田士松 陳愛桂

(河北省遷西縣人民醫(yī)院骨科，河北 遷西 064300)

作為坐骨神經(jīng)的一個重要分支，腓總神經(jīng)位于腓骨頸處，位置較為表淺，緊貼骨面，且神經(jīng)周圍的軟組織相對菲薄和稀少，神經(jīng)移動性較差，因此在遭受外力的情況下，腓總神經(jīng)容易受到損傷。腓總神經(jīng)損傷作為周圍神經(jīng)損傷以及周圍神經(jīng)卡壓性疾病的一種較為常見的損傷類型，臨床上常見于膝關(guān)節(jié)內(nèi)收造成的損傷，腓骨頭、腓骨頸骨折造成的損傷，以及腫物或外部壓迫等[1]。對于踝關(guān)節(jié)扭傷造成的腓總神經(jīng)損傷，臨床報道較為罕見。2006-12—2012-03，我們收治了15例踝關(guān)節(jié)扭傷后致腓總神經(jīng)損傷的患者，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例均為我院骨科住院患者，男9例，女6例；年齡17～45歲，平均(34.7±1.2)歲；病程7 d～6個月，平均(76.2±55.6) d；病程<3個月6例，病程>3個月9例；左側(cè)5例，右側(cè)10例；致傷原因：運動扭傷7例，樓梯扭傷4例，行走扭傷4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》[2]中腓總神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均不伴有踝關(guān)節(jié)骨折，并除外其他病因引起的腓總神經(jīng)損傷。癥狀及查體：傷側(cè)小腿外側(cè)麻木、疼痛，足背第1、2趾蹼皮膚感覺減退，并出現(xiàn)小腿肌肉萎縮，踝關(guān)節(jié)背屈，外翻肌力減弱，腓骨小頭水平Tinel征陽性，肌電圖示：腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或部分損害。

1.3 治療方法 ①病程<3個月的患者，予維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療，微波治療，紅外線治療，配合高壓氧，并對腓總神經(jīng)卡壓部位、血海、陽陵泉、足三里、承山、解溪等穴位進行針刺治療，7 d為1個療程，共治療2個療程。②病程>3個月的患者，予腓總神經(jīng)探查松解手術(shù)，術(shù)中徹底松解神經(jīng)，使腓總神經(jīng)徹底減壓，神經(jīng)外膜、神經(jīng)受壓部位周圍變性軟組織及神經(jīng)走行的骨纖維管予醋酸地塞米松注射液(上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021298)0.5 mL局部注射，嚴(yán)格止血后縫合傷口。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：足背伸、外展及伸趾活動自如，皮膚感覺恢復(fù)正常，能參加勞動，并經(jīng)3個月隨訪無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：踝關(guān)節(jié)和足趾活動及皮膚感覺大致恢復(fù)正常，或治愈后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)；無效：治療后癥狀無明顯減輕，功能無改善[2]。隨訪4～18個月，末次隨訪時，應(yīng)用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(BMRC)標(biāo)準(zhǔn)[3]評價術(shù)后運動及感覺恢復(fù)情況，M0：肌肉無收縮；M1：近端肌肉可見收縮；M2：近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮；M3：所有重要肌肉能抗阻力收縮；M4：能進行所有運動包括獨立或協(xié)同的；M5：完全正常；S0：感覺無恢復(fù)；S1：支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)；S2：支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)；S3：皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)且感覺過敏消失；S3+：感覺達到S3水平外，兩點辨別覺部分恢復(fù)；S4：完全恢復(fù)。

2 結(jié) 果

病程<3個月6例，治愈5例，好轉(zhuǎn)1例。病程>3個月9例，治愈7例，好轉(zhuǎn)2例。末次隨訪時，患肢皮膚感覺達S4者10例，S3+者3例，S3者1例，S2者1例，患肢脛前肌、踇長肌、趾長肌肌力達M5者12例，M4者2例，M3者1例。

3 討 論

3.1 踝關(guān)節(jié)扭傷致腓總神經(jīng)損傷的機制 當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻位時，腓總神經(jīng)將被向下牽引，此時腓骨長肌纖維弓處于緊張狀態(tài)。從本組臨床患者受傷時的體位分析，所有患者均為內(nèi)翻位損傷，在踝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻力量的同時，腓骨小頭水平的腓骨長肌腱、深筋膜被動受到牽拉，繼而發(fā)生水腫、滲出、變性，并與腓骨表面發(fā)生粘連，從而刺激、壓迫腓總神經(jīng)，導(dǎo)致腓總神經(jīng)局部卡壓，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損[4]。以上為踝關(guān)節(jié)扭傷后致腓總神經(jīng)損傷的一個重要因素。此外，腓總神經(jīng)起自于坐骨神經(jīng)，并沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下外走行，腓總神經(jīng)在腓骨頸水平位置表淺，且走行于腓骨長肌肌纖維與腓骨頸形成的骨纖維隧道中，易受腱性組織卡壓[5]。以上2個因素導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷后致腓總神經(jīng)于腓骨小頭處發(fā)生傳導(dǎo)障礙，但腓總神經(jīng)連續(xù)性基本存在，本組手術(shù)治療的患者在術(shù)中亦未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂者。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 由于踝關(guān)節(jié)扭傷后致腓總神經(jīng)損傷的病例臨床上雖較少，且腓總神經(jīng)損傷的臨床癥狀多出現(xiàn)在傷后1～2周或數(shù)月，踝關(guān)節(jié)扭傷已痊愈，容易漏診，但如果得不到及時、有效的治療，將引起嚴(yán)重后果。因此，早期診斷對于本病的防治具有重要的臨床意義。對于出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)注意病史中踝關(guān)節(jié)扭傷史的病史采集。典型腓總神經(jīng)損傷者，通過查體診斷并不難。但對于損傷初期患者，尤其是神經(jīng)癥狀不典型時，需結(jié)合肌電圖及其他檢查綜合判斷。對于出現(xiàn)小腿前外側(cè)以及足背皮膚感覺減退，脛骨前肌、踇長伸肌、趾長伸肌、腓骨長肌肌力減弱，腓總神經(jīng)Tinel征陽性，神經(jīng)電生理檢查腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長者，應(yīng)考慮到腓總神經(jīng)損傷。切不可認(rèn)為患足麻木、運動障礙是由于受傷后踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛引起，未能考慮到腳踝扭傷可致近端腓總神經(jīng)損害，進而導(dǎo)致漏診和誤診。明確診斷，尚需除外其他原因?qū)е碌碾杩偵窠?jīng)損傷。

3.3 治療方法及手術(shù)時機的選擇 從本組的臨床治療效果來看，只要能夠做到早期及時診斷和積極有效的治療，絕大多數(shù)患者的預(yù)后是滿意的。對于損傷早期出現(xiàn)神經(jīng)損傷表現(xiàn)的患者，采取積極有效的保守治療，亦可取得滿意的臨床治療效果[6-7]。本組患者中，6例早期患者經(jīng)過保守治療后治愈5例，好轉(zhuǎn)1例，可見有時不需要外科手術(shù)干預(yù)即可獲得滿意的臨床療效。但對于保守治療效果不明顯或保守治療無效的患者，以及病程>3個月，患肢的感覺和肌力無顯著改善的患者，應(yīng)早期行探查松解手術(shù)，以免延誤治療時機。從本組的臨床治療效果來看，9例患者行腓總神經(jīng)探查松解手術(shù)，術(shù)后治愈7例，大大提高了臨床治愈率。

踝關(guān)節(jié)扭傷后致腓總神經(jīng)損傷，早期通過保守治療多數(shù)患者可治愈，對于保守治療無效，或病程>3個月者，積極行探查松解手術(shù)，可以及時緩解神經(jīng)癥狀，盡快恢復(fù)神經(jīng)功能，并有效防止肌肉萎縮的進一步發(fā)展。

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