李志民，水明斌，黃鶴，張娟，張雨

(浙江新安國(guó)際醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

下脛腓聯(lián)合韌帶是維持下脛腓聯(lián)合的重要結(jié)構(gòu)，在維持踝關(guān)節(jié)正常生理功能中發(fā)揮重要作用。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷多為踝關(guān)節(jié)骨折的合并傷，治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)如不能正確處理下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，影響踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)[1-2]。目前，臨床常采用螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，但該固定方式屬于穩(wěn)定固定，不符合下脛腓聯(lián)合的解剖特點(diǎn)，存在斷釘風(fēng)險(xiǎn)，且需二次手術(shù)取出螺釘[3-5]。Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定屬于彈性固定，更加符合下脛腓聯(lián)合的解剖特點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡檢查在韌帶損傷的診斷及修復(fù)效果的檢查方面更具優(yōu)勢(shì)[6]。為探索更佳的治療方法，2017年1月至2020年1月，我們采用關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并的下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者51例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組51例，均為浙江新安國(guó)際醫(yī)院住院治療的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者。男28例，女23例。年齡23～68歲，中位數(shù)47歲。體質(zhì)量指數(shù)(23.24±1.87)kg·m-2。踝關(guān)節(jié)骨折的Lauge-Hansen分型[7]：旋前外旋型損傷32例，旋后外旋型損傷19例。左側(cè)29例，右側(cè)22例。致傷原因：交通傷26例，運(yùn)動(dòng)傷15例，墜落傷10例。均不合并顱腦等其他部位損傷。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。建立常規(guī)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，于關(guān)節(jié)鏡下檢查下脛腓聯(lián)合韌帶損傷情況。采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折，合并的下脛腓聯(lián)合韌帶損傷同期采用 Endobutton 帶袢鋼板內(nèi)固定治療。常規(guī)腓骨后外側(cè)入路復(fù)位腓骨，復(fù)位鉗固定下脛腓聯(lián)合。于腓側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙上方1～2 cm處，由后外向前內(nèi)，與關(guān)節(jié)面呈20°～30°夾角，斜向上經(jīng)下脛腓聯(lián)合以直徑2.0 mm的導(dǎo)針鉆孔，穿透腓骨和脛骨。確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，用直徑3.5 mm鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，建立骨隧道。將Endobutton帶袢鋼板的引導(dǎo)針由腓側(cè)穿入骨隧道，并由脛側(cè)穿出。在透視或直視下?tīng)恳龓я蠕摪逯撩剛?cè)，于皮下翻轉(zhuǎn)鋼板卡于骨皮質(zhì)；安裝腓側(cè)帶袢鋼板，于皮下卡于骨皮質(zhì)；牽拉并逐步收緊袢線，固定下脛腓聯(lián)合。再次于關(guān)節(jié)鏡下檢查，確認(rèn)下脛腓聯(lián)合固定、下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)位良好。沖洗切口，逐層縫合。

2.2 術(shù)后處理方法常規(guī)給予消腫止痛、抗感染治療。術(shù)后1 d開(kāi)始行小腿肌主動(dòng)伸縮及足趾屈伸鍛煉。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月，采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)踝部疼痛程度，采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，采用日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living scale，ADL)[9]評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力。隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。疼痛VAS評(píng)分、AOFAS踝與后足評(píng)分、ADL評(píng)分的不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

所有患者均獲6個(gè)月隨訪。踝部疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)[(6.54±1.29)分，(2.34±0.56)分，(1.28±0.38)分，F(xiàn)=557.936，P=0.000]，AOFAS踝與后足評(píng)分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)[(48.93±12.52)分，(67.78±10.27)分，(86.58±9.46)分，F(xiàn)=154.160，P=0.000]，ADL評(píng)分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)[(48.93±12.52)分，(67.78±10.27)分，(86.58±9.46)分，F(xiàn)=154.160，P=0.000]。均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷及內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 下脛腓聯(lián)合韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療前后圖片

4 討 論

下脛腓聯(lián)合屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，下脛腓聯(lián)合韌帶在踝關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，能夠有效對(duì)抗不同方向的下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)力[10-13]。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷是骨科常見(jiàn)病，如不能及時(shí)有效治療，會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)位置不對(duì)稱、關(guān)節(jié)軟骨非正常磨損增加，繼而誘發(fā)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎[14-18]。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，應(yīng)同期解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合并良好固定，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷取得顯著療效[20-22]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者，采用Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①該固定方式為彈性固定，允許關(guān)節(jié)微動(dòng)，更加符合下脛腓聯(lián)合的生物學(xué)特點(diǎn)；②無(wú)螺釘斷裂風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。然而，Endobutton帶袢鋼板系統(tǒng)抗旋轉(zhuǎn)能力較差，因此應(yīng)注意盡可能使下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位，且應(yīng)采取低位固定的方式。

本組研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡輔助下Endobutton帶袢鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并的下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，能顯著緩解踝部疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力，且安全性高。