肝臟血管肉瘤的影像學表現(xiàn)及臨床病理分析

宋承汝，程敬亮，張勇，謝珊珊，劉潔，張曉楠

鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052；*通信作者 程敬亮 fccchengjl@zzu.edu.cn

肝臟血管肉瘤（hepatic angiosarcoma，HA）是一種罕見的高侵襲性間葉源性腫瘤，不足肝臟原發(fā)性腫瘤的2%，但卻是肝臟肉瘤中最常見的類型[1]。本病好發(fā)于50～70歲人群，預后差。HA的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性，術前常無法確診，且經皮肝穿刺活檢術可能導致大出血等嚴重并發(fā)癥，因此掌握HA的影像學表現(xiàn)，對促進安全、準確的診斷工作具有不可忽視的意義。目前對于HA的影像學表現(xiàn)報道多數為個案分析及CT表現(xiàn)[2-5]，僅少數研究總結了HA的MRI表現(xiàn)[6-7]，綜合性影像學分析較為欠缺。本研究擬回顧性分析經病理證實的HA的影像學資料和相關臨床病理資料，以提高對本病的認識和影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月—2020年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院經手術或活檢后病理及免疫組化證實的13例HA。納入標準：①未進行任何抗腫瘤治療，且臨床及影像資料完整；②經手術或穿刺活檢病理及免疫組化證實診斷。排除標準：圖像偽影較大，病變顯示不清。13例HA患者中，男6例，女7例，年齡37～69歲，中位年齡50歲。主要臨床表現(xiàn)為腹部不適、腹痛腹脹、乏力、食欲降低等。8例患者無氯乙烯等毒物毒氣接觸史，5例毒物毒氣接觸史不詳。13例患者肝功能指標均異常，其中1例合并乙肝及輕度肝硬化，12例肝炎病毒標志物均呈陰性。8例行腫瘤標志物檢查，其中3例腫瘤相關抗原-125（CA-125）升高。本研究通過本院倫理審查委員會批準，豁免患者知情同意權。

1.2 影像學檢查

1.2.1 CT檢查 使用飛利浦、GE或東芝64排CT機，掃描參數：管電壓120～140 kV，管電流240～350 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。增強掃描使用碘海醇（300 mgI/ml）經肘靜脈注射，劑量1.5 ml/kg，注射流速3.0～3.5 ml/s，延遲20～30 s行動脈期掃描，60～65 s行實質期掃描。

1.2.2 MRI檢查 使用Siemens 3.0T MR掃描儀，采用8通道體部線圈。平掃包括T2WI（呼吸觸發(fā)軸位脂肪抑制快速自旋回波序列）、T1WI（屏氣-VIBE序列）、DWI序列（軸位單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像序列，b值取0、800 s/mm2。動態(tài)增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈快速團注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用量0.2 ml/kg。使用屏氣-VIBE序列采集四期，含平掃、動脈期（約20 s）、門靜脈期（約60 s）和延遲期（約180 s）。

1.2.318F-FDG PET/CT檢查 采用Siemens Biograph TruePoint64（52環(huán)）掃描儀，HM-20回旋加速器及CFN-100佐菜合成模塊?；颊哽o脈注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，平臥休息60 min后，排空膀胱再飲水600～800 ml行PET/CT顯像。

1.3 影像分析和測量 由2位分別具有6年、8年工作經驗的影像診斷主治醫(yī)師采用雙盲法對所有HA圖像進行閱片，出現(xiàn)爭議時，經協(xié)商取得一致意見。分析過程中，以瘤體直徑＞3 cm定義為腫塊樣病灶，直徑≤3 cm定義為結節(jié)樣病灶。根據病灶大小及數目將病例劃分為單發(fā)型、多發(fā)結節(jié)型、腫塊結節(jié)混合型。分析多發(fā)病灶者的影像征象時，對所有腫塊樣病灶及有代表性的5個結節(jié)樣病灶進行分析，主要觀察病灶分布、數目、大小、邊界、密度/信號、強化方式、有無轉移、表觀擴散系數（ADC）、標準攝取值（SUV）等。

1.4 病理學檢查 大體標本中，腫塊呈質軟-質中或質硬。切面呈灰紅色、灰紅灰黃色、灰紅局部灰白色、灰白色。光鏡下，腫瘤細胞呈短梭形、圓形或多邊形，核大深染，病理性核分裂象較常見，腫瘤細胞圍繞血管腔隙緊密排列，腔內可見多量紅細胞，瘤細胞排列不規(guī)則呈巢狀、團片狀或血竇腔樣。腫瘤內常見出血壞死及淋巴細胞浸潤。免疫組化結果顯示：波形蛋白表達率80%（4/5），CD31表達率90.9%（10/11），CD34表達率84.6%（11/13），第八因子相關抗原表達率80%（4/5）。Hepatocyte陰性率100%（6/6），AFP陰性率100%（3/3）。

2 結果

2.1 影像學資料整體情況 13例HA中，8例為肝內多發(fā)病灶，其中腫塊結節(jié)混合型5例，多發(fā)結節(jié)型3例，病灶于肝實質內彌漫分布，數目均多于10個，直徑為點狀至10 cm不等。5例為單發(fā)型，直徑為1.5～10 cm。11例檢出其他部位病灶，受累部位包括肺（5例）、骨（4例）、軟組織（4例）、脾（3例）、盆腔（3例）、縱隔（1例）。

2.2 CT平掃及增強表現(xiàn) 12例HA進行CT平掃檢查，其中10例同時行雙期增強掃描。分析多發(fā)病灶者的影像征象時，對所有腫塊樣病灶及有代表性的5個結節(jié)樣病灶進行分析。因此，對13例HA的所有腫塊樣病灶（平掃24個，增強23個）和有代表性的結節(jié)樣病灶（平掃36個，增強31個）進行分析。

CT平掃：24個腫塊樣病灶均呈相對于肝實質的低密度（圖1A），僅4個病灶（16.7%）密度均勻，其余病灶（20/24，83.3%）密度不均。11個病灶（45.8%）邊界清晰，13個病灶（54.2%）邊界欠清，無明顯傾向性。4個病灶（16.7%）內可見灶狀較高密度，提示病灶內少量出血可能。1例病灶呈明顯不均勻低密度，且外緣毛糙，結合大體病理表現(xiàn)，考慮腫瘤破裂可能。36個結節(jié)樣病灶中，30個（83.3%）均呈低密度，6個（16.7%）呈等密度而顯示不清，35個病灶（97.2%）因較小而邊界顯示欠清晰。增強動脈期，87.0%（20/23）的腫塊樣病灶主體呈低密度，周邊或中心見不規(guī)則片狀強化灶（圖1B），僅2個（8.7%）腫塊樣病灶呈主體強化，病灶強化程度介于肝實質與腹主動脈間。個別病灶周邊可見過度灌注區(qū)。實質期病灶強化區(qū)域通常增大，呈向心型或離心型充填，但82.6%（19/23）的病灶充填不完全，病變密度不均，內部見較多片狀相對低強化區(qū)域（圖1C）。僅3個病灶完全充填呈較均勻強化。1個腫塊樣病灶始終無強化，考慮病變乏血供或壞死可能。71%（22/31）的結節(jié)樣病灶動脈期周邊或中心見片狀或環(huán)狀強化，但主體仍呈相對低密度，實質期呈向心型或離心型充填，但大多數充填不完全。19.4%（6/31）的結節(jié)樣病灶始終無強化（圖1B、C）。病灶強化方式見表1。

圖1 女，43歲，HA，多發(fā)腫塊結節(jié)混合型。CT平掃示肝左右葉內見多發(fā)大小不等的低密度影，較大者邊界清晰（箭，A）；增強掃描示肝左葉較大病灶動脈期邊緣及內部見不規(guī)則斑片狀強化（箭，B）；實質期強化范圍增大，呈向中心填充趨勢，但未完全充填（箭，C）；肝右葉一病灶動脈期中心見小片狀強化（箭頭，B）；實質期強化范圍增大，呈離心充填趨勢，但未完全充填（箭頭，C）；部分小病灶未見明顯強化；T2WI病灶呈不同程度高信號，邊界清晰，部分病灶信號不均，內見片狀短T2信號（箭頭，D）；ADC圖上大部分病灶呈不均勻高信號（箭，E）；PET/CT示病灶代謝活躍（箭，F(xiàn)）

表1 HA病灶的CT雙期增強表現(xiàn)[例（%）]

2.3 MRI平掃及增強表現(xiàn) 5例HA進行MRI平掃檢查，其中4例同時行多期動態(tài)增強掃描。分析多發(fā)病灶的影像征象時，對所有腫塊樣病灶及有代表性的5個結節(jié)樣病灶進行分析。因此對上述患者的所有腫塊樣病灶（平掃13個，增強8個）和有代表性的結節(jié)樣病灶（平掃20個，增強15個）進行分析。

MRI平掃T1WI和T2WI：無論是腫塊樣還是結節(jié)樣病灶，33個病灶邊界均顯示清晰。所有腫塊樣病灶整體上均呈長T1不同程度長T2信號。11個病灶信號不均勻，內見斑片狀更長T2或短T2信號影（圖1D、圖2A），其中3個病灶內部或周邊可見不規(guī)則條片狀短T1信號（圖2B），考慮提示病灶內出血可能。1個病灶內見條片狀類瘢痕樣更長T1更長T2信號影且增強后此區(qū)域無強化，考慮提示壞死可能。12個結節(jié)樣病灶呈均勻長T1不同程度長T2信號，5個整體呈長T1長T2信號，但內部或周邊見點片狀短T1短T2信號，3個病灶整體呈混雜長短T1混雜長短T2信號（圖3）。

圖3 男，43歲，HA，多發(fā)結節(jié)型。MRI平掃T2WI示肝左右葉內見多發(fā)結節(jié)樣病灶，部分信號混雜，可見灶狀短T2信號影（箭，A）；MRI平掃T1WI示肝左右葉內見多發(fā)結節(jié)樣病灶，部分信號混雜，可見灶狀短T1信號影（箭，B）

MRI增強掃描動脈期，8個腫塊樣病灶均出現(xiàn)強化，且強化區(qū)域多呈斑片狀、欠規(guī)則。其中7個病灶呈周邊和（或）中心強化（圖2C），另1個病灶呈主體強化。門靜脈期及延遲期病變進一步充填，但5個延遲期未能完全充填（圖2D、E）。對于結節(jié)樣病灶，動脈期12個結節(jié)樣病灶周邊和（或）中心出現(xiàn)強化，門靜脈期及延遲期強化范圍不同程度增大，8個延遲期未能完全充填，病灶內見不規(guī)則多發(fā)相對低強化區(qū)（圖2C、E）。僅2個結節(jié)樣病灶始終未見明顯強化。動脈期腫塊樣和結節(jié)樣病灶強化程度均介于主動脈與肝實質間，延遲期部分病灶強化程度較動脈期和（或）門靜脈期稍減低。個別腫塊樣病灶動脈期可見明顯滋養(yǎng)動脈顯影（圖2C）及斑片狀過度灌注區(qū)域。MRI多期動態(tài)增強表現(xiàn)見表2。

表2 HA病灶的MRI多期增強表現(xiàn)[例（%）]

圖2 女，59歲，HA，多發(fā)腫塊結節(jié)型。MRI平掃示肝左右葉內見多發(fā)大小不等的長T1不同程度長T2信號影，邊界清晰，部分病灶信號不均，內見灶狀短T2短T1信號影（箭，A、B）；增強掃描動脈期肝右后葉較大病灶可見滋養(yǎng)動脈顯影（箭），其邊緣及內部見不規(guī)則斑片狀強化（箭，C）；門靜脈期（D）及延遲期（E）強化范圍增大，呈向中心填充趨勢，但未完全充填，強化程度稍減低（箭）；肝右葉小結節(jié)樣病灶動脈期（C）呈周邊強化，門靜脈期（D）及延遲期（E）強化范圍增大，呈向心充填趨勢，部分于延遲期完全充填（箭頭，C、D、E）；病理鏡下見腫瘤細胞呈圓形或短梭形，彌漫性增生排列成管腔狀、條索狀或巢狀，圍繞不規(guī)則血管腔隙緊密排列，腫瘤細胞核染色深，胞質呈輕度嗜酸性（HE，×10，F(xiàn)）

DWI高b值圖像上，腫塊樣病灶及較大的結節(jié)樣病灶呈不均勻高信號，較小的結節(jié)樣病灶呈均勻高信號，ADC圖上病灶呈不均勻高信號（圖1E）。13個腫塊樣病灶和有代表性的20個結節(jié)樣病灶的ADC值為0.65～2.34×10-3mm2/s，平均（1.45±0.43）×10-3mm2/s。

2.4 PET/CT表現(xiàn) 2例HA行18F-FDG PET/CT檢查，均檢出其他部位病灶，如骨（SUVmax=5.0）、縱隔內（SUVmax=9.3）、腹壁（SUVmax=1.8）。1例肝臟呈彌漫性代謝較活躍，SUVmax為6.3，1例肝臟內見多發(fā)低密度病灶代謝活躍，SUVmax為13.7（圖1F）。

3 討論

3.1 概述 HA侵襲性強、預后差，但文獻報道較少，臨床醫(yī)師對本病認識不足，術前往往難以確診。既往研究認為HA的發(fā)生常與環(huán)境或職業(yè)致癌物相關，如氧化釷膠體、砷、氯乙烯等[8-9]，但近年報道的HA病例多數病因不明[10]，本組患者無明確的毒物毒氣接觸史。HA易發(fā)生肝外轉移，常見轉移部位包括肺、脾臟、骨等[7]，明確有無轉移灶會對病變的分期及治療方法的選擇產生影響，應引起影像醫(yī)師的重視。本組部分病例的轉移灶在觀察腹部掃描圖像時發(fā)現(xiàn)，如肺底部結節(jié)、冠狀位所示脊柱病灶等。HA多無特異性臨床癥狀，腫瘤標志物多數正常。

3.2 影像學表現(xiàn) HA可單發(fā)或多發(fā)，本組8例為多發(fā)，其中又以腫塊結節(jié)混合型最多見。因同一病例中不同病灶的影像學表現(xiàn)不同，且以往研究提示較大病灶的強化方式與小結節(jié)樣病灶有差異[3,6-7]，因此本研究將病灶依據瘤體直徑大小分為兩類（直徑＞3 cm的腫塊樣病灶和≤3 cm的結節(jié)樣病灶）進行分析。

既往研究提示HA于CT平掃上多呈相對于肝實質的低密度，密度可均勻或不均勻，邊界可清晰或模糊；而在MRI平掃上，病灶多邊界清晰，呈長T1不均勻長T2信號，多數病灶內可見短T1、短T2、更長T2信號[2-7]。本組病例CT及MRI的平掃表現(xiàn)與文獻報道基本一致，MRI對病灶邊界的顯示、小病灶的檢出較CT更佳，所有HA病灶無論大小在T2WI上均具有清晰的邊界。同時，MRI對腫瘤內成分的顯示亦更佳。對于腫塊樣病灶，CT及MRI平掃對出血的檢出率相似，但MRI對其他成分的顯示率更高，84.6%（11/13）的腫塊樣病灶內見斑片狀相對更長T2或短T2信號，分別提示壞死、含鐵血黃素沉積或纖維化等可能。對于結節(jié)樣病灶，CT平掃更不具優(yōu)勢，本研究中MRI顯示40%（8/20）的結節(jié)樣病灶內出現(xiàn)短T1或短T2信號，提示結節(jié)樣HA病灶成分亦較復雜，但信號混雜的概率小于腫塊樣病灶。

HA病灶在DWI上呈不均勻較高信號，ADC圖上亦呈不均勻高信號，ADC值范圍跨度較大，較文獻報道的其他肝臟惡性腫瘤（如轉移瘤和肝細胞癌的ADC值約為1.1～1.2×10-3mm2/s）的ADC值高[11-12]，考慮可能與病灶呈海綿樣多瘤腔結構且出血壞死成分較多有關。HA的ADC特征在一定程度上有利于鑒別診斷，有待進一步大樣本研究證實。

HA為血管源性腫瘤，增強掃描對其病理特征的顯示具有重要意義。HA腫瘤細胞為惡性上皮細胞浸潤生長，并形成發(fā)育不良血管或不規(guī)則血竇，數目較多且吻合支豐富，分布欠均勻，致使其強化方式多變。對本組CT及MRI增強影像表現(xiàn)進行分析并結合文獻復習[2-7]，發(fā)現(xiàn)CT及MRI的增強特征具有一定的共性，可合并討論。動脈期，無論是腫塊樣還是結節(jié)樣病灶，1/2的病灶呈周邊欠規(guī)則斑片狀強化為主，呈中心或周邊加中心區(qū)域強化者占1/3。門靜脈期、延遲期病灶強化范圍進一步增大，50%以上呈向心型充填為主，少數呈離心型充填，但最終大多數病灶呈不完全充填。絕大多數病灶強化程度始終介于肝實質與腹主動脈間，延遲期部分病灶強化程度較動脈期和（或）門靜脈期相對稍減低。少數病灶可見滋養(yǎng)動脈顯影及周邊過度灌注區(qū)。總體來說，典型HA增強的特征為動脈期周邊和（或）中心欠規(guī)則斑片狀強化，門靜脈期及延遲期呈充填式強化，但最終大多數病灶呈不完全充填且強化程度稍減低。

本組1例PET/CT檢查中肝臟呈彌漫性代謝較活躍，MRI則顯示肝臟內彌漫多發(fā)小結節(jié)樣病灶。對于小病灶而言，PET的分辨能力較弱，需結合MRI或CT增強協(xié)診。PET/CT多用于了解患者全身轉移情況，評估分期。

3.3 鑒別診斷 HA主要需與以下肝臟占位性病變進行鑒別。①海綿狀血管瘤：密度/信號多較均勻，邊界清晰，T2WI呈明顯高信號的燈泡征，灶內出血及壞死罕見，增強早期多數為周邊較規(guī)則結節(jié)樣強化，而后呈向心性充填，至延遲期多數可完全充填[13]；HA平掃信號多數不均勻，病灶內可見灶狀短T1或短T2或更長T2信號，增強掃描延遲期多數不能完全充填。②肝細胞癌：患者常有肝炎或肝硬化病史，血清AFP升高，增強掃描多呈快進快出模式[14]；HA患者AFP通常無升高，增強掃描通常呈充填式強化。③轉移瘤：一般有原發(fā)病灶，病灶常呈多發(fā)、散在分布，增強呈環(huán)形強化，無充填趨勢且強化程度多數低于HA。④其他非血管源性肉瘤：種類繁多，影像表現(xiàn)復雜。多數以囊實性改變?yōu)橹?，呈厚環(huán)樣強化且各期強化程度一般低于肝實質[1,15]。HA病灶動脈期強化程度通常高于肝實質。

總之，HA罕見，臨床及影像學表現(xiàn)具有一定的特征性。當肝內多發(fā)或單發(fā)富血供占位呈不完全充填式強化、MRI平掃信號不均見灶狀短T1或短T2或更長T2信號、ADC圖信號較高、AFP及CEA正常、有其他部位轉移灶時，應考慮HA的可能。掌握HA的CT和MRI表現(xiàn)可提高診斷準確率。