惠桂生，楊昆，袁煒慶，周游，曾子騰，雷云，黃旭，王迎新

(廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)可歸屬于運動損傷性疾病，此類疾病在運動損傷中占10%～15%[1]。由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)存在一定的差異性，90%以上的踝關(guān)節(jié)損傷是外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷[2]。即使對此類患者進行嚴(yán)格的非手術(shù)治療，后期仍有部分患者會出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，需進行外科治療[1-2]?；颊叱霈F(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)長期不穩(wěn)，會導(dǎo)致原韌帶組織失去正常功能，此時需采用其他肌腱移植來重建原韌帶[3]。治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)常采用腓骨短肌肌腱重建術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。也有學(xué)者采用第三腓骨肌肌腱重建距腓前韌帶治療該病[5-6]，但部分患者因第三腓骨肌缺如而無法進行手術(shù)[7]。目前臨床上已有報道采用腓骨長肌肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療該病，并取得了較好的臨床療效[8-9]，但該手術(shù)會額外增加手術(shù)的難度。2017年3月至2018年4月，我們采用腓骨長肌肌腱前半部解剖重建距腓前韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者12例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組12例，均為在廣西骨傷醫(yī)院住院治療的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者。男10例，女2例。年齡 21～43歲，中位數(shù)30歲。左側(cè)5例，右側(cè)7例。致傷原因：運動損傷8例，扭傷4例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的外踝前下方壓痛，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時疼痛加重。前抽屜試驗陽性10例，距骨傾斜試驗陽性8例。MRI檢查均顯示距腓前韌帶損傷。病程8～23個月，中位數(shù)15個月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶。取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路進行關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡下清理增生滑膜、骨贅，修整軟骨，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。于腓骨后外側(cè)與腓骨肌腱之間、外踝上方2 cm處，做一長約2 cm的縱形切口，分離深筋膜，顯露腓骨長肌肌腱；用止血鉗將腓骨長肌肌腱挑出皮膚切口外后，將該肌腱分成相等的前后兩部分；繃緊肌腱，將肌腱前半部分從最遠端離斷，用取腱器自遠而近將其取下，測量其直徑后，編織備用。取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)弧形切口，長約3 cm，逐層分離皮下及關(guān)節(jié)囊，顯露腓骨遠端前緣距腓前韌帶附著部，注意避免損傷腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)分支；用瞄準(zhǔn)器在距腓前韌帶腓骨止點處呈45°角由前下方向后上方打入導(dǎo)針，定位滿意后，用直徑4.5 mm的空心鉆沿導(dǎo)針鉆取腓骨骨隧道；將移植物一端從骨隧道前緣穿入，另一端經(jīng)皮下隧道反折對齊兩端，于腓骨側(cè)將其縫合。分離、顯露距骨頸距腓前韌帶止點，導(dǎo)針定位韌帶止點后用直徑6 mm的鉆頭制備距骨隧道；用導(dǎo)針將移植物尾端引入距骨隧道；同時助手保持踝關(guān)節(jié)中立，將移植物拉緊，待確保踝關(guān)節(jié)屈伸活動良好后，擰入可吸收擠壓螺釘固定移植物。最后，縫合殘留韌帶、關(guān)節(jié)囊以及周圍支持帶，逐層縫合關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后用石膏固定踝關(guān)節(jié)背伸90°位6周；術(shù)后6周拆除石膏，開始踝關(guān)節(jié)非負重背伸、跖屈功能鍛煉；術(shù)后8周開始踝關(guān)節(jié)負重功能鍛煉。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數(shù)13個月。切口均甲級愈合。踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分，術(shù)前(5.58±1.38)分、術(shù)后6個月(2.08±1.16)分。美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足評分，術(shù)前(68.22±3.32)分、術(shù)后6個月(86.17±2.42)分。均無骨折、皮膚壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖1。

圖1 慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)腓骨長肌肌腱前半部解剖重建距腓前韌帶手術(shù)前后圖片

4 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體主要包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶。距腓前韌帶是踝關(guān)節(jié)最薄弱、最容易損傷的外側(cè)韌帶，在踝關(guān)節(jié)任何活動范圍均顯緊張；跟腓韌帶斜向后下，位于腓骨肌肌腱鞘的深面，是位于關(guān)節(jié)囊外的外側(cè)韌帶，能限制踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的過度旋后；距腓后韌帶是最強的外側(cè)韌帶，損傷的概率較小[10]。距腓前韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)最重要的韌帶[11-12]，治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的關(guān)鍵是修復(fù)距腓前韌帶。該術(shù)式僅修復(fù)距腓前韌帶，未對跟腓韌帶處理，從而簡化了手術(shù)難度。Lee等[13-15]的研究結(jié)果顯示，單純修復(fù)距腓前韌帶與同時修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶的臨床效果無明顯差異。對于急性期踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者，臨床多采用休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢等非手術(shù)療法治療，并取得了滿意的療效[16]。但部分急性期踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者因治療方法不當(dāng)或治療不及時，會遺留慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)。

目前，臨床上治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法較多，但對于距腓前韌帶損傷的處理，主要有以下2種方法：一是解剖修復(fù)或重建，二是非解剖修復(fù)或重建。有研究表明，解剖修復(fù)或重建較非解剖修復(fù)或重建距腓前韌帶，更有利于恢復(fù)患者運動功能[17]。解剖重建距腓前韌帶可選擇的移植物主要有自體肌腱和異體肌腱2種。異體肌腱移植可以縮短手術(shù)時間，但移植后會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，腱骨愈合時間較長，且存在傳播疾病的風(fēng)險，因而影響其臨床應(yīng)用[18]。自體肌腱雖會給患者帶來肌腱供區(qū)的損傷，但有其自身的優(yōu)勢，后期恢復(fù)效果明顯，也不會出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)[19]。腓骨長肌肌腱的長度為25～30 cm，起于股二頭肌止點鄰近的腓骨頭，在小腿中、上端1/3的地方出現(xiàn)腱性組織，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底外側(cè)面；該肌腱主要參與踝關(guān)節(jié)跖屈、外翻運動，同時在保證足橫弓、下肢的穩(wěn)定性方面具有重要的作用[20]。若將整段腓骨長肌肌腱切取下來，就會破壞腓骨長肌的功能，進而影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)。因此，臨床上采用腓骨長肌肌腱解剖重建距腓韌帶時，我們僅切取腓骨長肌肌腱的前半部，盡量保留腓骨長肌肌腱的正常張力，減少對踝關(guān)節(jié)的不利影響。李丁峰等[21]研究認為，腓骨長肌肌腱前半部分作為自體肌腱移植材料重建膝關(guān)節(jié)韌帶具有可行性，近期臨床療效較好，而且切取肌腱后對踝關(guān)節(jié)功能影響小。Zhao等[22]采用腓骨長肌肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，結(jié)果顯示切取腓骨長肌肌腱后對患者的足與踝關(guān)節(jié)功能無影響。采用腓骨長肌肌腱重建距腓前韌帶具有以下優(yōu)點：①腓骨長肌位置表淺，與周邊肌腱或深筋膜之間無纖維連接，且腓骨長肌肌腱纖維之間無粘連，便于截??；②肌腱供區(qū)位于術(shù)區(qū)，可減少額外損傷；③腓骨長肌肌腱部分的長度、強度可以滿足重建距腓韌帶的要求。

踝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)不穩(wěn)，就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)接觸面相對減少的情況，加上踝關(guān)節(jié)受力分布并不均勻，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷進一步嚴(yán)重[23]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)后期出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀也與踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷有關(guān)，如軟組織或骨性撞擊綜合征、骨和軟骨損傷等。因此，在治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、修復(fù)外側(cè)副韌帶的同時，也要針對繼發(fā)性損傷進行治療。臨床上使用關(guān)節(jié)鏡檢查，能及時發(fā)現(xiàn)這些繼發(fā)性損傷，可及時對其進行相應(yīng)治療，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而提高臨床療效。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用腓骨長肌肌腱前半部解剖重建距腓前韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，能緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。