七氟烷吸入全麻后持續(xù)泵入右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者鎮(zhèn)痛效果研究

任學(xué)智，田芳玲,李 丹

(1.北京市第六醫(yī)院麻醉科,北京100007;2.秦皇島市第二醫(yī)院綜合科，河北 秦皇島066000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科常見術(shù)式，其具備的操作安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、對(duì)腹腔臟器干擾小等優(yōu)勢(shì)，逐漸替代開腹外科手術(shù)，成為治療膽囊疾病的首選方案[1-2]。雖然腹腔鏡術(shù)后疼痛輕，但仍存在無法避免的疼痛情況，給患者身體及心理造成極大創(chuàng)傷，影響了患者術(shù)后睡眠及心理狀態(tài)，并會(huì)延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[3]。同時(shí)二氧化碳?xì)飧菇⒑?，?huì)刺激腹膜，誘發(fā)內(nèi)臟痛。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是臨床亟需解決的問題。通過超前鎮(zhèn)痛抑制機(jī)體痛覺敏感性，減輕術(shù)后疼痛。既往臨床常用芬太尼、曲馬多等藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物不良反應(yīng)多，比如胃腸道不適、呼吸抑制等，影響患者安全恢復(fù)[4]。近年來，α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑應(yīng)用于臨床后，逐漸發(fā)現(xiàn)該藥有強(qiáng)大的輔助麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛治療、術(shù)后鎮(zhèn)靜等作用，其輔助作用已被肯定[5]。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具備獨(dú)特的藥理學(xué)特性，并在手術(shù)麻醉、成人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)等領(lǐng)域得到令人矚目的應(yīng)用價(jià)值[6-7]。但該藥在腹腔鏡手術(shù)及七氟烷麻醉中的應(yīng)用報(bào)道較少，故我們?cè)O(shè)計(jì)這項(xiàng)試驗(yàn)，探討七氟烷吸入全麻后持續(xù)泵入右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月至2020年12月期間收治的90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按摸球法分為兩組，即七氟烷吸入麻醉組(SEV組)45例，男25例，女20例；年齡20～76歲，平均(48.68±5.36)歲；原發(fā)疾?。杭毙阅懩已?3例，慢性膽囊炎13例，膽囊結(jié)石9例；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均(22.98±1.08)kg/m2；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)26例。七氟烷復(fù)合右美托咪定組(DEX組)45例，男23例，女22例；年齡20～78歲，平均(50.01±5.48)歲；原發(fā)疾?。杭毙阅懩已?0例，慢性膽囊炎15例，膽囊結(jié)石10例；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均(23.01±1.04)kg/m2；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)28例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均在自愿接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②初次腹腔鏡手術(shù)；③無麻醉藥物過敏史；④手術(shù)耐受性好；⑤精神良好，認(rèn)知清晰；⑥對(duì)研究知情，并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙、血液疾病、全身感染者；②伴胰腺炎、肝炎、膽管炎、膽管梗阻等疾病者；③合并惡性腫瘤、多臟器疾病、肝腎功能障礙、腹腔粘連者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.2 麻醉方法 兩組由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的手術(shù)與麻醉醫(yī)師操作。兩組患者入室前30 min取阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382)0.5 mg，肌肉注射；入室后靜脈通路開放，靜滴乳酸林格液，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。DEX組：先給右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)3 μg/(kg·h)，SEV組：先給瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198)0.2 μg/(kg·min)，5 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138)1.5～2.0 mg/kg，靜滴，芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297)2.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)0.15 mg/kg，靜滴；隨后氣管插管，吸入3%七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)，吸氧速度2 L/min。負(fù)荷量泵注10 min后，更改為麻醉維持，DEX組右美托咪定0.3 μg/(kg·h)；SEV組瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)。手術(shù)結(jié)束前可注射托烷司瓊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060460)6 mg；氣腹停止后，關(guān)閉七氟烷吸入，氧流量為6 L/min，縫皮時(shí)停止給藥。手術(shù)結(jié)束后給阿托品0.5 mg、新斯的明(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021570)1 mg，并送入麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后蘇醒質(zhì)量：觀察并統(tǒng)計(jì)患者睜眼、拔管、定向力恢復(fù)以及蘇醒室停留時(shí)間。②術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：觀察并統(tǒng)計(jì)患者自訴肛門排氣、進(jìn)軟食以及住院時(shí)間。③術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化：記錄患者術(shù)前、氣腹建立、膽囊切除、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓的變化。④疼痛程度：待患者體征穩(wěn)定、意識(shí)清醒后，評(píng)估患者術(shù)后0.5、1、2、6 h的疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)[8]評(píng)價(jià)，0分：未產(chǎn)生疼痛；10分：疼痛劇烈，需要采用藥物處理；1～3分、4～6分、7～9分分別輕微、中度、重度的疼痛水平。⑤鎮(zhèn)靜情況：評(píng)估患者術(shù)后0.5、1、2、6 h的鎮(zhèn)靜程度，采用Ramsay評(píng)分法[9]，1分：意識(shí)清醒，存在焦慮、躁動(dòng)等行為；2分：清醒，鎮(zhèn)靜輕微，定向力正常；3分：意識(shí)清醒，對(duì)指令行為存在反應(yīng)；4分：對(duì)光亮、聲音存在輕微的反應(yīng)；5分：沉睡，對(duì)光亮、聲音的反應(yīng)較為遲鈍；6分：對(duì)光亮、聲音未產(chǎn)生反應(yīng)。⑥應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉誘導(dǎo)前采集空腹靜脈血3 ml，以及氣腹建立、拔管后的靜脈血3 ml,3000 r/min，離心10 min,采用放射免疫法檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NA)表達(dá)水平。⑦不良反應(yīng)：記錄患者與麻醉藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組術(shù)前心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組在氣腹建立、膽囊切除、拔管時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓有所升高(均P<0.05)，但DEX組術(shù)后氣腹建立、膽囊切除、拔管時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均低于SEV組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣腹建立、拔管后的血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均有所升高(均P<0.05)，但DEX組的血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于SEV組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較(μg/L)

2.3 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量及恢復(fù)質(zhì)量比較 DEX組拔管、自訴肛門排氣時(shí)間短于SEV組，呼喚睜眼時(shí)間長(zhǎng)于SEV組(均P<0.05)，兩組蘇醒室停留時(shí)間、進(jìn)軟食以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量及恢復(fù)質(zhì)量比較

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 DEX組術(shù)后0.5、1、2、6 h的疼痛程度低于SEV組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較(分)

2.5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度比較 DEX組術(shù)后0.5、1 h鎮(zhèn)靜程度好于SEV組(P<0.05)，兩組術(shù)后2、6 h的鎮(zhèn)靜程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度比較(分)

2.6 不良反應(yīng) DEX組有1例惡心嘔吐，1例寒戰(zhàn)，2例心動(dòng)過緩，占8.89%；SEV組有1例低血壓，6例惡心嘔吐，1例寒戰(zhàn)，1例躁動(dòng)，2例心動(dòng)過速，3例拔管期嗆咳，占31.11%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.625，P=0.018)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床治療膽囊疾病的首選方案，其效果得到研究肯定。但患者術(shù)中需要建立二氧化碳?xì)飧?，術(shù)中氣腹建立、體位改變以及術(shù)后二氧化碳溶解吸收等，會(huì)引起術(shù)后疼痛情況；同時(shí)腹腔鏡術(shù)后疼痛復(fù)雜，不僅包括切口疼痛，而且氣腹建立會(huì)誘發(fā)局部組織酸中毒、內(nèi)臟黏膜缺血，誘發(fā)疼痛；此外氣腹建立所形成的張力會(huì)在一定程度上牽拉肌纖維，損傷膈神經(jīng)，誘發(fā)肩部反射性疼痛[10]。此時(shí)術(shù)后疼痛會(huì)給患者生理、軀體、精神帶來?yè)p害，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加治療費(fèi)用。同時(shí)隨著人們舒適要求的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到廣大醫(yī)師及患者的關(guān)注。良好、有效的鎮(zhèn)痛效果可以減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使其盡快接受康復(fù)鍛煉、離床活動(dòng)，減少尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短其術(shù)后排氣時(shí)間[11]。阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效藥物，其中舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，安全性高，鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)，作用持久，反復(fù)給藥的蓄積量??；但應(yīng)用后的惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)多，使其應(yīng)用受限[12]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，持續(xù)時(shí)間短，可以使患者能夠等得到快速、安全的蘇醒。但該藥容易誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏，降低機(jī)體疼痛閾值，增加術(shù)后疼痛；同時(shí)瑞芬太尼容易引起惡心嘔吐、平滑肌張力增加、呼吸遺忘等不良反應(yīng)，而且突然停藥后容易誘發(fā)痛覺反跳、超敏反應(yīng)等，增加術(shù)后疼痛程度[13]。

右美托咪定作為新型麻醉藥物，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用已得到研究肯定。Du 等[14]證實(shí)右美托咪定應(yīng)用可減輕老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的疼痛程度，減少術(shù)后48 h內(nèi)患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的時(shí)間。Hamed等[15]證實(shí)腹腔鏡手術(shù)患者七氟烷麻醉期間采用右美托咪定，較瑞芬太尼相比，可以控制術(shù)后疼痛程度，只需要接受一次挽救性鎮(zhèn)痛措施，減少鎮(zhèn)痛藥物的劑量。本組研究，DEX組術(shù)后0.5、1、2、6 h的疼痛程度低于SEV組，術(shù)后0.5、1 h鎮(zhèn)靜程度好于SEV組。結(jié)果說明七氟烷麻醉時(shí)復(fù)合右美托咪定，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用更為顯著。原因是瑞芬太尼會(huì)增加機(jī)體疼痛過敏、超敏反應(yīng)，而且半衰期短，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果欠佳；右美托咪定通過下調(diào)神經(jīng)的性興奮性，降低去甲腎上腺素的分泌量，起到顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[16]。

由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹建立以及手術(shù)操作會(huì)誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)；同時(shí)手術(shù)結(jié)束后，患者原有的病理生理改變、長(zhǎng)期麻醉藥物應(yīng)用等，會(huì)延長(zhǎng)吸入麻醉藥物的排出速度，此時(shí)保護(hù)性反射功能尚未恢復(fù)，容易引起血壓升高、心率加快、心臟做功增加，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)反應(yīng)過度，誘發(fā)各種并發(fā)癥發(fā)生[17]。此外氣管插管刺激、手術(shù)操作疼痛等，會(huì)增加交感腎上腺軸的興奮性以及內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致患者血壓升高、心動(dòng)過速等[18]。COR、NA是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，可以準(zhǔn)確反映腎上腺皮質(zhì)軸的功能，機(jī)體在受到損傷、刺激后，會(huì)使兩者表達(dá)明顯升高。本組研究，DEX組術(shù)后氣腹建立、膽囊切除、拔管時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均低于SEV組，氣腹建立、拔管后的血清應(yīng)激反應(yīng)低于SEV組。DEX組拔管、自訴肛門排氣時(shí)間短于SEV組，呼喚睜眼、定向力恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于SEV組，不良反應(yīng)占8.89%低于SEV組的31.11%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用右美托咪定可以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且能加快患者術(shù)后肛門排氣速度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。馬世軍等[19]報(bào)道右美托咪定應(yīng)用后的并發(fā)癥13.33%低于對(duì)照組的30.67%，且血清COR、NA表達(dá)低于對(duì)照組，故再次證實(shí)右美托咪定的應(yīng)用效果。原因是采用右美托咪定持續(xù)泵入，能在短時(shí)間內(nèi)將藥物分布在全身區(qū)域，使患者能盡快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，發(fā)揮顯著、快速的鎮(zhèn)靜效果；同時(shí)右美托咪定對(duì)α2受體的激動(dòng)效應(yīng)，協(xié)同阿片類藥物阻斷痛覺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放過程，產(chǎn)生節(jié)約性鎮(zhèn)痛作用；此外該藥可以降低機(jī)體交感神經(jīng)張力，促進(jìn)迷走神經(jīng)的興奮性，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使心率減慢、血壓下降，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，而患者得到有效的鎮(zhèn)痛效果，可以減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使其盡快接受康復(fù)鍛煉、離床活動(dòng)，減少尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短其術(shù)后排氣時(shí)間，加快患者康復(fù)速度[20]。

綜上所述，七氟烷吸入全麻后持續(xù)泵入右美托咪定，可減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的疼痛程度，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、安全性高、恢復(fù)快。