張春亮，雷 敏，鐘德琳

（1．保山市婦幼保健院 影像科，云南 保山 678000；2．云南省阜外心血管病醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650000）

1 病例

孕婦28 歲，孕1 產(chǎn)0。孕36 周，平素體健。無近親結(jié)婚史和遺傳病史。孕29 周時，外院超聲檢查示：卵圓孔瓣冗長。孕36 周來我院行超聲檢查示：心胸比例失常，心胸面積比約0.4；心房正位，心室右袢，左右心比例大小不對稱，右心明顯增大，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI） 示：三尖瓣大量返流，返流速度3.2m/s，見圖1。卵圓瓣膨出，幅度約12mm，見圖1，分流受限，分流束寬約1.8mm，CDFI 示：卵圓孔右向左少量分流，見圖2。肝周探及微量液性暗區(qū)。大腦中動脈阻力指數(shù)減低，肝內(nèi)臍靜脈血流頻譜探及波動，胎兒心血管整體評分（cardiovascular profile score，CVPS）：6 分。超聲提示：卵圓瓣膨出，分流受限。

圖1 顯示右心明顯增大，右室壁增厚，卵圓瓣向左房膨出

圖2 CDFI 示卵圓孔有效分流口為1.8mm

2 討論

胎兒時期由于肺循環(huán)未建立，卵圓孔作為胎兒血液循環(huán)的特殊通道之一，主要收集來自靜脈導(dǎo)管及肝左靜脈的高氧含量血進入左心系統(tǒng)，供應(yīng)胎兒的全身以及促進左心、主動脈的發(fā)育[1]。在生長發(fā)育過程中任何原因所導(dǎo)致的卵圓孔開放受限或卵圓孔早閉都將使血液循環(huán)右向左分流受阻或消失，導(dǎo)致左心及體循環(huán)缺血，右心增大、右心功能衰竭。胎兒卵圓孔血流受限的主要超聲表現(xiàn)為：胎兒卵圓孔處有效分流內(nèi)徑減小，卵圓孔處多普勒血流速度增快，右心房室擴大以及三尖瓣不同程度的返流。本例患者中，胎兒出現(xiàn)卵圓瓣膨出，卵圓孔有效分流束僅1.8mm，右向左分流明顯受限，右心增大，三尖瓣大量返流。外院診斷“卵圓瓣冗長”，未關(guān)注到卵圓孔分流受限，漏診的原因可能為卵圓瓣冗長并膨出，超聲切面難以清晰的顯示卵圓孔，因而忽略卵圓孔的分流情況。當胎兒出現(xiàn)右心增大時，除常見的致右心增大疾病（房缺、肺靜脈異位引流等） 外，還需關(guān)注卵圓瓣的形態(tài)、卵圓孔的分流情況等，避免遺漏此疾病。

卵圓孔分流受限既可以單獨發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致其他病變，也可為其他先心病的繼發(fā)性改變。若在孕早期出現(xiàn)卵圓孔分流受限，則可能因為左心分流量少灌注不足導(dǎo)致左心發(fā)育不良綜合征；也可繼發(fā)于左心發(fā)育不良綜合征、主動脈發(fā)育不良、主動脈瓣狹窄等之后。當出現(xiàn)不同程度的水腫（如心包積液、胸腔、腹腔積液等），提示胎兒預(yù)后不佳，可考慮終止妊娠[2]。若發(fā)生在孕中晚期，不合并其他心臟疾病及并發(fā)癥狀較輕，提示預(yù)后較好，可行胎兒超聲心動圖監(jiān)測至足月，若出現(xiàn)病情進展則及時提前分娩。綜上，卵圓孔分流受限出現(xiàn)的時間、分流受限的程度以及是否伴發(fā)其他嚴重疾病在胎兒的生存及預(yù)后方面起了重要作用[3]。本例患者由于發(fā)現(xiàn)時孕期較晚，右向左分流嚴重受限、同時合并了三尖瓣大量返流、腹腔微量積液等，綜合評估后建議患者終止妊娠盡快分娩。當日患者即行剖宮產(chǎn)手術(shù)，生后18h 超聲示：動脈導(dǎo)管未閉；房間隔膨出瘤（未見明顯過隔血流）；中度肺動脈高壓。生后1 個月復(fù)查，超聲示：三尖瓣少量返流，輕度肺動脈高壓。

胎兒超聲心動圖能夠清楚的顯示胎兒心臟的結(jié)構(gòu)，評估心臟的功能，是作為胎兒心臟檢查的首選方案。因此當考慮診斷為卵圓孔分流受限時，需要多切面探查評估卵圓孔分流受限程度，是否伴發(fā)其他疾病以及并發(fā)癥的嚴重程度，同時結(jié)合孕期對胎兒作出全面的評估，為下一步診治方案提供重要信息。