關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合關(guān)節(jié)腔灌注消炎鎮(zhèn)痛藥治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的中期效果研究

殷勇 王勝濤 鄧偉 蔡杰勇 彭德全 覃小川 張波 譚鋼

摘要：[目的] 評價關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛類藥治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的效果。 [方法] 選擇我院自2017 年1月至2018年12月診斷為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎并愿意接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者50例（60膝），記錄患者術(shù)前Lysholm評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、行走能力和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，對所有患者進行定期連續(xù)性隨訪至術(shù)后24個月并記錄每次隨訪時同一指標(biāo)的隨訪結(jié)果。[結(jié)果] 所有患者術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，無切口感染病例，無關(guān)節(jié)腔感染病例，2例患者發(fā)生上呼吸道感染，1例患者發(fā)生深靜脈血栓，1例患者發(fā)生泌尿道感染。膝關(guān)節(jié)屈曲活動度由術(shù)前的70-100°改善為110 ～ 135° ;3例膝關(guān)節(jié)伸直受限，其余伸直均達0°。Lysholm評分由術(shù)前平均71.92分改善為術(shù)后94.78分，VAS評分平均由術(shù)前6.74改善為術(shù)后2.12，連續(xù)行走距離由術(shù)前平均2154米即需要休息改善為3301米才需要休息，均與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），48例患者感覺手術(shù)效果非常滿意，僅2例患者感手術(shù)效果不甚滿意。[結(jié)論] 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛類藥對于疼痛癥狀嚴(yán)重的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者具有較好的中期療效，能夠明顯緩解大部分患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能以及改善患者生活質(zhì)量，且患者對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)接受程度高，對延緩患者接受膝關(guān)節(jié)置換的時間具有明顯預(yù)防作用，但是其長期效果有待進一步大樣本病例隨訪研究。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)腔清理，痛風(fēng)，痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔注射

Abstract：[Objective] To evaluate the effect of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs in the treatment of gouty knee arthritis. [Method] Fifty patients （60 knees） diagnosed as gouty arthritis and willing to accept arthroscopic surgery were enrolled in this study from January 2017 to December 2018.Lysholm score， VAS score， knee range of motion and the number of surgical complications were recorded at the time of pre-operation.All patients were followed up regularly for up to 24 months after operation. [Result] There were no cases of incision infection and no case of intraarticular infection. There were 2 cases of upper respiratory tract infection， 1 case of deep vein thrombosis and 1 case of urinary tract infection. The flexion range of motion of knee joint was improved from 70-100 ° preoperatively to 110-135 ° and the extension of knee joint was limited in 3 cases， and the extension of the rest was 0 °. Lysholm score was improved from 71.92 preoperatively to 94.78 postoperatively. VAS score was improved from 5.74 to 2.12. Continuous walking distance was improved from 2154 meters before operation to 3301 meters after operation. The difference was statistically significant （P < 0.05），48 patients felt that the operation effect was very satisfactory， only 2 patients felt that the operation effect was not very satisfactory. [Conclusion] Arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs has a good mid-term effect for patients with severe pain symptoms of gouty arthritis， can significantly relieve the pain of most patients and improve the function of the knee joint and improve the quality of life of patients， and patients have a high acceptance of arthroscopic surgery， which has obvious effect on delaying the time of patients accepting knee replacement However， its long-term effect needs further follow-up study of large sample cases.

Key words： Arthroscopic， debridement of articular cavity，intra-articular injection， Gout; Gouty arthritis

【中圖分類號】R593.22 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-025-03

痛風(fēng)是一種高嘌呤代謝性疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率正逐年增加[1-3]。四肢關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累最為常見，而膝關(guān)節(jié)受累也并不罕見，但由于患者癥狀不典型，常與其他疾病如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相互混淆，容易漏診、誤診[4-5]。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是一種炎癥性疾病，表現(xiàn)在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜囊、肌腱或軟組織中沉積尿酸鈉晶體[6]，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)于清晨或夜間，病變關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和活動受限， 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液的特征，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作時，關(guān)節(jié)液微黃渾濁、充血、滑膜上均可見尿酸鹽結(jié)晶附著，滑膜增生，滑膜、關(guān)節(jié)鼓面、交叉韌帶和半月板上不同程度沉積白色結(jié)晶體物質(zhì)，滑膜廣泛炎性反應(yīng)增生肥厚[7]。

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床治療方案方式多樣、效果仍存在諸多爭議，有中醫(yī)藥調(diào)節(jié)代謝治療痛風(fēng)性也膝關(guān)節(jié)炎，有專家共識使用西醫(yī)藥物治療骨關(guān)節(jié)炎。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)清理手術(shù)可快速有效改善病變局部癥狀，術(shù)后結(jié)合系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，減少痛風(fēng)發(fā)作，療效肯定，操作較為簡單[8-9]，但是目前鮮有文獻報道關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的療效。因此，現(xiàn)對關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的中期效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2017年1月至2018年12月于我院被診斷為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎且愿意接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者50例（60膝）納入本研究，所有患者均接受膝關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)和關(guān)節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛藥（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸羅哌卡因、復(fù)方倍他米松注射液）治療，治療方案經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合醫(yī)院倫理委員會基本要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn);②既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史;③近3個月無心肌梗死、急性腦卒中;④和患者及家屬詳細(xì)溝通并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等疾病的患者;②手術(shù)前3個月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者;③合并有先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;④合并各類腫瘤的患者;術(shù)前近3個月內(nèi)有發(fā)生心肌梗塞、腦梗塞等病情的患者。

1.4 手術(shù)方法

50例患者均選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療，取仰臥位，并于大腿根部加用氣壓止血帶，壓力根據(jù)患者體重而定，平均選擇35Kpa，在消毒鋪巾完成并使用驅(qū)血帶驅(qū)血后啟用。手術(shù)入路選擇常規(guī)膝前外側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路，并按照髕上囊-內(nèi)側(cè)間隙-髁間切跡-髕股關(guān)節(jié)-外側(cè)間隙的順序行鏡檢，探查關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶及半月板表面，如若有結(jié)晶狀物沉積，則取部分晶狀體送病理及組織學(xué)檢查，其余予盡量清理，檢查前后交叉韌帶和半月板有無撕裂，可同時處理。當(dāng)交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)髕骨支持帶被嚴(yán)重侵蝕時，要注意保留這些結(jié)構(gòu)。探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在游離體或痛風(fēng)石，予以清理。若軟骨面大量痛風(fēng)結(jié)晶沉積，需小心刮除，盡量避免損傷軟骨。術(shù)畢以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，手術(shù)結(jié)束后逐層縫合傷口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20ml雞尾酒（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸羅哌卡因、復(fù)方倍他米松注射液混合液），并應(yīng)用繃帶加壓包扎，圍術(shù)期不使用抗生素。

1.5 觀察指標(biāo)及質(zhì)量控制

記錄所有患者術(shù)前Lysholm評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、行走能力和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，對所有患者進行定期連續(xù)性隨訪并記錄患者每次隨訪時各指標(biāo)的隨訪結(jié)果。所有麻醉均有我院同一麻醉師完成，所有手術(shù)均有我院同一主刀醫(yī)師完成。入院后所有患者經(jīng)內(nèi)分泌科會診后正規(guī)服用降尿酸藥物以及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物進行控制血尿酸水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

對所有計量結(jié)果進行t檢驗統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料均使用卡方檢驗，比較兩種患者手術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時的治療效果。所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，參照水準(zhǔn)以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該50例患者中男性患者32例，女性患者18例，年齡50-70歲，平均年齡64.1歲。左膝36例，右膝24例?；颊咧饕R床癥狀為膝關(guān)節(jié)反復(fù)性疼痛和不同程度活動受限以及伴不同程度關(guān)節(jié)腫脹。所有患者病程12～52 個月，平均病程38.2個月。所有患者均得到連續(xù)隨訪18-24月，平均20.3月，患者基本信息見表1。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者股骨髁軟骨面均存在大量尿酸鹽結(jié)晶覆蓋以及關(guān)節(jié)滑膜上附著大量尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在軟骨游離或漂浮狀態(tài)下軟骨碎片，部分患者半月板存在不同程度撕裂，術(shù)中均進行部分切除成形術(shù)，具體情況見圖1-4。

圖1和圖2顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時膝關(guān)節(jié)股骨關(guān)節(jié)面軟骨被尿酸鹽結(jié)晶完全覆蓋，圖2顯示關(guān)節(jié)滑膜上附著大量尿酸鹽結(jié)晶。

圖3和圖4為術(shù)中對股骨關(guān)節(jié)面尿酸鹽結(jié)晶進行清理，對關(guān)節(jié)面無損傷，清理后關(guān)節(jié)面光滑。

所有患者術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，無切口感染病例，無關(guān)節(jié)腔感染病例，2例患者發(fā)生上呼吸道感染，1例患者發(fā)生深靜脈血栓，1例患者發(fā)生泌尿道感染，患者并發(fā)癥情況見表2。

末次隨訪時，48例膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，對治療效果非常滿意，2例患者關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)，但是疼痛程度明顯減輕。膝關(guān)節(jié)屈曲活動度由術(shù)前的70-100°改善為110 ～ 135° ;3例膝關(guān)節(jié)伸直受限，其余伸直均達0°。Lysholm評分由術(shù)前平均71.92分改善為術(shù)后94.78分，VAS評分平均由術(shù)前6.74改善為術(shù)后2.12，連續(xù)行走距離由術(shù)前平均2154米即需要休息改善為3301米才需要休息，均與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 痛風(fēng)與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)是一組遺傳性或獲得性嘌呤代謝障礙和（ 或） 尿酸排泄障礙所致的綜合征[10]，其臨床表現(xiàn)為血尿酸增高，使尿酸鹽結(jié)晶在組織中沉積，引發(fā)免疫反應(yīng)和滑膜炎癥[11-12]。而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則為關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，主要發(fā)生于中老年男性和絕經(jīng)后女性，而前者占絕大多數(shù)。飲酒過度和高嘌呤飲食為最明確的誘發(fā)因素。痛風(fēng)關(guān)節(jié)受累最常見位于第一跖趾關(guān)節(jié)，呂厚山等[13]在文獻中描述，60%-70%的患者首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，主要為小關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、血尿酸增高，其他大關(guān)節(jié)如肘、膝關(guān)節(jié)亦可受累。

痛風(fēng)的診斷和分類國內(nèi)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要采用2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)[14]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診斷和治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中得到長足發(fā)展，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷也成為了某些疾病微創(chuàng)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15-16]。

3.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療難點

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時與化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時的表現(xiàn)

極為相似，給疾病診斷帶來了極大挑戰(zhàn)。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)治療主要以保守為主，常用的藥物有秋水仙堿、非甾體類抗感染止痛藥、降尿酸藥物、糖皮質(zhì)激素等，并搭配飲食及休息治療。但保守治療不能完全清除已沉積在體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶，無法避免癥狀的復(fù)發(fā)及晚期關(guān)節(jié)的損傷，因為尿酸鹽附著于關(guān)節(jié)軟骨表面（見圖1）和滑膜表面（見圖2），導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨無法從關(guān)節(jié)液中吸收營養(yǎng)和導(dǎo)致滑膜炎癥，長期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、滑膜攣縮等最終導(dǎo)致畸形發(fā)生[17-18]。

在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治中，飲食和生活方式的改變是重要的環(huán)節(jié)[19]，尤需減肥及控制高嘌呤食物的攝入[20]，同時嚴(yán)格限制酒精特別是啤酒等高嘌呤食物的攝入，然而當(dāng)今社會，由于交通的便捷性使海產(chǎn)品及各類動物性食品的獲得更加便利，以及人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，絕大多數(shù)患者并不能較好的控制自己的飲食結(jié)構(gòu)，這樣就導(dǎo)致了絕大多數(shù)患者的尿酸長期處于高水平狀態(tài)，尿酸鹽久而久之就會沉積于膝關(guān)節(jié)股骨關(guān)節(jié)面和滑膜、叉韌帶、半月板等表面，對膝關(guān)節(jié)存在持續(xù)性損壞。

3.3 關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢及目前的應(yīng)用情況

相較于傳統(tǒng)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎優(yōu)勢明顯[21]，具體有：①膝關(guān)節(jié)鏡是目前所有關(guān)節(jié)部位運用關(guān)節(jié)鏡治療最成熟的，其視野極好，學(xué)習(xí)曲線短，鏡下能直觀確診并評估尿酸鹽在膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織處的白色結(jié)晶沉積，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)受累情況;②能清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)尤其是后內(nèi)、后外室的尿酸鹽沉積，盡可能清除阻礙關(guān)節(jié)活動的機械性因素， 迅速改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能，同時能清理充血、水腫、增生和附著有尿酸鹽結(jié)晶的滑膜，迅速減輕疼痛癥狀;③能同時處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他并存的病變，如半月板損傷、關(guān)節(jié)面軟骨缺損等，并對關(guān)節(jié)軟骨缺損處進行微骨折處理等，在一定程度上避免或延緩了因膝關(guān)節(jié)負(fù)重面粗糙而造成的骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[22-23];④手術(shù)創(chuàng)傷小，感染率極低，患者恢復(fù)快，本組中50例患者無一例出現(xiàn)感染; 國內(nèi)較多學(xué)者也使用關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎并收到較好的療效[24-26]，但是他們對于隨訪時間大多在術(shù)后6-12個月左右，隨訪時間較長的文獻相對極少[27]， 并且目前鮮有文獻報道在使用關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的同時聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛類藥物雞尾酒的治療效果.在本次研究中，50例患者在通過膝關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合注射酮咯酸氨丁三醇、羅哌卡因注射液和復(fù)方倍他米松注射液后，隨訪24個月時 48例患者膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，對治療效果非常滿意，僅有2例患者關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)，但是疼痛程度明顯減輕?；颊遃AS評分由術(shù)前平均6.74分改善為術(shù)后2.12分，兩者結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。HSS 評分是評價反映膝關(guān)節(jié)功能的重要手段，HSS評分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，在本次研究中，Lysholm評分由術(shù)前平均71.92分改善為94.48分，手術(shù)前后結(jié)果具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對于膝關(guān)節(jié)屈伸功能，在本次研究中，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度由術(shù)前的70-100°改善為110 ～ 135° ，手術(shù)前后結(jié)果具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。行走能力也是評價患者膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，在本次研究中，連續(xù)行走距離由術(shù)前平均1000米即需要休息改善為3000米才需要休息，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義;患者滿意度是評價治療效果的最重要指標(biāo)，只有患者滿意才說明治療有效，在本次研究中，48例患者感覺手術(shù)效果非常滿意，僅2例患者感手術(shù)效果不甚滿意，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)中聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射酮咯酸氨丁三醇、羅哌卡因注射液、復(fù)方倍他米松注射液的作用機制是根據(jù)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的病理生理改變而產(chǎn)生效果的[28]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時需要保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)水壓且能持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑和炎性介質(zhì)，以及清理破損半月板，并可切除增生滑膜、摘除游離體，而酮咯酸氨丁三醇、復(fù)方倍他米松注射液均屬于非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對炎性滑膜具有治療作用，當(dāng)炎性滑膜被切除，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性介質(zhì)被抑制后膝關(guān)節(jié)疼痛就會明顯改善，而羅哌卡因注射液屬于長效類鎮(zhèn)痛藥物，局部使用安全性極高，幾乎無明顯副反應(yīng)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能障礙只是因為疼痛而致時，疼痛減輕后則膝關(guān)節(jié)功能就會得到明顯改善。

在嚴(yán)格內(nèi)科控制血尿酸水平基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇、羅哌卡因注射液、復(fù)方倍他米松注射液治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎能收到明顯的中期治療效果，患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能均能得到顯著改變，對延緩患者接受膝關(guān)節(jié)置換的時間具有重要預(yù)防意義。該治療方式的長期療效需要延長隨訪時間以觀察。

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