《金匱要略》“異病同治”的證治規(guī)律探析

歐慧萍 吳趨薈 徐 慧 范伏元

1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 4102083.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

《金匱要略》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，創(chuàng)立了辨證論治雜病診療體系，被后世尊稱為方書之祖、醫(yī)方之經(jīng)，為治療雜病的典范?！爱惒⊥巍笔赚F(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》，《金匱要略》中對(duì)“異病同治”有豐富和靈活的運(yùn)用，充分體現(xiàn)了張仲景辨證論治精神[1]。為垂諸仲景“異病同治”之法，以約言而析玄理，擷其粹，極其精核，以供醫(yī)者參對(duì)。筆者以方劑為脈絡(luò)，統(tǒng)計(jì)《金匱要略》中涉及“異病同治”的原文和經(jīng)方，對(duì)醫(yī)經(jīng)進(jìn)行前后聯(lián)系，詳其證候，析其治法，探其理而求其言。通過(guò)“方證互測(cè)”，尋“異病同治”之旨，啟先圣之玄扄，探奇抉奧，以廣其法，擴(kuò)充經(jīng)旨。本文就《金匱要略》教材中異病同治原文以及方證的狀況作一分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 人民衛(wèi)生出版社出版的國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材、全國(guó)高等中醫(yī)藥教育教材《金匱要略講義》(第3版)[2], 以下簡(jiǎn)稱為本教材。

1.2 分析方法 首先將本教材中每一篇章、每一條原文錄入數(shù)據(jù)庫(kù)中，其次根據(jù)教材后面方劑索引，搜索所有方劑，建立方劑、方劑頻次、章節(jié)、提及原文總數(shù)、章節(jié)具體原文、病證數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原文中有明確方名的方；②使用頻次≥2次。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①每篇章中的附方；②除去最后3篇雜療方和食物禁忌所提及的方。

2 結(jié)果與分析

2.1 異病同治在《金匱要略》使用情況 據(jù)研究對(duì)象(方劑)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本教材共22篇，講述398條原文，205首方劑(除去附方)；表1示《金匱要略》中涉及“異病同治”的方劑共26首。

表1 《金匱要略》“異病同治”方使用總頻次分布表(頻次≥2次)

2.2 異病同治在《金匱要略》的具體運(yùn)用及分析 “異病同治”乃不同疾病，然病因、病機(jī)、病位等相同，治時(shí)均可用同一治法[3]。本文通過(guò)匯總《金匱要略》中一方而治數(shù)病的原文，啟發(fā)學(xué)者探“方證互測(cè)”“對(duì)證治療”之機(jī)理，求仲景“同病異治”之本，使后之醫(yī)者解仲景“同病異治”治略之旨，引例推類，增減變易，千狀萬(wàn)態(tài)，變化無(wú)窮。茲將本教材中涉及“異病同治”之方進(jìn)行分析，以致今之學(xué)人。

2.2.1 大承氣湯 大承氣湯具攻下積滯，蕩滌實(shí)熱之效，乃《金匱要略》中頻次最高之方。表2示，大承氣湯主治痙病熱邪致痙證，腹?jié)M病里實(shí)積脹俱重證，宿食病宿食停積證，宿食下利證，下利病實(shí)熱內(nèi)結(jié)證，婦人產(chǎn)后郁冒病解后轉(zhuǎn)為胃實(shí)的胃腸實(shí)熱證、產(chǎn)后腹痛實(shí)熱瘀結(jié)證，共7種病證。即知仲景用大承氣湯所治病證雖不同，表現(xiàn)各異，但須熱實(shí)內(nèi)結(jié)，燥屎阻塞，腑氣不通基本病機(jī)相似，均可用大承氣湯開熱實(shí)之結(jié)，斬關(guān)奪門而諸病盡解。正如《湯頭歌訣》云“熱毒傳入陽(yáng)明胃府，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)全見(jiàn)，雜證、三焦實(shí)熱，并須以此下之”[4]。因此只需辨證相似，病機(jī)相同，投以大承氣湯急下，達(dá)同病異治之功。見(jiàn)表2。

表2 大承氣湯異病同治表

2.2.2 腎氣丸 腎氣丸有補(bǔ)腎陽(yáng)復(fù)腎氣、溫陽(yáng)化氣利水之功。仲景用腎氣丸治虛勞腰痛，小腹拘急，小便不利；及婦人轉(zhuǎn)胞，不得小便；及短氣有微飲；及男子消渴，小便反多。其所治病證各異，究其本質(zhì)均與腎氣虛弱，腎陽(yáng)不足，氣化功能失調(diào)，水液代謝紊亂病機(jī)相符，故可用腎氣丸補(bǔ)腎氣、助腎陽(yáng)之功，利水濕以通陽(yáng)氣，正如《金匱要略心典》言：“八味腎氣丸，補(bǔ)陰之虛，可以生氣，助陽(yáng)之弱，可以化水，乃補(bǔ)下之良劑也。”[5]見(jiàn)表3。

表3 腎氣丸異病同治表

2.2.3 小建中湯 仲景運(yùn)用小建中湯主治虛勞病虛勞腹痛證、脾胃虛弱萎黃證、婦人腹痛脾虛營(yíng)弱證，只須病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，中焦脾胃虛弱，氣血虧虛，治當(dāng)以小建中湯建立中氣，平調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)脾胃，開發(fā)氣血生化之源。異病可同治，關(guān)鍵在疾病之核心病機(jī)脾胃虛弱相同，皆可小建中湯補(bǔ)益脾胃，調(diào)和陰陽(yáng)，則諸證悉愈。見(jiàn)表4。

2.2.4 小柴胡湯 小柴胡湯有和解少陽(yáng)、調(diào)暢三焦氣機(jī)之效，仲景運(yùn)用小柴胡湯主治嘔吐病熱郁少陽(yáng)證、婦人產(chǎn)后郁冒便難并見(jiàn)證，熱入血室寒熱如瘧證3種病證，運(yùn)用時(shí)謹(jǐn)守“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”之病機(jī)，即可采用小柴胡湯和解少陽(yáng)而獲良效。見(jiàn)表5。

表5 小柴胡湯異病同治表

2.2.5 小半夏湯 治嘔吐之祖方小半夏湯，具化痰散飲、和胃降逆之效。仲景用以治痰飲病心下飲逆嘔吐證、黃疸誤治變噦證、嘔吐病寒飲停胃證，其癥狀有別，病證各異，但核心病機(jī)皆由于胃失和降，胃氣上逆所致，故可一方治數(shù)病，后世學(xué)人可活用小半夏湯治嘔吐之疾均能獲效，符合異病同治之旨。見(jiàn)表6。

表6 小半夏湯異病同治表

2.2.6 其他異病同治方 十棗湯、越婢加術(shù)湯、小半夏加茯苓湯、小青龍湯、五苓散、四逆湯、白虎加人參湯、防己黃芪湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸生姜羊肉湯、赤小豆當(dāng)歸散、瀉心湯、苓桂術(shù)甘湯、茱萸湯、桂枝加黃芪湯、桂枝湯、旋覆花湯、蒲灰散皆為一方治多病，均體現(xiàn)出“同病異治”的治略之旨，是以證候、病機(jī)相似乃仲景運(yùn)用一方治多病之關(guān)鍵。見(jiàn)表7。

表7 其他異病同治表

3 討論

“異病同治”乃在不同疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)相同的病機(jī)，皆可用同一方法來(lái)進(jìn)行治療[6]。筆者通過(guò)分析仲景“異病同治”的規(guī)律發(fā)現(xiàn)，“異病同治”相當(dāng)于“一方多治”，正如清代陳士鐸《石室秘錄》云：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也?！盵7]因此筆者認(rèn)為，仲景“一方多治”的證治規(guī)律不僅包括異病、同證、同機(jī)、同治法；異病、異證、同因、同機(jī)、同治法；異病、異證、同位、同機(jī)、同治法；同時(shí)也包含同病、異證、同機(jī)、同治法。

3.1 異病、同證、同機(jī)、同治法 異病、同證、同機(jī)、同治法，即不同的疾病，證候相同，病機(jī)相同，均可用相同的治法。誠(chéng)如婦人腹痛和妊娠腹痛肝脾不調(diào)證，病機(jī)皆為肝郁血滯、脾虛濕滯、氣血虛損，均可用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血疏肝，健脾利濕。再如下利病和產(chǎn)后腹痛實(shí)熱內(nèi)結(jié)證，其病機(jī)皆為熱實(shí)內(nèi)結(jié)，燥屎阻塞，腑氣不通，故同用大承氣湯因勢(shì)利導(dǎo)，下其燥屎，通其腑氣，乃“通因通用”之法。

3.2 異病、異證、同因、同機(jī)、同治法 異病、異證、同因、同機(jī)、同治法，即不同的疾病，不同證候，病因、病機(jī)相同，均可用相同的治法。小柴胡湯治嘔吐病熱郁少陽(yáng)證和婦人雜病熱入血室寒熱如瘧證，其所治病、證雖不同，但病因病機(jī)皆為邪在少陽(yáng)，是當(dāng)和解少陽(yáng)則可矣。正如成無(wú)己《注解傷寒論》曰：“柴胡證，是邪氣在表里之間也……但見(jiàn)一證，便宜與柴胡湯治之，不必待其證候全具也?！盵8]當(dāng)歸生姜羊肉湯既治產(chǎn)后腹痛血虛里寒證，又療寒疝病血虛寒滯證，然病因病機(jī)均為血虛里寒，故同用養(yǎng)血散寒、補(bǔ)虛止痛主之。

3.3 異病、異證、同位、同機(jī)、同治法 異病、異證、同位、同機(jī)、同治法，即不同的疾病，不同證候，但病位、病機(jī)相同，皆可用相同的治法。如葶藶大棗瀉肺湯既治肺癰病邪實(shí)氣壅證，也療支飲壅肺不得息證，因其病位均在肺，病機(jī)皆為肺氣壅滯，故同以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣。防己黃芪湯既治水氣病風(fēng)水表虛證，又療濕病風(fēng)濕兼氣虛證，是以二者病位均在表，其病機(jī)皆為表虛水濕停滯肌表，則治當(dāng)同以益衛(wèi)固表、利水除濕。

3.4 同病、異證、同機(jī)、同治法 同病、異證、同機(jī)、同治法，即相同的疾病，不同證候，但病機(jī)相同，皆可用相同的治法。如大承氣湯同治宿食病，其證為宿食停積證和宿食下利證，雖病同證異，但病機(jī)均為宿食內(nèi)停，因而同用大承氣湯峻下熱結(jié)、蕩滌熱實(shí)，下其宿食。痰飲病脾虛心下飲停證和陽(yáng)虛微飲短氣證，雖病同證異，而病機(jī)皆為飲停中焦，故同用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾，淡滲利濕以化飲。

4 總結(jié)與展望

總之，張仲景一方多治，不僅適合異病同證同治，異病異證同治，也適合同病異證同治，而治療之關(guān)鍵乃疾病中證候之病機(jī)是否相同或相符，機(jī)同則治亦同。正如《素問(wèn)》所言“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”；張景岳云：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！蓖ㄟ^(guò)分析仲景一方多治之方，筆者認(rèn)為仲景“異病同治”治略之思想關(guān)鍵在于疾病之病機(jī)，病機(jī)決定證候，病機(jī)為疾病治療的核心。名醫(yī)秦亮甫教授在運(yùn)用異病同治過(guò)程中，根據(jù)治病求本，辨證施治的原則，把握病機(jī)，一方多用每每見(jiàn)效[9]。后世醫(yī)家可采摭仲景經(jīng)方之精粹，融古通今，臨證察機(jī)，使藥要和，進(jìn)而廣法，正如《石室秘錄》云：“然而方雖同，而用之輕重有別，加減有殊，未可執(zhí)之以治一病，又即以治彼病耳?！盵7]《醫(yī)法圓通》言：“得其要者，一方可治數(shù)百種病。因病加減，其功用更為無(wú)窮。”[10]