安 欣,曹 晉,王成凱

(1.西安工會(huì)醫(yī)院，陜西 西安710100；2.空軍第九八六醫(yī)院，陜西 西安710054；3.銅川市人民醫(yī)院，陜西 銅川727100)

頸動(dòng)脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis,CAS)屬于糖尿病常見并發(fā)癥，其發(fā)生率在糖尿病人群中約為30%～70%左右，是引起患者發(fā)生急性腦梗死的重要因素[1]。甲狀腺激素是一類由腺體分泌的一組激素的總稱，是人體內(nèi)調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及新陳代謝的重要激素，在此類激素中以游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)發(fā)揮主要的生物學(xué)功效。血管和心臟是甲狀腺激素作用的常見部位，有研究表明，甲狀腺功能異常(亞臨床甲狀腺功能減退以及甲狀腺功能減退癥等)均顯著增加心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和心源性病死率[2-3]。然而，隨著對(duì)該類激素生物學(xué)效應(yīng)研究的不斷深入，相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，即使在正常范圍內(nèi)的變化，甲狀腺激素就已能夠造成一定的程度的糖脂代謝紊亂[4-5]。由此推測(cè)，正常水平范圍內(nèi)的甲狀腺激素變化亦可能參與了糖尿病外周大血管粥樣硬化過程，但具體研究臨床則尚未報(bào)道。本研究探討了正常范圍內(nèi)FT4水平與2型糖尿病患者CAS發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月至2020年11月診治的2型糖尿病患者168例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲，診斷參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者甲狀腺激素含量均在正常范圍之內(nèi)(TT3正常參考范圍在1.2～2.9 nmol/L,TT4正常參考范圍在64～154 nmol/L,FT3正常參考范圍在2.63～5.27 pmol/L，F(xiàn)T4正常參考范圍在9.01～19.05 pmol/L,TSH正常參考范圍在0.35～4.94 mU/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺疾病病史者、急性心腦血管疾病、冠心病、心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、感染性疾病，納入前服用過影響甲狀腺激素的藥物者。納入的患者中男86例，女82例；年齡42～75歲，平均(64.60±8.92)歲?；颊呔炇鹬橥鈺?，并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①基礎(chǔ)臨床資料收集：性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、血壓等?；颊叱檠熬?2 h，次日清晨抽取靜脈血標(biāo)本，分離出血清后檢測(cè)空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐、血尿素氮、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺激素[三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總T3(TT3)、總T4(TT4)]。②頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)的檢測(cè)：采用美國(guó)飛利浦Philips iU22型彩色超聲診斷儀實(shí)施，分別逐次探查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始處2 cm等部位，記錄cIMT，結(jié)果均測(cè)量3次，取平均值為最終結(jié)果。cIMT的正常值應(yīng)當(dāng)<1.0 mm，當(dāng)cIMT≥1.0 mm則定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化形成[6]。

2 結(jié) 果

2.1 CAS組和非CAS組一般資料比較 CAS組年齡、病程、TG、血肌酐、HOMA-IR均大于或高于非CAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。CAS組血清FT4水平 [(16.20±1.10)pmol/L]顯著低于非CAS組[(17.65±1.23)pmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CAS組和非CAS組一般資料比較

續(xù) 表

2.2 2型糖尿病CAS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生CAS為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生)，以表1中兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,經(jīng)過多因素Logistic回歸分析顯示低水平FT4是2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

2.3 cIMI與臨床指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示cIMI與年齡、病程、TG、血肌酐、HOMA-IR、TSH呈正相關(guān)(P<0.05)，而與FT4呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 cIMI與臨床指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

甲狀腺激素對(duì)機(jī)體內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)組織器官的新陳代謝均具有調(diào)節(jié)效應(yīng)。眾所周知，甲狀腺功能減退抑或亢進(jìn)癥都能導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常、機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，不利于預(yù)后的改善[7-8]。近些年，甲狀腺激素水平和冠心病、心力衰竭、腦梗死等心腦血管疾病關(guān)系的研究已成為臨床熱點(diǎn)[9]。有研究表現(xiàn)，異常的甲狀腺激素水平在促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，即使甲狀腺功能無(wú)異常的患者中，甲狀腺激素水平在正常范圍內(nèi)變化亦能夠影響患者胰島素敏感性以及血壓和糖脂代謝狀況[10-11]。國(guó)外學(xué)者等報(bào)道顯示，正常范圍內(nèi)FT3、FT4低水平與冠心病患者冠脈狹窄情況呈負(fù)相關(guān)，其水平越低則冠脈狹窄情況越嚴(yán)重，三支病變發(fā)生率越高，斑塊不穩(wěn)定性檢出率亦越高[12]。另一方面，TSH水平則與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)。Jung等[13]報(bào)道顯示，正常范圍內(nèi)低水平FT4顯著增加了心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，且與反映冠脈病變嚴(yán)重程度的Gensini積分呈負(fù)相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CAS組血清FF4低于非CAS組，提示了正常范圍水平內(nèi)的低水平FF4和頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。Pearson相關(guān)性分析顯示cIMI與FT4呈負(fù)相關(guān)，提示了cIMI隨著血清FF4水平的降低而增高，在調(diào)整了年齡、病程、血肌酐、HOMA-IR、TG后，多因素Logistic回歸分析顯示正常范圍內(nèi)的低水平FF4是糖尿病CAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示了FF4水平越低則糖尿病CAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。有臨床研究顯示，正常范圍內(nèi)的逐漸降低的血清FT4水平是腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)緊密相關(guān)，其水平越低，斑塊不穩(wěn)定發(fā)生率越高[14-15]。

正常水平范圍中的FF4降低增加了糖尿病CAS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能有：①FF4降低后肝臟葡萄糖代謝與脂質(zhì)代謝的調(diào)控作用減弱，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，胰島素敏感性降低，胰島素抵抗，從而容易引起動(dòng)脈粥樣硬化[16-17]。②有研究表明，F(xiàn)F4水平與極低密度脂蛋白顆粒大小呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，F(xiàn)F4水平越低，則極低密度脂蛋白顆粒直徑越大[18]，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和炎癥，內(nèi)皮受損后，導(dǎo)致一氧化氮(NO)合成降低，內(nèi)皮素(ET-1)、活性氧(ROS)增高，進(jìn)一步減弱了血管內(nèi)皮的抗炎和抗氧化系統(tǒng)，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生速度；而當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺激素后，則能有利于受損的內(nèi)皮功能恢復(fù)[19]。③甲狀腺激素能夠與血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)中相關(guān)受體相結(jié)合，誘導(dǎo)可抑制血管鈣化的Gla蛋白生成，還能增加內(nèi)皮細(xì)胞加速釋放NO，從而舒張血管，促進(jìn)血管擴(kuò)張松弛；甲狀腺激素還能抑制血管緊張素Ⅱ受體，阻斷血管平滑肌的增殖和分化、遷移，從而抑制甚至逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)膜增厚，管腔硬化狹窄和血管重塑[20]。

綜上所述，正常范圍內(nèi)的FT4水平與2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，可能是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血清FT4的監(jiān)測(cè)，有助于識(shí)別糖尿病發(fā)生CAS的高?；颊?。