直腸充盈法在多探頭超聲檢查診斷直腸前突中的應(yīng)用價(jià)值

張文煥，張峰，崔延軍，翟紅麗，于明秀，王玉，李建寧，蔣雪梅

1山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

直腸前突是因直腸下端前壁、直腸陰道隔或陰道后壁薄弱，在排便壓力作用下直腸前壁向前膨出，主要表現(xiàn)為排便困難、排便不盡感和肛門墜脹、疼痛等，是導(dǎo)致出口梗阻型便秘的主要原因。X線排糞造影檢查可動(dòng)靜態(tài)觀察排便過程中直腸形態(tài)和功能變化，是診斷直腸前突的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但該檢查輻射劑量大且軟組織分辨力差。超聲檢查能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察，軟組織分辨率高且無創(chuàng)傷、無輻射，在前中盆腔疾病檢查中得到廣泛認(rèn)可。近年來，超聲檢查在后盆腔疾病尤其是肛直腸疾病中的應(yīng)用越來越多［2-5］。但因腸腔內(nèi)容物和腸道氣體干擾往往不能獲得滿意圖像。本研究將耦合劑經(jīng)肛門灌入直腸，排除腸內(nèi)容物和腸道氣體干擾，探討了直腸充盈法在多探頭超聲檢查診斷直腸前突中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月—2019年12月因便秘于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，經(jīng)詢問病史、直腸指診、X線排糞造影檢查確診為直腸前突患者38例，男5例、女33例，年齡26～75（48.28±0.39）歲，BMI 19.66～29.62（22.68±0.46）kg/m2。直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)：排便困難，排便不盡感，肛門墜脹、疼痛；直腸指診可觸及直腸前壁向前凹陷的薄弱區(qū)，用力排便時(shí)更明顯；X線排糞造影檢查顯示，直腸前壁呈囊袋狀向前突出，鋇劑通過肛管困難。排除直腸其他器質(zhì)性病變者、既往有盆底手術(shù)史者以及無法配合研究者。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 超聲檢查方法 采用Pro Focus2202彩色多普勒超聲診斷掃描儀，離線軟件Ultra View，配備凸陣低頻探頭（探頭頻率3.5～5 MHz）、線陣高頻探頭（探頭頻率9～12 MHz）、腔內(nèi)電子線陣探頭（探頭頻率6～12 MHz），掃描深度90 mm，可360°自動(dòng)旋轉(zhuǎn)三維成像。

于X線排糞造影檢查1周后，排空大小便后進(jìn)行超聲檢查。患者取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，放松肛門，檢查前30 min在超聲檢查醫(yī)師指導(dǎo)下練習(xí)縮肛和Valsalva動(dòng)作。超聲檢查醫(yī)師于直腸充盈前，在探頭上涂抹適量耦合劑，外覆乳膠套，配合患者動(dòng)作，先用凸陣低頻探頭經(jīng)會(huì)陰全面探查，觀察直腸、膀胱、子宮等盆腔臟器位置以及隨Valsalva動(dòng)作的活動(dòng)情況，留正中矢狀切面圖并測量最大Valsalva動(dòng)作前后的肛直腸角和直腸前突深度；然后用線陣高頻探頭經(jīng)會(huì)陰探查，重點(diǎn)觀察會(huì)陰部肌肉在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中的變化；最后將腔內(nèi)電子線陣探頭置于肛管內(nèi)，將探頭平面轉(zhuǎn)至肛管前壁，取樣框包含恥骨聯(lián)合后下緣，啟動(dòng)三維容積自動(dòng)成像模式，采集并儲存靜態(tài)三維圖像，配合Valsalva動(dòng)作，觀察直腸壺腹部運(yùn)動(dòng)及相應(yīng)陰道后壁和筋膜薄弱情況；在最大Valsalva狀態(tài)下，再次啟動(dòng)三維容積自動(dòng)成像功能，采集并儲存三維圖像。

取預(yù)熱至35℃左右的耦合劑50 mL，置于專用注射器中，囑患者放松肛門，按照直腸肛管的解剖走向，將耦合劑緩慢推入直腸內(nèi)。按上述步驟依次用凸陣低頻探頭、線陣高頻探頭和腔內(nèi)電子線陣探頭重復(fù)探查并存圖記錄，對比在加入耦合劑前后圖像和測量數(shù)值變化。女性患者必要時(shí)加做經(jīng)陰道超聲檢查。

1.3 圖像分析 所有圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。直腸前突二維超聲表現(xiàn)：Valsalva動(dòng)作時(shí)直腸壺腹向前下方呈指狀凸起，與肛管成近90°角。直腸前突三維超聲表現(xiàn)：直腸前壁隨Valsalva動(dòng)作向前移位或膨出，直腸陰道隔厚度降低或回聲不連續(xù)。測量最大Val?salva動(dòng)作時(shí)直腸壺腹膨出最低點(diǎn)距肛管內(nèi)括約肌水平沿線的垂直距離，將直腸前突分為3度：Ⅰ度<6 mm、Ⅱ度6～<13 mm、Ⅲ度≥13 mm。耦合劑充盈直腸可降低腸道內(nèi)氣體干擾，清晰顯示直腸下段及其周圍組織各層結(jié)構(gòu)。

在Valsalva動(dòng)作下，肛管直腸角不增大反而減小診斷為恥骨直腸肌綜合征［6］。直腸黏膜向下流動(dòng)甚至脫出肛緣診斷為直腸黏膜脫垂［7］。膀胱頸、宮頸向盆底的位移超過恥骨聯(lián)合連線診斷為盆腔臟器脫垂［8］。尿道內(nèi)口與膀胱頸部呈“漏斗”狀改變診斷為尿道內(nèi)口開放［9］。直腸冗長者可見直腸松弛且有皺褶。痔瘡表現(xiàn)為直腸下段和（或）肛管黏膜局限增厚，呈囊實(shí)混合性蜂窩狀，血流信號豐富呈“五彩鑲嵌樣”［10］。直腸陰道瘺表現(xiàn)為連通肛管與陰道的線條狀氣體高回聲［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多探頭超聲檢查與X線排糞造影檢查對直腸前突及其并發(fā)癥的診斷一致性分析 以X線排糞造影檢查結(jié)果作為診斷直腸前突的金標(biāo)準(zhǔn)，38例患者中多探頭超聲檢查確診35例，準(zhǔn)確率為92.11%。兩種檢查方法對直腸前突診斷的一致性較高（κ=0.736，P<0.05）。X線排糞造影檢查共檢出并發(fā)癥74例次，多探頭超聲檢查共檢出98例次，結(jié)果見表1。

表1 多探頭超聲檢查和X線排糞造影檢查對直腸前突并發(fā)癥的診斷效果比較（例）

2.2 多探頭超聲檢查與X線排糞造影檢查測量的直腸前突深度比較 選擇兩種檢查方法共同確診的35例直腸前突患者，X線排糞造影檢查測量的直腸前突深度為（15.46±6.53）mm，直腸充盈前經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度分別為（12.13±5.17）、（11.63±5.64）mm，直腸充盈后經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度分別為（15.00±6.26）、（12.78±6.12）mm。直腸充盈后經(jīng)會(huì)陰多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度與X線排糞造影檢查比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.32，P>0.05），而直腸充盈前經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸以及直腸充盈后經(jīng)直腸多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度與X線排糞造影檢查比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為2.47、2.74、1.79，P均<0.05）。

3 討論

便秘是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年增加［11］。便秘可分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘，而功能性便秘又可分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘，最常見的是出口梗阻型便秘。有研究報(bào)道，直腸前突是導(dǎo)致出口梗阻型便秘的主要原因［12］。直腸指診可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)直腸前突，但無法準(zhǔn)確判斷直腸前突的部位和深度，甚至有些學(xué)者誤認(rèn)為陰道后壁脫垂就是直腸前突［13］，故需要影像學(xué)檢查輔助診斷。準(zhǔn)確模擬排便狀態(tài)是影像學(xué)檢查診斷直腸前突的前提。X線排糞造影檢查在直腸充盈后坐位排便時(shí)攝片，完美地模擬了排便動(dòng)作且能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，是診斷直腸前突的金標(biāo)準(zhǔn)，但其較差的軟組織分辨力限制了其對盆底軟組織病變的診斷，同時(shí)因輻射劑量大，不能滿足生育期人群和術(shù)后隨訪患者的檢查要求。

超聲檢查具有軟組織分辨力高、無輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等特點(diǎn)，能夠清晰地顯示盆腔臟器及其周圍組織結(jié)構(gòu)以及隨Valsalva動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)情況，可多體位、多角度重復(fù)檢查。超聲已廣泛用于前中盆腔疾病檢查，特別是女性盆底病變，如尿道內(nèi)口開放、子宮脫垂等。但因腸腔內(nèi)容物及氣體干擾，超聲檢查無法獲得滿意的后盆腔圖像，在后盆腔疾病檢查中的應(yīng)用較少。目前，國內(nèi)外對盆底超聲檢查用于診斷直腸前突尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為，X線排糞造影檢查與盆底超聲檢查診斷直腸前突具有高度一致性，建議盆底超聲檢查取代X線排糞造影檢查［14］。但也有研究認(rèn)為，兩種檢查方法對直腸前突的診斷具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［15］。

本研究將耦合劑經(jīng)肛門灌入直腸，排除腸腔內(nèi)容物和腸道內(nèi)氣體干擾，同時(shí)使下段直腸處于充盈狀態(tài)，為模擬排便動(dòng)作做好準(zhǔn)備?；颊呷∽髠?cè)屈膝蜷臥位，必要時(shí)可讓患者蹲位，力求達(dá)到生理排便狀態(tài)。在超聲檢查時(shí)，將探頭輕輕置于會(huì)陰部且隨著盆底下移而移動(dòng)，盡量減少因探頭壓迫而造成的誤差。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，隨Valsalva動(dòng)作，盆腔臟器向后下方移位，直腸前突向前下方突出，前后橫向力的作用遠(yuǎn)大于重力的影響。因此，體位因素并不是影響直腸前突診斷的決定因素，但在盆腔臟器脫垂、盆底疝、直腸黏膜脫垂的診斷中，蹲位檢查時(shí)的檢出率明顯升高。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查結(jié)合Valsalva動(dòng)作可對盆腔臟器脫垂作出診斷，經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查結(jié)合三維成像可清晰地顯示直腸下段和肛管層次、陰道直腸隔以及陰道后壁層次，會(huì)陰體及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)，可對痔瘡、直腸陰道瘺、陰道壁囊腫等軟組織病變作出診斷。多探頭超聲檢查能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察Val?salva動(dòng)作時(shí)直腸前突的過程，以及直腸前突部位、范圍和相應(yīng)肌層、筋膜損傷情況，可鑒別診斷直腸前突與會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)。此外，三維超聲檢查還能清晰顯示恥骨直腸肌環(huán)，可對恥骨直腸肌斷裂作出診斷；通過測量盆膈裂孔面積，能夠預(yù)測女性未來盆腔臟器脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過觀察前列腺全貌并測量前列腺體積，能夠診斷前列腺相關(guān)疾病。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直腸充盈法多探頭超聲檢查與X線排糞造影檢查對直腸前突診斷的一致性較高；在多探頭超聲檢查診斷直腸前突陰性的3例患者中，X線排糞造影檢查均為輕度直腸前突，不排除超聲漏診的可能。本研究X線排糞造影檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥74例次，多探頭超聲檢查發(fā)現(xiàn)98例次，多探頭超聲檢查對并發(fā)癥的檢出率更高。但X線排糞造影檢查對直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜脫垂等盆腔臟器脫垂的檢出率要優(yōu)于多探頭超聲檢查，而多探頭超聲檢查對痔瘡、尿道內(nèi)口開放、陰道壁囊腫等軟組織病變的檢出率要優(yōu)于X線排糞造影檢查。本研究還發(fā)現(xiàn)，直腸充盈后經(jīng)會(huì)陰多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度與X線排糞造影檢查比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而直腸充盈前經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)直腸以及直腸充盈后經(jīng)直腸多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度與X線排糞造影檢查比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示直腸充盈后經(jīng)會(huì)陰多探頭超聲檢查測量的直腸前突深度更可靠。

綜上所述，直腸充盈法多探頭超聲檢查能夠清晰顯示盆腔臟器及其周圍組織層次，對直腸前突診斷的準(zhǔn)確率較高，可作為直腸前突的篩查方法之一。