Rockall危險積分聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式在肝硬化合并急性消化道出血患者中的應(yīng)用

李雪，王肖蒙，王歡，包凱

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

肝硬化是多種因素長期作用于肝臟形成的一種彌漫性肝損害，隨著病情加重，可出現(xiàn)消化道出血，病情急驟，出血量大，病死率高，臨床需及時對患者病情進(jìn)行評估，然后進(jìn)行分級護(hù)理[1]。Rockall危險積分是急性消化道出血患者專用評估表，可判斷患者再出血風(fēng)險，為后續(xù)治療提供權(quán)威參考依據(jù)[2]。多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)模式是臨床危急重癥患者常用的護(hù)理模式，通過疾病相關(guān)各學(xué)科專家會診，可為患者提供綜合性、一體化照護(hù)，從而改善患者預(yù)后[3]。本研究旨在探討Rockall危險積分聯(lián)合MDT模式在肝硬化合并急性消化道出血患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2019年9月至2020年9月收治的85例肝硬化合并急性消化道出血患者的資料，按照護(hù)理方案分為兩組。常規(guī)干預(yù)組(42例)：男22例，女20例；年齡45～75歲，平均(60.37±7.21)歲；Child-Pugh分級A級12例，B級17例，C級13例。聯(lián)合干預(yù)組(43例)：男24例，女19例；年齡43～74歲，平均(58.69±7.53)歲；Child-Pugh分級A級10例，B級18例，C級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》[4]中關(guān)于急性消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識清晰，可正常溝通交流；(3)依從性良好；(4)無精神障礙性疾病。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；(2)伴有其他肝臟疾??；(3)患有嚴(yán)重心血管疾??；(4)伴有惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)干預(yù)組 接受常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者病情，給予常規(guī)急救護(hù)理措施，遵醫(yī)囑給予患者藥物止血，快速建立靜脈通道，補充血容量，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征。生命體征平穩(wěn)后對患者和家屬進(jìn)行健康宣教。

1.3.2聯(lián)合干預(yù)組 接受Rockall危險積分聯(lián)合MDT模式。(1)Rockall危險積分評估。依據(jù)Rockall危險積分評估患者目前危險程度，包括臨床癥狀、年齡、并發(fā)癥等多個項目，依據(jù)評分結(jié)果將患者分為3個等級，0～2分為低危，3～5分為中危，6分以上(含6分)為高危，依據(jù)不同等級給予分級護(hù)理。①低危護(hù)理。為患者進(jìn)行常規(guī)檢查，通過與患者溝通了解發(fā)病原因，告知其不良生活習(xí)慣誘發(fā)消化道出血的嚴(yán)重性，引起患者重視，向患者講解正確生活習(xí)慣、飲食注意事項等健康教育內(nèi)容，教導(dǎo)患者辨別出血前兆。護(hù)理人員增加巡房次數(shù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，患者若出現(xiàn)頭暈、腹痛癥狀及時告知護(hù)理人員。②中危護(hù)理。將中?；颊甙才旁诩本仁腋浇》?，由經(jīng)驗豐富、專業(yè)能力強的護(hù)理人員負(fù)責(zé)護(hù)理工作，密切觀察患者黑便、便血情況，定期測量患者血壓、呼吸、脈搏，觀察患者神志狀態(tài)，告知醫(yī)生隨時做好搶救準(zhǔn)備，向家屬說明患者目前狀況，勸導(dǎo)家屬保持積極樂觀態(tài)度。③高危護(hù)理。將患者及時轉(zhuǎn)入急救室，由護(hù)理人員24 h輪流“一對一”專人護(hù)理，時刻觀察患者是否存在休克、神志模糊等意識狀態(tài)，同時觀察引流液顏色、性狀。將出血量大的患者頭偏向一側(cè)，防止窒息。及時遵醫(yī)囑為患者建立多個靜脈通道補充血容量，記錄患者輸液過程中有無不良反應(yīng)或不耐受情況。及時幫助患者清理鼻腔、口腔，暢通呼吸道。(2)MDT模式護(hù)理。由消化內(nèi)科主任和護(hù)士長邀請營養(yǎng)學(xué)專家、心理醫(yī)生等組成MDT專家組，營養(yǎng)學(xué)專家負(fù)責(zé)調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，給予合理飲食指導(dǎo)，心理醫(yī)生負(fù)責(zé)疏導(dǎo)患者及家屬心理問題，小組成員針對不同風(fēng)險等級患者制定相應(yīng)護(hù)理措施。每日早上MDT專家組聯(lián)合查房，了解患者病情進(jìn)展，安排全天護(hù)理任務(wù)。每周MDT專家組會診1次，提出進(jìn)一步治療及護(hù)理方案。兩組均護(hù)理至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)(1)預(yù)后效果：再出血率和干預(yù)后隨訪6個月的生存率。(2)康復(fù)進(jìn)程：干預(yù)期間平均止血時間、住院時間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：干預(yù)期間休克、肝性腦病、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)家屬護(hù)理工作滿意度：以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)[5]評價患者干預(yù)后家屬護(hù)理工作滿意度，極滿意95分，滿意76～94分，一般滿意57～75分，不滿意38～56分，非常不滿意19～37分，家屬護(hù)理工作滿意度包括極滿意、滿意和一般滿意。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后效果聯(lián)合干預(yù)組再出血率低于常規(guī)干預(yù)組，生存率高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組預(yù)后效果比較[n(%)]

2.2 康復(fù)進(jìn)程聯(lián)合干預(yù)組平均止血時間、住院時間較常規(guī)干預(yù)組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況聯(lián)合干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.4 家屬護(hù)理工作滿意度聯(lián)合干預(yù)組家屬護(hù)理工作滿意度高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組家屬護(hù)理工作滿意度比較(n，%)

3 討論

急性消化道出血為肝硬化患者常見并發(fā)癥，也是引起患者死亡的重要原因，患者除嘔血、便血外，常伴隨急性周圍循環(huán)衰竭，若無及時有效救治措施可導(dǎo)致患者休克甚至死亡[6]。此疾病病情變化較快，及時識別病情變化并給予有效干預(yù)措施是關(guān)鍵。

MDT模式是目前臨床護(hù)理工作中極為重要的一種護(hù)理模式，因為多數(shù)疾病普遍涉及多個學(xué)科問題，單一學(xué)科已無法完全解決所有問題，加強多學(xué)科間交叉互動，患者能得到更加系統(tǒng)化、規(guī)范化治療及護(hù)理服務(wù)，有助于有效提升治療效果，改善患者預(yù)后[7]。Rockall危險積分是針對消化道出血制定的一種風(fēng)險評估系統(tǒng)，包含近期出血征象、年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)窺鏡診斷5項內(nèi)容，可快速、有效幫助護(hù)理人員識別患者病情危險性，有利于實施針對性干預(yù)措施，降低患者病死率[8]。本研究將Rockall危險積分與MDT模式聯(lián)合應(yīng)用于肝硬化合并急性消化道出血患者，結(jié)果顯示，患者再出血率降低，生存率提高，并發(fā)癥減少，康復(fù)速度加快。本研究首先采用Rockall危險積分將患者劃分為低危、中危、高危3個不同等級，然后實施分級護(hù)理。低危患者，主要以病情監(jiān)測、健康教育和基礎(chǔ)疾病護(hù)理為主，幫助患者有效止血，改善不良生活習(xí)慣，消除疾病誘因；中危患者，則由經(jīng)驗豐富護(hù)理人員加強病情監(jiān)護(hù)并隨時做好搶救準(zhǔn)備，積極挽救患者生命；高危患者，干預(yù)時將患者安置于急救病房，實施專人24 h看護(hù)，及時辨別患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測其并發(fā)癥情況，并給予相應(yīng)預(yù)防治療措施，通過對不同風(fēng)險患者實施不同護(hù)理措施，可有效改善患者病情，促進(jìn)患者早日康復(fù)。另外，本研究干預(yù)后對患者家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家屬對聯(lián)合干預(yù)組護(hù)理工作滿意度更高，分析原因可能與患者病情快速好轉(zhuǎn)、護(hù)理人員及心理醫(yī)生對家屬的心理輔導(dǎo)等因素相關(guān)。

綜上，Rockall危險積分聯(lián)合MDT模式干預(yù)肝硬化合并急性消化道出血患者，一方面能改善患者病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率，另一方面能促進(jìn)患者盡快康復(fù)，提高家屬對護(hù)理工作的滿意度。