老年住院鼻飼患者發(fā)生吸入性肺炎的臨床特征及防治策略

徐銘蔚 劉榮 王長捷

【中圖分類號】R563.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-012-01

吸入性肺炎是常見的因誤吸胃內(nèi)反流的食物、固體或鼻咽喉部的分泌物等引發(fā)的化學(xué)性肺炎。流行病學(xué)調(diào)查顯示長期臥床患者因缺乏日常運動，導(dǎo)致肢體活動能力嚴重下降，加之咳嗽反射和吞咽功能減退，極易在進食過程中發(fā)生誤吸而導(dǎo)致肺部感染[1]。老年患者住院期間發(fā)生吸入性肺炎，可使患者住院時間延長，影響治療效果的同時使患者經(jīng)濟負擔(dān)加重[2]。大部分老年住院患者合并多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致長期臥床，生活不能自理，伴吞咽障礙者需要鼻飼飲食來提供營養(yǎng)[3]，但此類患者鼻飼過程中容易出現(xiàn)食物反流、嗆咳，吸入性肺炎的發(fā)生率很高，甚至窒息的風(fēng)險也很高，有文獻顯示老年人吸入性肺炎占住院老年肺炎患者中約15%-23%，其病死率高達40-60%[4]。因此，如何降低患病率及病死率，改善老年住院患者的預(yù)后是非常必要的?，F(xiàn)將我科收治的30例老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床資料總結(jié)回顧分析，以探討其臨床特征并為本病的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般材料：選取2018年7月-2019年7月期間我科收治的老年鼻飼吸入性肺炎患者30例。

1.2研究對象

1.2.1入選標(biāo)準：

（1）年齡≥60歲（2）有明確誤吸或存在吞咽功能障礙的鼻飼患者（3）參照相關(guān)診斷標(biāo)準[5]：①有進食、飲水嗆咳史，有餐后反流史，咳出的痰內(nèi)有食物殘渣②伴有反復(fù)咳痰、發(fā)熱 及咳嗽癥狀，有肺部濕啰音、干啰音③影像學(xué)檢查提示： 雙側(cè)或單肺不規(guī)則片狀邊緣模糊影等炎性浸潤表現(xiàn)，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：支氣管或氣管內(nèi)有食物殘渣④外周白細胞計數(shù)< 4 × 109 /L 或>10×109 /L（4）除外肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺栓塞、肺水腫、肺不張、肺結(jié)核及肺血管炎等疾病。

1.2.2排除標(biāo)準：（1）無細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果者（2）無胸部影像學(xué)檢查結(jié)果者（3）有證據(jù)表明肺部病變由非感染性疾病所引起。

1.2.3治療后判斷標(biāo)準：（1）體溫正?！?天（2）咳嗽、咳嗽、呼吸困難癥狀消失（3）雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音（4）外周血白細胞及中性粒細胞正常（5）影像學(xué)提示病灶消失。同時滿足（1）及上述條件中的任意兩條為治愈;滿足任意兩條為好轉(zhuǎn)。

1.3病原菌

對所有的病原菌檢驗陽性的病例，如每低倍鏡視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞;自細胞

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1基本資料

入組的老年鼻飼患者吸入性肺炎30例，男22例，女8例。年齡60～92歲，平均年齡（74.3±6.3）歲。

2.2基礎(chǔ)疾病

30例老年鼻飼患者吸入性肺炎中合并包括：腦梗塞22例（73.3%）、腦出血例1（3.3%）、帕金森氏病4例（13.3%）、老年癡呆10例（33.3%）、高血壓23例（76.7%）、2型糖尿病14例（46.7%）、冠心病11例（36.7%）、慢性阻塞性肺疾病12例（40.0%），其中合并3種及以上者有22例（73.3%）。

2.3臨床表現(xiàn)

不同程度的發(fā)熱20例（66.7%），咳嗽、咳痰癥狀25例（83.3%），精神萎靡/納差9例（30.0%），不同程度的呼吸困難4例（13.3%）;肺部體征：聽診：呼吸音減弱2例（6.7%），干性啰音1例（3.3%），濕性啰音25例（83.3%），干濕性啰音2例（6.7%）

2.4輔助檢查

2.4.1實驗室檢查

血常規(guī)：白細胞計數(shù)>10*109/l者有20例（66.7%），中性粒細胞百分比>70%者有17例（56.7%），C-反應(yīng)蛋白>10mg/l者有28例（93.3%），降鈣素原>0.5ng/ml者有13例（43.3%）

2.4.2血氣分析

行血氣者共有22例，I型呼吸衰竭10例（45.4%），II型呼吸衰竭2例（9.0%）;其余10例（45.4%）血氣分析正常。

2.4.3致病菌

肺泡灌洗液檢出病原菌49株，革蘭氏陰性桿菌43株：銅綠假單胞菌10株、肺炎克雷伯桿菌9株、大腸埃希菌2株、鮑曼不動桿菌13株、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌4株、其他5株;革蘭氏陽性球菌4株：肺炎鏈球菌4株、金黃色葡萄球菌4株;真菌2株，包括白色假絲酵母菌 2株。

2.4.4影像學(xué)表現(xiàn)

X線檢查者5例（16.7%），胸部CT檢查者25例（83.3%），其中胸部CT提示存在滲出性病灶/病灶較前增多者24例（96.0%），胸腔積液者4例（16.0%）。

2.5治療及轉(zhuǎn)歸

30例患者給予吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療的基礎(chǔ)上，盡早尋找病原菌，給予初始經(jīng)驗性抗生素治療，待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后，再根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素的選擇，如聯(lián)合抗厭氧菌藥物、抗真菌藥物。30例老年吸入性肺炎患者因患者咳嗽反射差、痰液黏稠、分泌物不易引流，評估心肺功能后采用支氣管鏡吸痰及沖洗治療，并留取肺泡灌洗液培養(yǎng)。其中初始抗感染治療，采用聯(lián)合應(yīng)用抗生素者17例，單獨應(yīng)用一種抗生素者13例，其中病情未有效控制的需根據(jù)藥敏結(jié)果更改或聯(lián)合一種及以上抗生素者10例。轉(zhuǎn)歸治愈2例，好轉(zhuǎn)26例，死亡2例，死亡率為 6.7%，死亡病例均合并3種及以上基礎(chǔ)病，病原菌有2種及以上。

2.6喂養(yǎng)方式

30例患者的喂養(yǎng)方式以胃留置鼻飼為主，共28例（93.3%），而胃留置鼻飼+微量泵的患者均只有2例（6.7%），在基礎(chǔ)治療和抗感染治療后對喂養(yǎng)方式進行調(diào)整，胃留置鼻飼的比重有所下降，但仍占主導(dǎo)地位，有18例（60.0%），而胃留置鼻飼+微量泵增加至10例（33.3%），空腸留置鼻飼2例（ 6.7%），無胃造瘺、胃腸造瘺者。

3 討論

1、老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床特點：①起病隱匿，多由隱性誤吸引起，不易被發(fā)現(xiàn)，直至患者出現(xiàn)全身癥狀或肺部體征時開始檢查和治療延誤病情，增加病死率;②癥狀不典型： 起病多表現(xiàn)為精神萎靡、納差、乏力、嘔吐、腹脹、腹瀉、氣短、喘息、呼吸困難、意識障礙等;③不同程度呼吸困難：由于肺炎導(dǎo)致肺組織的炎性滲出，影響肺組織通氣和換氣功能，引起患者不同程度的呼吸困難，本研究血氣分析觀察到I型呼吸衰竭10例（45.4%）;④實驗室檢查：本研究組中血象的改變以CRP和中性粒細胞百分比升高為主;⑤影像學(xué)：大多患者的感染部位多在雙側(cè)下肺，胸部影像學(xué)早期多可見片狀陰影，且多為雙肺感染，可出現(xiàn)胸腔積液表現(xiàn)。雖然胸部影像學(xué)表現(xiàn)缺乏診斷的特異性，但仍是發(fā)現(xiàn)肺部異常最有效的輔助診斷方法之一;⑥病原學(xué)：患者因基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、住院時間長等因素致病菌以混合感染最為常見，真菌感染多考慮繼發(fā)性，可能與患者有多種疾病并存、機體的免疫低下、長期住院治療、較長時間使用廣泛抗菌藥物，使體內(nèi)正常菌群失調(diào)所致[7]。本研包括究治療中檢出病原菌49株，革蘭氏陰性桿菌43株;革蘭氏陽性球菌4株;白色假絲酵母菌 2株。

2、老年鼻飼患者吸入性肺炎的防治：⑴預(yù)防：老年胃食管反流患者食管括約肌松弛、正常解剖結(jié)構(gòu)改變，胃食管生理屏障消失，誘發(fā)胃潴留、嗆咳和食管反流等問題[8]。臨床對無法正常進食患者實施鼻飼以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后，而鼻飼時對患者咽喉部產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及嗆咳等癥狀，若鼻飼量大且間隔時間短也易造成胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致發(fā)生吸入性肺炎[9]。長期臥床患者若進食時體位選擇不當(dāng)，也極易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生 [10]。因此，預(yù)防措施對老年鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生尤為重要，針對以上影響因素我科 ①加強陪護人員的健康教育，口腔護理，根據(jù)病人情況制定個體化鼻飼次數(shù)及鼻飼量，抬高 30°-45°，進食后保持2h坐位以減少胃食管反流②適當(dāng)給予促胃動力藥③使用微量泵控制營養(yǎng)液的滴速④評估不能拔除胃管者時可建議行胃造瘺或空腸留置鼻飼管。本研究發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)治療和抗感染治療后對喂養(yǎng)方式適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，胃留置鼻飼的比重有所下降，但仍占主導(dǎo)地位，有18例（60.0%），而胃留置鼻飼+微量泵增加至10例（33.3%），空腸留置鼻飼2例（ 6.7%）。⑵治療：有明顯誤吸史者應(yīng)盡快吸痰或氣管鏡吸引誤吸物，保持氣道通暢，因痰/肺泡灌洗液培養(yǎng)時間需3-5天，故應(yīng)給予初始抗感染治療，主張經(jīng)驗性聯(lián)合使用廣譜抗生素治療[11]。本研究初始抗感染治療采用聯(lián)合應(yīng)用抗生素者17例，單獨應(yīng)用一種抗生素者13例，其中病情未有效控制需根據(jù)藥敏結(jié)果更換或聯(lián)合應(yīng)用一種及以上抗生素者10例。⑶預(yù)后：吸入性肺炎患者死亡率高，治愈率低。30例患者中治愈2例，好轉(zhuǎn)26例，死亡2例，死亡率為 6.7%，死亡病例均合并3種及以上基礎(chǔ)病，病原菌有2種及以上。

結(jié)論：老年住院鼻飼患者吸入性肺炎在臨床中較為常見，但起病隱蔽，存在諸多危險因素，由于缺乏典型的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，容易被漏診，且病情進展快，病死率高，所以早診斷、早治療非常重要，因此臨床應(yīng)重視老年患者住院期間吸入性肺炎臨床觀察及評估，盡早預(yù)防和治療，對減少吸入性肺炎的發(fā)生意義重大。

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