蘇 航,范 雪,艾 浩

(1.錦州醫(yī)科大學(xué),遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧 錦州 121000)

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第二位。據(jù)報(bào)道，全球每年的宮頸癌新發(fā)病例約達(dá)52.8萬例，且每年因?yàn)閷m頸癌而死亡的女性可高達(dá)26.7萬[1]。研究已表明，99.8%的宮頸癌患者均存在高危型人乳頭瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)感染[2]。HPV感染是一種最常見的性傳播感染，隨著宮頸癌的發(fā)病年齡逐漸年輕化，生育期是女性卵巢生殖功能和內(nèi)分泌功能最旺盛的時(shí)期，此期婦女性功能旺盛，是高危型HPV的好發(fā)人群。本文主要針對各年齡段生育期女性高危型HPV感染情況和其基因分型特點(diǎn)進(jìn)行分析，并對調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，分析各年齡段生育期女性感染高危型HPV的危險(xiǎn)因素，旨在為針對性的宮頸癌疫苗研制提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2019-2020年于沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科門診就診且進(jìn)行高危型HPV分型檢測的2337例女性進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～49歲、有性生活史、無子宮切除史、無宮頸手術(shù)史、未妊娠、無骨盆放射治療史及婦科治療病史、無精神類疾病的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有婦科生殖道急性炎癥、2周內(nèi)有陰道上藥、月經(jīng)期紊亂、嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病的女性。

1.2 調(diào)查方法 對所有研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、住址、月經(jīng)史、婚育史、避孕情況、既往病史、家族史、婦科手術(shù)史等情況。問卷采取自主填寫式和電話問答式兩種方式，在調(diào)查的整個(gè)過程中保證調(diào)查的隱秘性、真實(shí)性和完整性。

1.3 HPV分型檢測 以擴(kuò)陰器暴露宮頸口，用棉拭子將宮頸口多余的分泌物拭去，將宮頸刷伸入宮頸口處，使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，將刷頭置于含有保存液的試管中，4 ℃保存，在1周內(nèi)進(jìn)行檢測。應(yīng)用導(dǎo)流雜交法對HPV基因分型進(jìn)行檢測，包括15種高危型HPV，分別為：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68。

1.4 質(zhì)量控制 HPV的檢測統(tǒng)一由醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員完成。在廣泛參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)和流行病學(xué)專家的意見設(shè)計(jì)高危型HPV感染危險(xiǎn)因素調(diào)查表，調(diào)查表中的各項(xiàng)內(nèi)容，嚴(yán)格按照要求填寫。有專門人員對問卷進(jìn)行全面檢查，再由專業(yè)人員統(tǒng)一整理。采用雙軌錄入法錄入數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對調(diào)查對象的一般資料、HPV感染率風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并計(jì)算不同年齡段的HPV感染率。計(jì)量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，符合正態(tài)性檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。將單因素分析中符合P<0.1的變量納入到多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行高危型HPV感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，計(jì)算危險(xiǎn)度比值比(OR值)和95%置信區(qū)間。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查人群一般資料 在2337例調(diào)查對象中，中位年齡為32.5歲，其中18～25歲占31.3%，26～39歲占39.6%，40～49歲占29.1%；居住在城市占85.3%，居住在農(nóng)村占14.7%；已婚占74.5%，未婚、離異、喪偶、分居占25.5%；吸煙(包括以前或現(xiàn)在抽煙者)占10.1%，不吸煙占89.9%；月經(jīng)初潮年齡≤12歲占7.5%，月經(jīng)初潮年齡≥13歲占92.5%；首次性生活年齡≤17歲占17.7%，首次性生活年齡≥18歲占82.3%；只有一個(gè)性伴侶數(shù)量占87.5%，有兩個(gè)及以上性伴侶占12.5%；以口服避孕藥作為避孕措施占6.9%，不以口服避孕藥作為避孕措施占93.1%；生產(chǎn)次數(shù)≤2次占92.5%，生產(chǎn)次數(shù)≥3次占7.5%。

2.2 不同年齡段生育期女性高危型HPV感染情況 在2337例被調(diào)查的生育期女性中，有371例(15.9%)高危型HPV檢測陽性。因美國中期指南確定的宮頸癌篩查年齡為25歲，本研究也將25歲作為劃分界限[3]。高危型HPV感染率在26～39歲年齡段最高(19.9%)，在18～25歲年齡段相對較高(16.3%)，在40～49歲年齡段最低(10.0%)，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.609，P<0.05)。

2.3 不同年齡段生育期女性高危型HPV亞型感染情況 在371例高危型HPV檢測陽性樣本中，15種高危型HPV亞型均有檢出，感染率位于前五位的HPV亞型分別為：HPV-16(3.6%)、HPV-52(2.9%)、HPV-58(2.6%)、HPV-39(2.1%)、HPV-53(1.4%)，以上五種亞型占所有高危型HPV分型檢測陽性樣本的63.0%。按年齡分層，處于18～25歲年齡段的生育期女性感染率位于前三位的HPV亞型分別為：HPV-16(1.3%)、HPV-52(0.90%)、HPV-58(0.86%)；處于26～39歲年齡段的生育期女性感染率位于前三位的HPV亞型分別為：HPV-16(1.9%)、HPV-52(1.5%)、HPV-59(1.3%);處于40～49歲年齡段的生育期女性感染率位于前三位的HPV亞型分別為：HPV-39(0.56%)、HPV-52(0.51%)、HPV-53(0.43%)。

2.4 不同年齡段生育期女性高危型HPV亞型復(fù)合感染情況 高危型HPV復(fù)合感染在所有調(diào)查對象中占3.1%(73/2337)，在371例高危型HPV分型檢測陽性樣本中占19.7%(73/371)，最常見的復(fù)合感染類型為HPV-16和39(1.9%，7/371)，處于18～25歲年齡段的生育期復(fù)合感染占26.8%(32/119)；處于26～39歲年齡段的生育期復(fù)合感染占14.1%(26/184)；處于40～49歲年齡段的生育期女性復(fù)合感染占22.1%(15/68)。

2.5 高危型HPV感染相關(guān)因素分析

2.5.1 單因素分析：見表1。單因素分析結(jié)果表明，年齡26～39歲、未婚、離異、喪偶、分居、居住在城市、吸煙、首次性生活年齡≤17歲、性伴侶數(shù)量≥2例和以口服避孕藥作為避孕方式的生育期女性高危型HPV感染率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 生育期女性高危型HPV感染單因素分析[例(%)]

2.5.2 多因素分析：見表2。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析中，結(jié)果顯示，未婚、離異、喪偶、分居、吸煙、首次性生活年齡≤17歲、性伴侶數(shù)量≥2例、年齡在26～39歲是感染高危型HPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 生育期女性高危型HPV感染多因素分析

3 討 論

宮頸癌是全世界女性常見的惡性腫瘤，中國每年新發(fā)宮頸癌的女性超過10萬人[3]。高危型HPV感染已被證實(shí)是導(dǎo)致宮頸癌的根本原因，生育期女性性功能旺盛，是高危型HPV的好發(fā)人群。所以本文主要調(diào)查處于18～49歲生育期女性的高危型HPV感染情況、亞型分布情況及其不同年齡女性的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為針對性研制宮頸癌疫苗提供數(shù)據(jù)支持。

我國的高危型HPV感染率有明顯的區(qū)域性差異。重慶地區(qū)高危型HPV感染率10.97%[4]，山西省為12.2%[5]，浙江省為10.2%[6]，一項(xiàng)西部地區(qū)的Meta分析結(jié)果顯示，高危型HPV感染率為12.21%[7]，均低于本研究高危型HPV感染率15.9%。隨著宮頸癌健康知識(shí)的普及，進(jìn)行宮頸癌篩查的人數(shù)逐年增加，且我國宮頸癌篩查技術(shù)不斷提高，因此篩查出的高危型HPV感染率有所提高。而一項(xiàng)Meta分析顯示，中國大陸女性高危型HPV總感染率約為19.0%[8]，高于本研究，可能與本研究樣本數(shù)量有限有關(guān)。

HPV感染在不同年齡段具有差異性。本研究顯示，高危型HPV感染率在26～39歲女性年齡段最高，其次為18～25歲年齡段，在40～49歲年齡段最低，所以本研究18～49歲生育期女性的高危型HPV感染率隨著年齡的增長呈近似倒“U”型分布。本研究的第一個(gè)高危型HPV感染率高峰為26～39歲，此年齡段女性進(jìn)行HPV檢測人數(shù)占所有調(diào)查人數(shù)的1/3以上，表明該年齡段女性更重視HPV的篩查，且此年齡段女性性生活活躍，頻繁暴露于生殖道人乳頭瘤病毒，更易感染高危型HPV[9]。18～25歲女性高危型HPV感染率相對較高(16.3%)，可能與該年齡段女性過早的開始性行為，性生活活躍且沒有穩(wěn)定的性伴侶有關(guān)[10]。雖然年輕女性感染高危型HPV后絕大部分可以自然清除，但持續(xù)感染高危型HPV依舊可能導(dǎo)致宮頸癌。40～49歲年齡段高危型HPV感染率最低(10.0%)，可能與該年齡段女性大部分已婚，且有長期穩(wěn)定的性伴侶有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)生育期女性感染率位于前五位的HPV亞型分別為：HPV-16、52、58、39、53，18～25歲和26～39歲年齡段生育期女性感染率位于前三位的HPV亞型與之相同。文獻(xiàn)報(bào)道，亞洲地區(qū)國家以及國內(nèi)其他報(bào)道的感染率位于前三的高危型HPV亞型均包含這三種亞型[11-14]?？梢娺@三種亞型在女性中感染率之高，HPV九價(jià)疫苗能夠有效預(yù)防這三種HPV亞型，應(yīng)加強(qiáng)對HPV疫苗接種的宣傳力度，使這三種亞型不再是感染率最高的HPV亞型。但處于40～49歲年齡段的生育期女性感染率最高的HPV亞型為HPV-39，九價(jià)HPV疫苗未能覆蓋此型別，日后我國如能研制出覆蓋HPV-39亞型的HPV疫苗，那么將會(huì)為我國生育期女性提供更全面的保護(hù)。

本研究中最常見的復(fù)合感染類型為HPV-16、39(1.9%)。文獻(xiàn)報(bào)道，與單一感染相比，復(fù)合感染的病毒載量較高，機(jī)體免疫系統(tǒng)需要較長的時(shí)間來清除[15]，更易導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。本研究不同年齡段生育期女性均以單一感染模式為主，這與之前報(bào)道的相一致[16]。

本研究高危型HPV多因素分析顯示，未婚、離異、喪偶、分居、吸煙、首次性生活年齡≤17歲、性伴侶數(shù)量≥2例、年齡在26～39歲是生育期女性感染高危型HPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。英國有研究表明，首次性生活年齡≤17歲患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是首次性生活年齡≥20歲的2.3倍[17]。本研究發(fā)現(xiàn)首次性生活年齡≤17歲感染高危型HPV的風(fēng)險(xiǎn)是首次性生活年齡≥18歲是3.2倍，可能與青春期宮頸上皮發(fā)育不成熟有關(guān)[18]，可見女性首次性行為的年齡越小感染高危型HPV的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此對18～25歲年輕女性加強(qiáng)性行為的宣傳和教育，避免過早開始性生活。

對于26～39歲女性，未婚、離異、喪偶、分居、居住在城市、吸煙、性伴侶數(shù)量≥2例是感染高危型HPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。居住在城市的生育期女性感染高危型HPV的風(fēng)險(xiǎn)是居住在農(nóng)村的2.5倍(OR=2.588)，這與既往研究[4]報(bào)道的結(jié)果相一致。26～39歲女性處于性生活活躍期，性生活頻繁，有多個(gè)性伴侶，這可能是導(dǎo)致高危型HPV感染率在此年齡段最高的原因之一。有研究報(bào)道，女性的性伴侶數(shù)目越多，高危型HPV感染率越高[19-20]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對此年齡段女性進(jìn)行性行為健康知識(shí)的宣傳教育，定期進(jìn)行HPV檢測。

未婚、離異、喪偶、分居、吸煙、首次性生活年≤17歲，生產(chǎn)次數(shù)≥3次是40～49歲女性感染高危型HPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此年齡段女性成長的年代性教育知識(shí)薄弱，沒有良好的避孕措施和避孕工具，造成多孕多產(chǎn)。國內(nèi)外有研究報(bào)道，生產(chǎn)次數(shù)與HPV的感染率呈正比。因此，應(yīng)加強(qiáng)我國計(jì)劃生育的宣教，做好避孕工作，從而避免高危型HPV感染。

對于生育期女性，吸煙的生育期女性較不吸煙的感染高危型HPV的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，且未婚、離異、喪偶、分居或沒有穩(wěn)定性關(guān)系是生育期女性感染高危型HPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，由于我國女性性觀念和性行為的改變，導(dǎo)致了高危型HPV感染率的增加，因此，加強(qiáng)對我國生育期女性宮頸癌預(yù)防知識(shí)的健康宣教，針對不同年齡段女性制定出有側(cè)重點(diǎn)的教育方案，積極指導(dǎo)生育期女性進(jìn)行宮頸高危型HPV篩查，盡量避免導(dǎo)致高危型HPV感染的危險(xiǎn)因素，使宮頸癌成為可以預(yù)防的疾病。