高，其中缺血性腦卒中比例占全部腦卒中的比例達(dá)69.6%～70.8%,為急診科常見病種之一[1]。目前臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員對急性腦卒中患者多以自身臨床經(jīng)驗和患者生命體征相結(jié)合的方法來主觀判斷患者的病情，從而欠缺科學(xué)性的預(yù)警。而改良早期預(yù)警評分(MEWS)是一種客觀、簡單的評估方法，其評分條目清楚、便于實行，對患者病情可以實施危險分層的預(yù)測及評估[2]。本研究針對急性缺血性腦卒中患者使用改良MEWS評分對患者的病情進(jìn)行預(yù)警評估分級，同時結(jié)合相關(guān)診治指南與規(guī)范[3]，融入預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)措施，探討其急救護(hù)理效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月在我院急診科救治的急性缺血性腦卒中患者90例，按隨機數(shù)字表隨機分為2組。對照組45例，男25例，女20例；年齡52～94歲，平均年齡(73.58±9.67)歲；患者意識：清醒24例，嗜睡3例，模糊11例，昏睡1例，淺昏迷6例；觀察組45例，男26例，女19例；年齡45～95歲，平均年齡(72.98±10.12)歲；患者意識：清醒25例，嗜睡1例，模糊10例，昏睡3例，淺昏迷6例；2組患者基本資料具有可比性(P>0.05)。且獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 2 組患者基本資料比較 n=45

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合進(jìn)行缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①急性起??；②語言障礙、一側(cè)肢體或面部麻木或無力等局灶神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)檢查有責(zé)任病灶；④排除非血管性病因；⑤經(jīng)腦MRI或CT排除顱內(nèi)出血因素；⑥年齡45～95歲，急診救治后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療者；⑦急診治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科或監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：急診救治后放棄治療或轉(zhuǎn)院治療者；合并肝、腎、心功能不全者；患有精神類疾病者或服用抗精神藥物者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用常規(guī)病情評估聯(lián)合常規(guī)急救護(hù)理。本組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的急救護(hù)理方案，急診科護(hù)士根據(jù)患者病情監(jiān)測患者的各項生命體征指標(biāo)，將收集到的各項指標(biāo)上報給急診科醫(yī)師并請?？漆t(yī)師會診，急診醫(yī)師將患者各項指標(biāo)數(shù)據(jù)與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，結(jié)合?？茣\意見對患者的病情進(jìn)行診斷并實施后續(xù)治療[4]。同時護(hù)士按照醫(yī)囑做好相關(guān)急救處理及完成用藥，并做好記錄。

1.3.2 觀察組患者應(yīng)用早期預(yù)警分級聯(lián)合預(yù)見性動態(tài)急救護(hù)理干預(yù)措施。入院采用預(yù)警分級管理，即使用改良MEWS評分表根據(jù)患者意識、體溫、心率、呼吸、收縮壓并結(jié)合患者的卒中危險因素計算得分，得分越高，預(yù)后越差[5]。將得分完成預(yù)警分級，0～4分為藍(lán)色預(yù)警，為低危預(yù)警，合理安排就診，可先急診治療或急診留觀； 5～7分為黃色預(yù)警，為中危預(yù)警，患者需及時安排檢查與治療處理后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療或是轉(zhuǎn)入HDU、ICU；≥8分為紅色預(yù)警，為高危預(yù)警，患者死亡風(fēng)險較高，病情極易發(fā)生改變，需緊急完成相關(guān)檢查及治療后，轉(zhuǎn)入HDU、ICU等監(jiān)護(hù)病房。通過預(yù)警分級管理，及時發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險因素，更高效的安排患者救治。同時將預(yù)警分級結(jié)合動態(tài)急救干預(yù)措施，提高急救護(hù)理效果。具體措施如下：①快速鑒別：如言語不清、頭痛嘔吐、口角歪斜、偏癱、感覺障礙等腦卒中癥狀，尤其注意的是缺血性腦卒中多伴有靜息發(fā)病。②快速評估：制定快速評估單，包含缺血性腦卒中主要高危因素，護(hù)士能夠?qū)δX卒中危險因素進(jìn)行快速評估，包含患者性別、年齡、發(fā)病時間與誘發(fā)因素、神志瞳孔、生命體征、MEWS評分、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分，有無既往史、家族史、煙酒嗜好、糖尿病、高血脂及高血壓病史等高危因素[6]。③盡快監(jiān)測血糖：患者入搶救室常規(guī)盡快完成血糖監(jiān)測，若血糖值>10 mmol/L，提醒醫(yī)生為患者及時進(jìn)行血糖調(diào)控，并嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖并控制變化[7]。④全程監(jiān)測血壓：患者救治過程中全程監(jiān)控患者血壓，若血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg，則遵醫(yī)囑為患者實施降壓治療，并做好嚴(yán)密觀察[8]。⑤動態(tài)肢體與皮膚保護(hù)：肢體偏癱患者需保持在功能位，并避免患者在搬運時帶來的醫(yī)源性損傷，同時對于意識不清及肢體障礙嚴(yán)重患者，及時給予保留導(dǎo)尿，防止尿液浸漬引起皮膚損傷，從而為后期的護(hù)理奠定良好基礎(chǔ)。⑥快捷急救與動態(tài)評估：采取急診快捷流程，接診前需將搶救準(zhǔn)備工作做好，患者接診后，為患者開啟綠色通道，對患者的診斷、搶救、評估實施院前院內(nèi)一體化無縫隙管理，并依據(jù)患者的病情實施相應(yīng)的急救措施，縮短就診時間，快速完成評估。患者的生命體征監(jiān)測、靜脈通道建立及必要的開放氣道與供氧需在患者入院15 min內(nèi)進(jìn)行；患者的血液采集與送檢需同時進(jìn)行，同時心電圖及CT檢查需在20 min內(nèi)進(jìn)行并請?？漆t(yī)生會診，根據(jù)患者的血糖、血壓及改良MEWS評分等風(fēng)險因素為患者制定最佳治療方案[9]。做好轉(zhuǎn)運前安全評估及動態(tài)評估，患者診斷符合手術(shù)指征時，術(shù)前準(zhǔn)備工作需在30 min內(nèi)做好，確保患者及時進(jìn)行?？浦委?，且保證患者的轉(zhuǎn)運安全。見表2。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患者急診分診時間、急診救治時間、最大尿流量、轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率及住院時間比較。轉(zhuǎn)運意外事件指急診搶救室開始到完成住院這段過程中，發(fā)生各種管路滑脫、心跳呼吸驟停、腦疝形成、窒息、休克或嚴(yán)重心律失常、墜床等[10]。

1.4.2 2組患者生活質(zhì)量評分情況比較：生活質(zhì)量評分采用WHOQOL-BREF量表，內(nèi)容包括心理以及生理、社會功能、環(huán)境支持等方面，每條滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

表2 改良MEWS 評分表

1.4.3 2組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況、出院NIHSS評分情況比較：住院期間并發(fā)癥包括患者發(fā)生神經(jīng)功能后遺癥及肺部感染、泌尿系感染情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者急診分診時間、急診救治時間、住院時間及轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率比較 觀察組急診分診時間、急診救治時間、住院時間及轉(zhuǎn)送意外發(fā)生率均低于對照組，而最大尿流量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2 組患者急診分診時間、急診救治時間、最大尿流量、轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率、住院時間比較 n=45

2.2 2組患者生活質(zhì)量評分情況比較 觀察組患者干預(yù)后心理、生理、社會功能、環(huán)境支持等生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2 組患者生活質(zhì)量評分比較 n=45,分,

2.3 2組患者常見并發(fā)癥發(fā)生情況及出院NIHSS評分情況 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，同時觀察組出院NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2 組患者常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=45

3 討論

3.1 早期預(yù)警分級聯(lián)合預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)護(hù)理可明顯縮短急診分診及患者救治時間 急性缺血性腦卒中屬于第2大致死疾病，僅次于缺血性心臟病。19世紀(jì)90年代，早期預(yù)警評分誕生，20世紀(jì)初又對早期預(yù)警評分進(jìn)行了改良，患者病情可以通過血壓、意識狀態(tài)、體溫、呼吸、脈搏等各項指標(biāo)情況進(jìn)行評估[11]。急性缺血性腦卒中有極大的危險性，且發(fā)病迅速，致殘率也極高，患者一旦發(fā)生腦卒中早期急救護(hù)理顯得尤為重要[12]。對患者的危險等級給予分級管理，從預(yù)檢分診開始，采用快速評估有利于護(hù)士盡快完成評估分診，并采用改良預(yù)警評分并突出卒中高危因素，根據(jù)預(yù)警分級危險等級進(jìn)行分級管理。改良早期預(yù)警評分(MEWS)由急診護(hù)理人員完成評分，包括入院時及轉(zhuǎn)運前，對患者病情實施綜合評估并進(jìn)行藍(lán)色、黃色、紅色預(yù)警分級，為患者建立相應(yīng)的救治方案，或立即搶救，或轉(zhuǎn)入ICU等監(jiān)護(hù)病房或轉(zhuǎn)入?？撇》恐委煟瑥亩s短救治時間，將潛在的發(fā)病風(fēng)險縮小到最低，令救治成功率可以得到提升。通過2組數(shù)據(jù)顯示，觀察組急診分診時間、急診救治時間均明顯低于對照組(P<0.05)。

3.2 早期預(yù)警分級聯(lián)合預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)護(hù)理能降低患者轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生 為急性缺血性腦卒中患者實施改良MEWS評分，制定不同級別的預(yù)警管理，0～4分為藍(lán)色預(yù)警， 5～7分為黃色預(yù)警，≥8分為紅色預(yù)警。當(dāng)患者的改良MEWS評分≥5分時，即會納入中高危預(yù)警管理，應(yīng)優(yōu)先救治此類患者，能極大的提高患者的救治成功幾率并有利于后期?？萍翱祻?fù)治療。同時，對于意識清醒的腦卒中患者，改良MEWS評分中通過卒中危險因素評分，也有預(yù)警作用?；颊唠m然意識尚清晰，但因急性腦卒中有極強的病情變化，患者或許已存在一些腦內(nèi)病理變化，因此，對觸碰到改良MEWS評分危險點的患者同樣需要實施重點關(guān)注。轉(zhuǎn)運前需再次評估，根據(jù)預(yù)警分級評分決定采用合理的轉(zhuǎn)運方式與轉(zhuǎn)運人員，轉(zhuǎn)運一旦對患者的評分有所提高，則需強化對患者的觀察，從而保證患者轉(zhuǎn)運安全[13]。此次研究數(shù)據(jù)顯示，改良MEWS評分在患者的轉(zhuǎn)運中應(yīng)用具有顯著效果，觀察組轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3.3 早期預(yù)警分級聯(lián)合預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)護(hù)理可降低患者出院NIHSS評分及并發(fā)癥發(fā)生率 急性缺血性腦卒中病情發(fā)展迅猛，患者進(jìn)入急診科時，對疾病的治療和護(hù)理成為首要的重點，醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先挽救患者生命，因為對患者的搶救工作緊急，第一時間的治療往往極易會忽視對常見并發(fā)癥的防治?；颊呷朐汉?，應(yīng)立即完善生命體征監(jiān)測及結(jié)合高危因素完成預(yù)警評估分級，并采取預(yù)見性動態(tài)干預(yù)措施，如盡快監(jiān)測血糖，因急性缺血性腦卒中發(fā)病因素中，高血糖乃為獨立因素，腦卒中患者約有40%以上伴有高血糖狀態(tài)，不利于患者的預(yù)后。同時患者急性期為確保腦部灌注，血壓需維持較高水平，從而避免加大患者腦梗死面積。因此將患者的血糖、血壓控制在穩(wěn)定狀態(tài)，遵醫(yī)囑為患者盡快實施CT、MRI等影像學(xué)檢查，完成動態(tài)評估及快捷護(hù)理流程，同時做好肢體皮膚護(hù)理保護(hù)，系統(tǒng)的完成患者急救護(hù)理，為患者早期有效救治提供保證[14]。本次研究中，采取預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)，在搶救室完成提前干預(yù)，從而提高患者的救治效率，為患者爭取救治時間，從而有利患者的預(yù)后效果及生活質(zhì)量，患者出院時NIHSS評分明顯降低[15]。本研究顯示，觀察組出院NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。本次研究結(jié)果顯示，采用預(yù)見性急救護(hù)理的觀察組，患者的神經(jīng)功能后遺癥、肺部感染及泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，證明預(yù)見性急救護(hù)理對急性缺血性腦卒中患者的護(hù)理效果較好，分析原因，可能是在實施預(yù)見性急救護(hù)理的過程中，護(hù)理人員更多的將腦卒中的發(fā)展特征與患者的具體病情相結(jié)合，對可能會發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)估，然后制定具有針對性的護(hù)理方法，從而有效提升患者的預(yù)后效果，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用改良MEWS評分進(jìn)行預(yù)警風(fēng)險評估，并聯(lián)合預(yù)見性動態(tài)急救干預(yù)，可以明顯縮短患者的急診時間與分診時間，讓護(hù)士的急救工作由被動變成主動，通過主動對患者疾病的評估分析、判斷，并采用預(yù)警分級管理及預(yù)見性動態(tài)干預(yù)，通過預(yù)警分級優(yōu)先救治改良MEWS評分較高的患者及采取積極有效的急救護(hù)理措施，可以提高腦卒中患者的救治效率，為患者積極救治而爭取時間，同時降低患者轉(zhuǎn)運意外的發(fā)生率，保障患者安全，提高患者生存質(zhì)量，因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用具有積極的臨床意義。