曾可培，羅志勇，丁培根，高 峰，曾清明

1.武警四川總隊(duì)醫(yī)院外三科,四川 樂山 614000;2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院駐成都辦事處醫(yī)院骨科，成都 610041；3.重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402660

脛骨平臺(tái)骨折是由高能量或低能量創(chuàng)傷引起的復(fù)雜損傷，脛骨平臺(tái)后外側(cè)受到股骨髁軸向暴力累及后外側(cè)平臺(tái)骨折在臨床中十分常見[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨平臺(tái)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，解剖性關(guān)節(jié)復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定是影響其遠(yuǎn)期療效的重要因素。但由于脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，平臺(tái)后方被脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、血管分支覆蓋，顯露骨折碎片較為困難，操作難度大，常存在復(fù)位不足的情況，臨床往往需要進(jìn)行截骨術(shù)(如腓骨頭截骨術(shù))以獲得良好的手術(shù)視野，增加手術(shù)創(chuàng)傷[2]。良好的手術(shù)入路應(yīng)能夠提供充足的手術(shù)視野，降低鋼板固定難度，保護(hù)軟組織，減少和避免并發(fā)癥，因此選擇合理的手術(shù)入路十分關(guān)鍵[3]。鑒于此，本研究前瞻性分析2017年3月—2019年1月武警四川總隊(duì)醫(yī)院外三科收治的92例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者，比較經(jīng)Carlson后外側(cè)、后正中兩種入路方式內(nèi)固定方法在脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)脛骨平臺(tái)正側(cè)位X線片及CT三維重建圖像證實(shí)為脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；(3)后外側(cè)脛骨平臺(tái)凹陷>2mm和(或)增寬>5mm；(4)均行切開內(nèi)固定治療，具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨筋膜室綜合征、開放性骨折、多發(fā)傷、病理骨折、合并顱腦損傷或內(nèi)臟損傷；(2)合并骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、骨代謝性紊亂；(3)受傷前無患肢功能障礙或殘疾；(4)合并血管或神經(jīng)損傷；(5)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為后外側(cè)入路組、后正中入路組，每組各46例。兩組患者性別、年齡、Schatzker分型、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WJ20161229378)，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)跟骨或皮膚牽引，藥物抗凝消腫治療，腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療，由同一團(tuán)隊(duì)主任醫(yī)師操作，采用靜吸復(fù)合全身麻醉。Carlson后外側(cè)入路：患者取俯臥位，于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)自腓骨頭平面上方3cm沿腓骨頭內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端垂直延伸，作一長(zhǎng)約10cm縱形切口，游離保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)，外側(cè)牽引腓總神經(jīng)，于腓腸肌外側(cè)與比目魚肌間隙進(jìn)入，分離比目魚肌部分腓骨起點(diǎn)，將比目魚肌與腓腸肌外側(cè)牽向內(nèi)側(cè)，縱形分離劈開腘肌，顯露膝關(guān)節(jié)囊及平臺(tái)后外側(cè)骨折端，打開關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位骨折塊克氏針固定，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折塊恢復(fù)或接近正常位置。將“T”型鎖定鋼板緊貼于脛骨平臺(tái)后外側(cè)，采用加壓螺釘固定。對(duì)于出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，無移位變寬患者，采用頂棒自脛骨平臺(tái)下方骨窗撬拔復(fù)位，取自體髂骨填充。后正中入路：患者取俯臥位，自股二頭肌內(nèi)側(cè)→腘窩下至腓腸肌→腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭間隙作一長(zhǎng)約15cm縱形切口，游離腓總神經(jīng)，將股二頭肌外側(cè)頭連同腓總神經(jīng)牽向外側(cè)，股內(nèi)側(cè)肌群牽向內(nèi)側(cè)，劈開比目魚肌腱弓，外側(cè)牽開腘、脛動(dòng)靜脈，顯露膝關(guān)節(jié)囊后打開，直視下復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊?？耸厢樄潭?，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折塊恢復(fù)達(dá)或接近正常位置。將“T”型鎖定鋼板緊貼于脛骨平臺(tái)后外側(cè)，采用加壓螺釘固定。其他處理同上。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢，抬高患肢，手術(shù)3d后進(jìn)行被動(dòng)患肢鍛煉，術(shù)后4～6周部分負(fù)重，復(fù)查骨折愈合后可完全負(fù)重。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組手術(shù)和術(shù)后骨折恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。(2)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力等評(píng)估，膝關(guān)節(jié)功能越好得分越高[4]。Rasmussen評(píng)分從疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性等進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。(3)影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)后12個(gè)月拍攝正側(cè)位X線片，測(cè)量膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角。沿平臺(tái)面內(nèi)側(cè)緣作機(jī)械軸垂線，沿脛骨平臺(tái)面作機(jī)械軸切線，兩者相交的夾角作為內(nèi)翻角。后傾角以脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線為參照線，脛骨平臺(tái)與其夾角即為后傾角。(4)疼痛程度和生活質(zhì)量：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月評(píng)估疼痛程度和患者生活質(zhì)量。視覺模擬評(píng)分(VAS)采用一個(gè)標(biāo)有0～10刻度的長(zhǎng)10cm的尺子讓患者根據(jù)自我痛感進(jìn)行打分，0代表無痛，10代表劇痛，分值越高疼痛越明顯[6]。歐洲五維健康量表(EQ-5D)一部分從活動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛、心理評(píng)價(jià)患者客觀生活質(zhì)量，另一個(gè)部分為患者根據(jù)主觀感受進(jìn)行直觀式模擬評(píng)分，用一長(zhǎng)20cm標(biāo)有20個(gè)刻度的尺子(1個(gè)刻度5分，分值0～100分)[7]。EQ-5D最終得分采用日本時(shí)間權(quán)衡法(time trade-off，TTO)效用值換算表計(jì)算，分值越高，健康狀態(tài)越好[8]。(5)并發(fā)癥：包括復(fù)位不良、患肢疼痛、骨折延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、膝關(guān)節(jié)翻畸形、骨折再移位、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)和術(shù)后骨折恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

后外側(cè)入路組切口長(zhǎng)度、骨折顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于后正中入路組(P<0.05)，但骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間與后正中入路組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)后HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分均逐漸前增高(P<0.05)，后外側(cè)入路組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分高于后正中入路組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

4 兩組VAS、EQ-5D指數(shù)比較

兩組VAS、EQ-5D指數(shù)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VAS逐漸降低、EQ-5D指數(shù)逐漸增高(P<0.05)，后外側(cè)入路組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS低于后正中入路組(P<0.05)、EQ-5D指數(shù)高于后正中入路組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組VAS、EQ-5D指數(shù)比較

5 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)位不良、骨折延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、膝關(guān)節(jié)畸形和骨折再移位等并發(fā)癥。后外側(cè)入路組出現(xiàn)1例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，發(fā)生率為2.17%(1/46)；后正中入路組出現(xiàn)2例膝關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)障礙，1例患肢疼痛，發(fā)生率為6.52%(3/46)，出現(xiàn)并發(fā)癥患者均對(duì)癥處理。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.046，P=0.307)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，45歲，道路交通傷致左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，Schatzker分型為Ⅱ型；入院后行Carlson后外側(cè)入路左脛骨平臺(tái)切開復(fù)位，“T”型鎖定鋼板內(nèi)固定。a.術(shù)前CT三維重建顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；b.術(shù)后3d側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好；c.術(shù)后12個(gè)月X線片示內(nèi)固定完好，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位

圖2 患者男性，47歲，高處墜落傷致左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，Schatzker分型為V型；入院后行Carlson后正中入路左脛骨平臺(tái)切開復(fù)位，“T”型鎖定鋼板內(nèi)固定。a.術(shù)前X線片顯示左側(cè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；b.術(shù)后3d正位X線片示關(guān)節(jié)面高度、骨折塊復(fù)位滿意；c.術(shù)后12個(gè)月側(cè)位X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線

討 論

屈膝外翻暴力可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)外側(cè)塌陷、骨折塊劈裂和后外側(cè)骨折。“T”型解剖鎖定鋼板與脛骨平臺(tái)后外側(cè)結(jié)構(gòu)吻合良好，鋼板的傾斜邊緣和低輪廓降低鋼板突出的風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)肌肉損傷，具有較好的固定效果和生物相容性，是治療脛骨平臺(tái)骨折的可靠方法[2]。目前后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路方法眾多,包括改良前外側(cè)入路[9]、腓骨頭上入路[10]、經(jīng)腓骨截骨入路[11]、后側(cè)正中入路[12]、Frosch入路[13]等，前外側(cè)手術(shù)入路由于腓骨頭阻擋，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)碎片進(jìn)行復(fù)位和固定，合并冠狀面骨折時(shí)內(nèi)側(cè)鋼板不能提供足夠的穩(wěn)定性[9]。腓骨頭上入路需行外側(cè)脛骨平臺(tái)截骨[10]，經(jīng)腓骨截骨入路雖可充分暴露骨折碎片，但過程繁瑣，增加手術(shù)創(chuàng)傷。按照切開復(fù)位內(nèi)固定原則，選擇后方入路可達(dá)到最佳復(fù)位和鋼板/螺釘放置效果，但腘窩解剖結(jié)構(gòu)特殊，分布重要血管和神經(jīng)，因此后方入路的選擇十分關(guān)鍵。后正中入路、Carlson后外側(cè)入路、Frosch入路均為后方入路，F(xiàn)rosch入路雖可從后側(cè)直視下顯露腓總神經(jīng)和腘動(dòng)脈，復(fù)位骨折端，但由于脛骨平臺(tái)下方存在脛前動(dòng)脈分支，不易顯露遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈，且放置鋼板困難。為此本研究選擇正中入路、Carlson后外側(cè)入路，并比較其在脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折治療中的應(yīng)用效果。

后正中入路可在一個(gè)切口下顯露脛骨平臺(tái)后柱，直視下復(fù)位骨折端，固定外側(cè)平臺(tái)，無需腓骨截骨[12]，但后正中入路切口相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)組織創(chuàng)傷大。另外該入路需要劈開比目魚肌并向外剝離，并結(jié)扎腘血管分支，可導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)后方粘連。后正中入路需要醫(yī)師熟練掌握腘窩解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中需仔細(xì)辨別分離脛前動(dòng)靜脈、腓總神經(jīng)，對(duì)醫(yī)師操作水平要求較高。Carlson后外側(cè)入路自腓腸肌外側(cè)與比目魚肌間隙進(jìn)入，避開重要血管和神經(jīng)，解剖相對(duì)容易，術(shù)中無需過分牽拉周圍神經(jīng)血管，可全面顯露膝關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺(tái)后外側(cè)[14]。該入路容易實(shí)現(xiàn)脛骨平臺(tái)壓縮骨折塊的復(fù)位，平臺(tái)間植骨，鎖定鋼板內(nèi)固定，可恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)面高度以及脛股關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系，尤其適用于單純壓縮性骨折患者[15]。對(duì)于合并腓骨小頭骨折可一并處理，恢復(fù)股二頭肌及膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶張力，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及早期功能鍛煉[16]。與后正中入路比較，Carlson后外側(cè)入路經(jīng)過部位解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，便于操作，并能減輕對(duì)軟組織損傷，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果也表明后外側(cè)入路組切口創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間。兩組術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、脛骨平臺(tái)后傾角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種入路方式均可達(dá)到有效的復(fù)位效果。后外側(cè)入路組術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分較后正中入路組高，驗(yàn)證了Carlson后外側(cè)入路在脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)，這在韓滔等[17]的報(bào)道中可加以佐證。分析原因?yàn)镃arlson后外側(cè)入路對(duì)腘窩軟組織結(jié)構(gòu)破壞程度小，而后正中入路切口大，剝離組織廣泛，影響術(shù)后組織血液和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果也表明Carlson后外側(cè)入路術(shù)后患者痛苦小，生活質(zhì)量高。

Carlson后外側(cè)入路在操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[18-19]：(1)仔細(xì)分離和保護(hù)腓總神經(jīng)，如果視野遮擋，不能準(zhǔn)確識(shí)別，可自腓骨頸逆方向探查，游離軟組織，減少腓總神經(jīng)牽拉損傷。(2)入路經(jīng)過腘窩后外側(cè)肌群位置較深，顯露關(guān)節(jié)平面相對(duì)困難，可適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，降低腘窩后外側(cè)肌群張力，方便操作。與Frosch入路比較，Carlson后外側(cè)入路可減小手術(shù)切口，并能直視下復(fù)位骨折端，但Carlson后外側(cè)入路無法處理前外側(cè)平臺(tái)骨折，而Frosch入路采用雙窗口進(jìn)入，可同時(shí)處理前外側(cè)和后外側(cè)平臺(tái)骨折，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折處理更具優(yōu)勢(shì)。但是Frosch入路難度相對(duì)較大，對(duì)醫(yī)師解剖知識(shí)掌握和經(jīng)驗(yàn)要求較高，臨床應(yīng)根據(jù)骨折分型，選擇最合適的入路。

綜上，Carlson后外側(cè)、后正中兩種入路均可充分暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折端，獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果。與后正中入路相比，Carlson入路創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，更有利于膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，減輕疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，因此在脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折治療中使用Carlson后外側(cè)入路更為適合。