孫菊 朱峰峰* 李小群 陳豆 袁普衛(wèi) 董博

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)保政策的完善，各種骨科內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換在臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用，在減少患者痛苦和改善患者生活質(zhì)量的同時，也增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。靜脈血栓栓塞癥(TVE)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，患者的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡和體重的增加而增加[2-4]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，約有2.8%的VTE患者接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，2.1%的VTE患者接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)，比例不容小覷[5]。另外，創(chuàng)傷和骨折也是VTE發(fā)生的常見原因?；谏鲜霈F(xiàn)狀，本研究根據(jù)德爾菲法以護(hù)理理論結(jié)合臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理療法，建立預(yù)防骨科大手術(shù)(MOS)患者VTE的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案，并對該方案進(jìn)行臨床驗(yàn)證，取得了良好的臨床效果，最終達(dá)到降低MOS患者術(shù)后VTE的發(fā)生率。

1 研究對象與方法

1.1研究對象 選取2016年6月—2018年6月收住在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科和陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外一科行骨科大手術(shù)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有骨科大手術(shù)(MOS)患者分為治療組和對照組，每組各128例。治療組男58例，女70例，年齡26～90歲，平均(66.37±13.09)歲，初中及以下文化者76例，VTE風(fēng)險(xiǎn)等級低、中?；颊?例，高?；颊?3例，極高?；颊?5例，THA患者31例，TKA患者25例，HFS患者72例。對照組男52例，女76例，年齡22～90歲，平均(63.46±13.82)歲，初中及以下文化者80例，VTE風(fēng)險(xiǎn)等級低、中危患者0例，高?；颊?9例，極高危患者69例，THA患者39例，TKA患者24例，HFS患者65例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等方面無明顯差異(p>0.05)，具有可比性。詳見表1。該方案已經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 髖部骨折手術(shù)者；因關(guān)節(jié)病變行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；住院滿3天以上者；年齡≥18歲，認(rèn)知判斷正常，無交流障礙，無精神病史；病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。以上患者同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 未簽署知情同意書；不能配合治療者；入院時或術(shù)前診斷有VTE者。

1.4靜脈血栓栓塞癥(TVE)診斷標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒超聲檢測有靜脈血栓者，通過靜脈造影確診。

1.5護(hù)理方法

1.5.1治療組 給予本研究建立的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)措施，包括入院宣教、血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、分級預(yù)防、基本預(yù)防、傳統(tǒng)功能鍛煉、中藥外用等。

1.5.1.1入院宣教 向患者及家屬講解靜脈血栓的相關(guān)知識及可預(yù)防性，使其積極主動的參與各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)中來，同時給予一定的心理關(guān)注；指導(dǎo)每日飲水量≥3000ml，避免血液濃縮，清淡、高蛋白、高纖維素及低脂飲食，戒煙酒，預(yù)防便秘，控制血糖。注意肢體保暖，抬高患肢，正確擺放髖、膝關(guān)節(jié)位置，以防引起或加重靜脈損傷。

1.5.1.2血栓風(fēng)險(xiǎn)評估 Cpirini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評分量表[6]，骨科大手術(shù)患者為極高危(5～7分)人群，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級進(jìn)行重點(diǎn)防控。

1.5.1.3分級預(yù)防 基礎(chǔ)預(yù)防基礎(chǔ)上給予物理預(yù)防加藥物預(yù)防。(1)評估患者在給予物理預(yù)防時的適應(yīng)癥和禁忌癥，評估患者的術(shù)后狀況并盡快治療。使用間歇性充氣加壓裝置(IPC)[7-8]治療1次/日，1h/次(全程由護(hù)士操作)。持續(xù)預(yù)防時間遵從ACCP10[9]及《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》[10]中推薦的預(yù)防時間可以適當(dāng)延長至35d。(2)藥物預(yù)防：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑正確給藥、觀察藥物不良反應(yīng)，加強(qiáng)健康宣教，取得患者配合。①采用低分子肝素鈣4000IU/支，皮下注射，1次/日。②術(shù)后第2天至第7天，手術(shù)部位若出現(xiàn)皮下瘀斑、腫脹，予以中藥傷科黃藥外敷(生大黃30 g，黃柏30 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，乳香10 g，沒藥10 g，土鱉蟲10 g，川芎15 g，紅花20 g，防己20 g，梔子30 g，薄荷20，厚樸15 g，陳皮15 g，延胡索15 g，冰片10 g，制川烏15 g，制草烏15 g，甘草10 g。將上述中藥磨成粉末，放入無菌換藥碗中用200 ml生理鹽水混勻，用無菌紗布塊置入換藥碗中浸泡，待浸潤后即可將紗布塊外敷至患處)；術(shù)后若出現(xiàn)腹部不適可適當(dāng)用吳茱萸100 g+鹽100 g放入布袋中加熱置于肚臍周圍輕揉，每天2次，1次20 min。③術(shù)后第1天，若傷口部位疼痛明顯，可予以撳針療法(也稱埋針療法或皮內(nèi)針法)，予以合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、太沖、足三里、阿是穴處給予撳針治療，每次取4個穴位，1次/日，30min/次。一次性使用無菌撳針，型號規(guī)格：平板式0.25/2mm/16，浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2270138號。

1.5.1.4傳統(tǒng)功能鍛煉 ①踝泵鍛煉：主動鍛煉：主動屈伸踝關(guān)節(jié)，患者平臥，雙腿伸直，雙足做上勾下踩動則，各持續(xù)5～10秒，然后從內(nèi)側(cè)和外側(cè)轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)，并根據(jù)跖屈、內(nèi)翻、外翻的順序進(jìn)行360°環(huán)繞；被動鍛煉：患者平臥，醫(yī)護(hù)人員握住患者足底，使踝關(guān)節(jié)做被動屈伸運(yùn)動，或由內(nèi)外轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)，按照跖屈、內(nèi)翻、外翻順序做360°環(huán)繞。②直腿抬高鍛煉：主動鍛煉：患者平臥，雙下肢伸直，單側(cè)肢體交替從床面上抬起20 cm高度，每次保持5～10秒；被動鍛煉：患者取仰臥位，陪護(hù)人員一手握住膝關(guān)節(jié)上1/3，另一手托住患者小腿，伸直并收緊膝關(guān)節(jié)，將足從床面抬離20～30cm高度并保持5～10秒。③膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：患者平臥，兩手抱膝靠近胸部，兩腿交替進(jìn)行，根據(jù)患者可接受程度進(jìn)行；被動鍛煉：患者取仰臥位姿勢，陪護(hù)人員一手托住大腿中部，另一手握住小腿部，保持踝關(guān)節(jié)背伸90°，同時使勁屈伸膝關(guān)節(jié)并保持5～10秒。以上被動功能鍛煉每日每側(cè)肢體150～300個，分3次完成，20～30 min/次；關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練儀(CPM)：從0～60°開始，然后每日增加5～10°，1～2次/日，30～60 min/次。④股四頭肌收縮鍛煉：在足跟下方放置一個小墊子，用力繃緊大腿肌肉并伸直膝關(guān)節(jié)(即等長收縮鍛煉)，5～10秒后放松，然后評估運(yùn)動時的有效性。⑤人力擠壓法：患者平臥，護(hù)士一手握患者踝關(guān)節(jié)，一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓，2～3次/日，20～30 min/次。⑥四肢功能主動訓(xùn)練儀鍛煉：能客觀反應(yīng)患者鍛煉的力量及次數(shù)，有科學(xué)簡單的評價(jià)指標(biāo)。根據(jù)患者自身力量的大小及承受能力調(diào)節(jié)力值單位，按下“計(jì)數(shù)/暫?！辨I，開始計(jì)數(shù)，鍛煉過程中護(hù)理需隨時觀察。以上鍛煉每日每側(cè)肢體300～500個，分3次完成，20～30 min/次。病情允許時可下床活動，指導(dǎo)患者及早佩戴支具或扶助行器下床，注意安全防護(hù)。(護(hù)理注意事項(xiàng)：a適度補(bǔ)液，避免血液濃縮，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確補(bǔ)液，糾正脫水。b提高護(hù)理穿刺技能，減少對患者血管的損傷。c正確使用止血帶，止血帶松緊適宜，靜脈輸液時使用止血帶時間不宜過長，在穿刺點(diǎn)上5～10 cm結(jié)扎，穿刺成功后立即解除。d疼痛護(hù)理：疼痛可以通過興奮中樞神經(jīng)引起多種激素(如兒茶酚胺、抗利尿激素等)釋放，導(dǎo)致凝血功能異常，高發(fā)血栓。因此，護(hù)士準(zhǔn)確的進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果采取階梯式護(hù)理干預(yù)措施，遵醫(yī)囑早期使用中醫(yī)外治技術(shù)及止痛藥物。)

1.5.2對照組 實(shí)施預(yù)防血栓常規(guī)護(hù)理 介紹靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，每日飲水大于3000 ml，進(jìn)食清單、高蛋白、高纖維素及低脂飲食，戒煙酒；指導(dǎo)患者正確擺放體位，使髖關(guān)鍵和膝關(guān)節(jié)處于功能位置，注意保暖；適度補(bǔ)液，避免血液濃縮，糾正脫水；病情觀察，觀察VTE癥狀體征，每天正確測量肢體周徑，評估肢體腫脹程度，觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉；疼痛護(hù)理，對疼痛程度進(jìn)行評估，采取階梯式護(hù)理干預(yù)措施，各項(xiàng)操作動作輕柔，放置機(jī)械性損傷。

1.6觀察指標(biāo)及評價(jià)方法 觀察護(hù)理干預(yù)前后患者對VTE預(yù)防認(rèn)知度、護(hù)理工作的滿意度以及患者VTE發(fā)生率和注意天數(shù)。①對VTE預(yù)防認(rèn)知度使用Likert5級評分法[11]從“非常了解”“了解”“較了解”“一般”到“不了解”，總分17-105分，其中包括認(rèn)知條目和輔助條目，包括影響因素(10個)、診斷及治療(7個)、護(hù)理及健康教育(4個)三個因子，總Cronbach,s ɑ值[12]為0.955，半分信度0.870，因子1ɑ值為0.936，因子2ɑ值為0.936，因子3ɑ值為0.80，信度良好；結(jié)構(gòu)效度分析，KMO值為0.869，Bartlett球形檢驗(yàn)[13]值為1064.566(p<0.05)，因子分析的總變異為67.272%，量表結(jié)構(gòu)效度良好。②患者對護(hù)理工作的滿意度采用王璐[14]設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度量表從護(hù)理服務(wù)的五個方面28個條目進(jìn)行評估，信度分析Cronbach,s ɑ值為0.939，結(jié)構(gòu)效度總變異65.743%，量表結(jié)構(gòu)效度良好。

2 結(jié)果

2.1VTE認(rèn)知情況比較 兩組患者對預(yù)防VTE認(rèn)知量表評分如表2所示，治療組、對照組在護(hù)理前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。護(hù)理后兩組患者對預(yù)防VTE認(rèn)知量表評分比較有顯著性差異(p<0.05)。

表2 兩組患者VTE認(rèn)知量表得分比較

2.2兩組患者術(shù)后VTE發(fā)生率和住院時間比較 如表3所示，治療組有3例患者發(fā)生VTE，對照組有14例患者發(fā)生VTE，且均為深靜脈血栓形成，未發(fā)生肺栓塞癥；治療組VTE發(fā)生率為2.34%，對照組患者VTE發(fā)生率為10.94%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。兩組住院時間比較也有顯著性差異(p<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后VTE發(fā)生率和患者住院時間比較

2.3護(hù)理工作滿意度比較 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度如表4所示，治療組、對照組在護(hù)理前后組內(nèi)比較p<0.05，有顯著性差異。護(hù)理后兩組患者對護(hù)理工作的滿意度相比較有顯著性差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

表4 兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

近年來隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)的快速發(fā)展，中醫(yī)康復(fù)護(hù)理也受到廣大患者的關(guān)注。中醫(yī)康復(fù)護(hù)理是基于中醫(yī)整體觀念和辨證施護(hù)的傳統(tǒng)康復(fù)理念，配合康復(fù)醫(yī)療(如CPM機(jī)等)、傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練和保健方法，通過積極的護(hù)理措施，患者的身心健康可以恢復(fù)到原始的健康狀態(tài)。中西結(jié)合護(hù)理是將基礎(chǔ)護(hù)理程序與中醫(yī)特色護(hù)理、療法相結(jié)合的臨床護(hù)理過程，這是以基礎(chǔ)護(hù)理為理論框架的一個開放性中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式，從診斷—護(hù)理—效果評估，對相應(yīng)的疾病、相應(yīng)的并發(fā)癥采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，同時配合中醫(yī)護(hù)理診療，最后達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼顧，直至患者完全康復(fù)。本研究以基礎(chǔ)護(hù)理程序?yàn)槔碚撘罁?jù)，查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)特色護(hù)理療法，運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行專家函詢，經(jīng)過兩輪修訂，建立了針對骨科大手術(shù)患者的VTE中西醫(yī)結(jié)合針對性護(hù)理方案。該方案由血栓風(fēng)險(xiǎn)評估、分級預(yù)防和基本預(yù)防三個維度、11個二級條目和31個三級條目組成，各條目都計(jì)算出了相應(yīng)的權(quán)重，權(quán)重越大表示該條目在總的程序護(hù)理方案重的重要性越大，提示護(hù)理中更需關(guān)注的問題，這與相關(guān)研究[15]結(jié)果一致。崔伯艷[16]將護(hù)理程序應(yīng)用于預(yù)防DVT取得了良好的效果。辛志芳[17]將護(hù)理程序應(yīng)用于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并腦出血和繼發(fā)癲癇的病人，取得了顯著成效。

本次采用的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式堅(jiān)持以患者為中心，為患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)，如為患者提供飲食指導(dǎo)，以確保其身體的營養(yǎng)需求；為患者提供心理咨詢護(hù)理，消除負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者對治療的自信心；對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，配合中醫(yī)特色療法治療(中藥內(nèi)服外敷、穴位貼敷、耳穴埋豆、院內(nèi)制劑消腫止痛膏等)，實(shí)現(xiàn)對患者疼痛的精細(xì)化管理，以及肢體功能傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的宣教，幫助患者在手術(shù)后迅速康復(fù)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。中藥內(nèi)服主要以桃紅四物湯、復(fù)元活血湯等為主的方劑加減應(yīng)用，具有活血祛瘀、疏肝通絡(luò)之功效，主治瘀血阻滯之證。而對于骨科大手術(shù)術(shù)后的病人大多氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，正如瘀血阻滯之征象。同時局部外敷傷科黃藥(方中包括制川烏、制川烏、赤芍、乳香、沒藥等)，里應(yīng)外合，加強(qiáng)活血化瘀、消腫止痛之功效，防治靜脈血栓的形成。穴位貼敷是將藥物研成細(xì)末，用水等液體調(diào)成糊狀，或?qū)⒅兴帨珓┌境筛?，直接貼敷穴位、患處(阿是穴)，實(shí)質(zhì)是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法，作用直接，療效較廣，通過運(yùn)用一些活血祛瘀的中藥以及刺激周圍穴位以起到活血化瘀、消腫止痛的效果，同時預(yù)防靜脈血栓的形成，效果顯著。耳穴埋豆是用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)以達(dá)到治療目的的一種外治療法，本次研究取耳穴主穴為腎、腎俞、輸尿管、膀胱；配穴為交感、腎上腺、神門、三焦、內(nèi)分泌，根據(jù)病情再配以心、肝、脾、肺穴，將粘有王不留行籽的膠布貼于所選穴位上，囑患者每日按捏十幾次，3～5分鐘/次，3～4個穴/次，2天1次，1周為l療程，主要疏通三焦、化氣行水、活血化瘀，起到預(yù)防靜脈血栓的目的。與常規(guī)護(hù)理模式相比，本研究所采用的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理模式主要側(cè)重于整體觀念、辨證施護(hù)，在手術(shù)前對患者進(jìn)行全面宣教，消除負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者對治療的自信心；同時將疼痛評估納入常規(guī)和生命體征的監(jiān)測中，并對中醫(yī)特色療法進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理；手術(shù)前積極鍛煉，有助于術(shù)后康復(fù)；術(shù)后早期即進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，同時配合院內(nèi)制劑中藥外用黃藥外敷、穴位貼敷、耳穴埋豆、艾灸泉穴等，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)方案的應(yīng)用可以提高骨科大手術(shù)患者對VTE知識的認(rèn)知度，降低VTE發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。當(dāng)然本預(yù)防骨科大手術(shù)患者VTE中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方案制定階段，鑒于研究者經(jīng)驗(yàn)和知識儲備的限制，臨床經(jīng)驗(yàn)也不夠豐富，專家咨詢的選取也存在一定的局限性，應(yīng)用研究部分由于方案條目較多，沒有將方案轉(zhuǎn)化為更適合臨床運(yùn)行、方便護(hù)士操作的計(jì)劃單，所以執(zhí)行起來有一定的難度。希望在以后的研究中更進(jìn)一步去完善方案，優(yōu)化操作，節(jié)省時間，以期為患者提供更好的護(hù)理。