程衛(wèi)東，李朝暉，明曉鋒，劉駿逸

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

跟腱炎是一種以跟腱周圍疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病，重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跟腱過(guò)度使用是誘發(fā)跟腱炎的主要原因。根據(jù)病變部位，跟腱炎可分為止點(diǎn)性跟腱炎和非止點(diǎn)性跟腱炎，止點(diǎn)性跟腱炎的病變部位位于距離跟腱止點(diǎn)2 cm以內(nèi)，非止點(diǎn)性跟腱炎的病變部位位于距離跟腱止點(diǎn)2～6 cm范圍內(nèi)[1]。臨床常采用非手術(shù)方法治療非止點(diǎn)性跟腱炎，總體療效令人滿意[2-4]。但仍有約25%的患者非手術(shù)治療效果欠佳，需手術(shù)治療[5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)能夠徹底清除跟腱周圍病變組織，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[6]。Longo等[7-8]采用經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)治療慢性跟腱炎，取得顯著療效。然而，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)跟腱剝脫術(shù)治療非止點(diǎn)性跟腱炎的報(bào)道。2018年4月至2019年12月，我們采用經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)治療非止點(diǎn)性跟腱炎患者43例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組43例，均為在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的非止點(diǎn)性跟腱炎患者。男36例，女7例。年齡27～57歲，中位數(shù)37歲。左側(cè)25例，右側(cè)18例。術(shù)前均經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月的非手術(shù)治療。首次出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時(shí)間6～28個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取俯臥位。在跟腱起點(diǎn)與止點(diǎn)的脛側(cè)和腓側(cè)分別做長(zhǎng)約0.5 cm的縱形切口。以彎鉗自跟腱起點(diǎn)的腓側(cè)切口穿入，緊貼跟腱腹側(cè)面穿過(guò)至脛側(cè)切口，將1號(hào)Ethibond縫線對(duì)折成雙股，通過(guò)彎鉗將縫線穿過(guò)近端切口[圖1(1)]；確保縫線位于跟腱和Kager’s脂肪墊之間。分別將彎鉗自遠(yuǎn)端切口從跟腱背側(cè)面穿入至對(duì)側(cè)近端切口，將縫線抽出，形成“又”字形[圖1(2)]。當(dāng)兩端線尾均從遠(yuǎn)端切口穿出，術(shù)者雙手分別握兩端線尾，做類似使用“線鋸”時(shí)的往復(fù)動(dòng)作，使縫線在跟腱和Kager’s脂肪墊間緩慢向遠(yuǎn)端前進(jìn)，直至縫線完全拉直，將二者剝離[圖1(3)]。取出縫線，沖洗、縫合切口。

圖1 經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)示意圖

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后患者即可負(fù)重，并開始在疼痛可忍受條件下進(jìn)行跖屈、背伸鍛煉，每天3組，每組10次。術(shù)后2周拆除縫線。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法采用跟腱疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)和維多利亞運(yùn)動(dòng)研究所跟腱評(píng)估(Victorian Institute of Sports assessment-Achilles，VISA-A)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)臨床療效；采用Biodex System 4等速肌力評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定患肢踝關(guān)節(jié)跖屈肌力峰力矩：患者取坐位，調(diào)整踝關(guān)節(jié)軸心與動(dòng)力臂軸心一致，以每秒 60°的速度進(jìn)行等速肌力測(cè)試，每次測(cè)試后休息1 min，重復(fù)測(cè)定3次。隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～17個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月。切口均甲級(jí)愈合。跟腱疼痛VAS評(píng)分，術(shù)前(4.2±1.8)分、術(shù)后12個(gè)月(1.2±1.0)分；VISA-A評(píng)分，術(shù)前(52.2±8.0)分、術(shù)后12個(gè)月(84.6±6.7)分；患肢踝關(guān)節(jié)跖屈肌力峰力矩，術(shù)前(88.1±19.7)N·m、術(shù)后12個(gè)月(96.2±20.7)N·m。均無(wú)切口延遲愈合、感染、腓腸神經(jīng)損傷和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

劇烈運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致跟腱炎發(fā)生的主要原因，跟腱炎同時(shí)也是導(dǎo)致患者無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)的常見原因[10]。Ames等[11]研究發(fā)現(xiàn)，跑步運(yùn)動(dòng)愛好者跟腱炎的發(fā)生率是非跑步愛好者的10倍；專業(yè)跑步運(yùn)動(dòng)員跟腱炎的發(fā)生率為7%～9%[12]。學(xué)者們普遍認(rèn)為，跟腱炎是由跟腱損傷后的異常修復(fù)引起跟腱纖維結(jié)構(gòu)改變所致，增生的神經(jīng)血管是導(dǎo)致跟腱疼痛的主要原因[13-16]。目前，臨床治療非止點(diǎn)性跟腱炎多采用非手術(shù)方法，常用方法包括功能鍛煉、中藥薰洗、非甾體抗炎藥口服、局部藥物注射、彈力繃帶包裹、冷療、沖擊波等[2-4]；此外，亦有部分患者采用針對(duì)性的拉伸訓(xùn)練、跟腱周圍注射固化劑等方法治療[17]。非手術(shù)方法治療跟腱炎均以消除增生的血管神經(jīng)為主要目的，總體療效令人滿意，但部分患者療效欠佳。當(dāng)患者采用非手術(shù)治療超過(guò)6個(gè)月，仍伴有持續(xù)性疼痛，則應(yīng)選擇手術(shù)治療[6]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)的主要目的是徹底清理肌腱周圍的病變組織，但病變組織是否是導(dǎo)致疼痛的主要原因，目前仍存在爭(zhēng)議[11,13,15]。此外，傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。Baltes等[18]對(duì)比研究了開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療跟腱炎的臨床療效和安全性，結(jié)果顯示二者臨床療效相當(dāng)，但微創(chuàng)手術(shù)治療跟腱炎的并發(fā)癥發(fā)生率較低。治療跟腱炎常見的微創(chuàng)手術(shù)有關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)于關(guān)節(jié)鏡下清理肌腱周圍病變組織和松解跟腱；Maquirrain[19]采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療跟腱炎患者24例，并持續(xù)隨訪7年，患者VISA-A評(píng)分從(37.0±4.9)分上升至(97.5±12.1)分，96%的患者癥狀得到改善，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)通過(guò)滑動(dòng)Ethibond縫線將跟腱與周圍增生的神經(jīng)血管剝離，既能發(fā)揮緩解疼痛的作用，又能保護(hù)跟腱周圍的軟組織，患者亦可早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。Maffulli等[20]采用經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)治療跟腱炎患者39例，并持續(xù)隨訪17年，77%患者的療效良好。相較于關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)操作簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊器械、學(xué)習(xí)曲線較短且治療費(fèi)用較低。

經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)安全性較高，但由于腓腸神經(jīng)緊貼跟腱外側(cè)，存在發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如何避免腓腸神經(jīng)損傷是微創(chuàng)治療跟腱相關(guān)疾病的難題之一[21]。Maffulli等[8]采用經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)治療43例跟腱炎患者，5例發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，但這5例患者均為該研究前期治療的患者，后期治療的患者均未再發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。本研究采用經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)治療非止點(diǎn)性跟腱炎，所有患者均未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

本組患者治療結(jié)果表明，經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)治療非止點(diǎn)性跟腱炎，能夠緩解跟腱疼痛、改善足踝部功能、增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)跖屈力量，且安全性高。