馮芮琪， 戰(zhàn)麗彬

(南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210023)

陰虛證又稱陰液虧虛證，是中醫(yī)診斷中最常見的證型之一?！瓣幪摗币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，“陰虛證”最早見于《普濟本事方》[2]，此外其他醫(yī)書也對陰虛癥狀進(jìn)行了不同的闡釋。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提到：“陰虛則內(nèi)熱……有所勞倦，形氣衰少……熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。[3]”《景岳全書·虛損》：“精虛者即陰虛也……而見營衛(wèi)燥、津液枯者，即陰虛之證也。[4]”《沈氏尊生書·臟腑門》：“陰虛所生病……口干咽痛，舌瘡，涕唾稠黏，手足心熱，大便燥，小便赤。[5]”自秦漢到新中國成立后歷代醫(yī)家都對陰虛及陰虛證進(jìn)行了不斷的補充和完善[6]。然而查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同時期的陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，各文獻(xiàn)中引用的標(biāo)準(zhǔn)也不一致。因此筆者在對前人文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，基于不同的時間階段，對陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了歸納整理。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“陰虛證”“辨證標(biāo)準(zhǔn)”“診斷標(biāo)準(zhǔn)”為主題詞，檢索式為“陰虛證AND診斷標(biāo)準(zhǔn)”“陰虛證AND辨證標(biāo)準(zhǔn)”，在中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)檢索與下載完成時間為2019年6月30日，檢索時間為建庫時間至2020年5月20日。

1.2 書籍整理

在南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館及讀秀數(shù)據(jù)庫查閱自1978年至2019年不同版本的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候規(guī)范》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》《實用中醫(yī)診斷學(xué)》等相關(guān)書籍，對比不同版本之間的異同點，若內(nèi)容相同則統(tǒng)計第一次出現(xiàn)的書籍及時間。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)中明確注釋修訂組織及修訂時間；具備完整明確的陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)及由國家制定得到專家共識的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)為陰虛證及其兼證；診斷標(biāo)準(zhǔn)具有明確臟腑定位；僅提及陰虛證的證候而無相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或辨證標(biāo)準(zhǔn)；多次發(fā)表的同1篇文獻(xiàn)以最后1次發(fā)表為計。

1.5 研究方法

按時間順序歸納整理各文獻(xiàn)中的陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)信息，整理陰虛證定義、名稱、制定單位或主編、內(nèi)容等，文獻(xiàn)中提及的原著需查閱紙質(zhì)版或電子版原文進(jìn)行摘錄。

2 結(jié)果

根據(jù)上述檢索式“陰虛證AND診斷標(biāo)準(zhǔn)”“陰虛證AND辨證標(biāo)準(zhǔn)”，在中國知網(wǎng)共檢索出文獻(xiàn)351篇，萬方數(shù)據(jù)庫共檢索出文獻(xiàn)255篇，維普數(shù)據(jù)庫共檢索出文獻(xiàn)2篇。閱讀文章標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞，再根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)及對比分析，最終納入文獻(xiàn)14篇，結(jié)合相關(guān)書籍整理歸納得到陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)16個。

2.1 各標(biāo)準(zhǔn)的歸納總結(jié)

2.1.1 各標(biāo)準(zhǔn)中癥狀的總結(jié) 1978年《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》對陰虛證的定義是“陰液不足所表現(xiàn)出的證候”，分為主癥8項，次癥5項[7]。1982年《中醫(yī)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》由國家制定和認(rèn)可，為此后陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定了基礎(chǔ)[8]。1986年對此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，將脈細(xì)數(shù)調(diào)整為主癥，“午后顴紅”改為“午后升火”，這也是辨證標(biāo)準(zhǔn)中首次提到“午后升火”[9]。1984年《中醫(yī)診斷學(xué)·八綱》將陰虛證又稱為虛熱證，診斷標(biāo)準(zhǔn)中未提及二便的相關(guān)癥狀[10]。1990年鄧鐵濤[11]主編的 《中醫(yī)證候規(guī)范》提到了陰虛證的或見癥、或見舌、或見脈，此標(biāo)準(zhǔn)中的“舌絳、淡紅干裂、脈浮數(shù)”是各標(biāo)準(zhǔn)中首次出現(xiàn)的癥狀，其診斷標(biāo)準(zhǔn)較為詳細(xì)，包括了符合典型表現(xiàn)者或具備主癥3個、并見主舌主脈者，或主癥3個、見癥1個，并見任何舌象與脈象者等7項診斷標(biāo)準(zhǔn)。1995年羅仁[12]主編的《中醫(yī)虛證診療手冊》指出，本證以“熱”為特點，主要癥狀有3點，具備2點即可辨為陰虛證。1995年朱文鋒[13]主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》提出陰虛證的特征是病程長、病勢緩等虛證常見的特征。1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》中用“陰虛證”命名，同時也稱為“液虧證”[14]。

2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中提出此證的診斷標(biāo)準(zhǔn)必備舌紅少苔(無苔)或苔黃，其他主要癥狀5項中包含2項者即可辨證為陰虛證[15]。同年出版的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》指出了陰虛證與其他證型的鑒別診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)較之1987年第一版未作修改[16]。2003年朱文鋒[17]主編的《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》中沿用了1997年國家制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年《中醫(yī)藥學(xué)名詞》中增加了頭暈失眠及午后潮熱，減少了五心煩熱[18]。同年鄧鐵濤[19]主編的《實用中醫(yī)診斷學(xué)》將陰虛證及陰虛內(nèi)熱證進(jìn)行區(qū)分，指出后者的癥狀為五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。2011年冷方南[20]主編的《中醫(yī)證候辨治軌范》提出陰虛證主癥及次癥8項。2015年鄧鐵濤[21]主編的《實用中醫(yī)診斷學(xué)》中將陰虛證亦稱為“陰虛內(nèi)熱”證、“虛熱”證，癥狀較2012年版的《實用中醫(yī)診斷學(xué)》刪減了面色憔悴，目眩耳鳴，口燥咽干，將舌質(zhì)嫩紅改為舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)改為脈細(xì)數(shù)。2018年吳承玉[22]主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》較為詳細(xì)地闡述了陰虛證的證候，同時還指出了陰虛證常見的證型及兼夾證。

2.1.2 各標(biāo)準(zhǔn)中舌象脈象的總結(jié) 1978年《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》中對舌象的表述為舌質(zhì)嫩紅、少苔或無苔[7]。表1示，1982年及1986年的《中醫(yī)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》中的舌象均為舌紅或少苔、無苔[8，9]；此后各標(biāo)準(zhǔn)中的舌象描述也基本一致，均為舌紅少苔或無苔、舌質(zhì)嫩紅無苔、舌紅少津或少苔。1990年《中醫(yī)證候規(guī)范》在次癥中提到了“舌紅光嫩，舌絳無苔，淡紅干裂少苔”[11]也可見于陰虛證。由此可見，陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要舌象為“舌紅少苔或無苔”。1982年至2004年各診斷標(biāo)準(zhǔn)及書籍中陰虛證脈象的主脈均是脈細(xì)數(shù)，1990年《中醫(yī)證候規(guī)范》次癥中提到的脈象為“脈浮數(shù)，弦細(xì)數(shù)”[11]，2004年《實用中醫(yī)診斷學(xué)》中提出陰虛證的脈象為細(xì)脈，陰虛內(nèi)熱者為“脈細(xì)數(shù)”[19]。此后一直到2018年陰虛證的主要脈象依然是脈細(xì)數(shù)。

表1 陰虛證各診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納結(jié)果

2.2 各陰虛證的癥狀統(tǒng)計及異同點

參照以上各會議文件、書籍及專家意見中對于陰虛證的表述，匯總統(tǒng)計各標(biāo)準(zhǔn)中陰虛證證候共計21條。表2、3統(tǒng)計結(jié)果示，陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)一般包含9～12個癥狀，其中1982年[8]、1984年[9]及2004年[18]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為國家制定頒布，均包含9個癥狀。1990年鄧鐵濤[11]主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》中提到的癥狀最多，包括主癥及次癥共17個，對陰虛證的闡述較為詳盡，并且還在《實用中醫(yī)診斷學(xué)》中提到了“陰虛內(nèi)熱”的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004年)以及陰虛后期的癥狀表現(xiàn)(2015年)?？v觀各標(biāo)準(zhǔn)，主癥中首先提到的癥狀多數(shù)為“形體消瘦”及“口燥咽干”，由此可見，此兩癥對于陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)的重要性。

表2 陰虛證各診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀比較及頻次統(tǒng)計結(jié)果

2.3 中醫(yī)辨證診斷的現(xiàn)代研究

隨著中醫(yī)診療體系的不斷完善，有學(xué)者提出傳統(tǒng)中醫(yī)診療體系具有模糊化、數(shù)據(jù)化不足和主觀化的缺點，診療時缺乏精確的定量數(shù)據(jù)，需要將傳統(tǒng)四診信息與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化相結(jié)合實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化。如脈診“在心易了，指下難明”的特色，便給中醫(yī)的辨證準(zhǔn)確性及傳承性帶來了一定的阻礙。齊向華等[23，24]構(gòu)建了“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”，提出了脈診診斷“位、數(shù)、形、質(zhì)、動”的五維綱領(lǐng)，此學(xué)說既有利于疾病的預(yù)測，也有助于提高臨床診治的準(zhǔn)確性。

表3 陰虛證各診斷標(biāo)準(zhǔn)異同點比較

許家佗等[25]通過舌、脈象分析儀對不同病癥患者的舌色、苔色、脈象等進(jìn)行了統(tǒng)計分析，使得中醫(yī)舌診及脈診更具客觀化、現(xiàn)代化。陸璐明等[26]學(xué)者分析了中醫(yī)面部色診的常用測定方法，指出現(xiàn)今主要的測定方法有色差計檢測技術(shù)、光譜分析、分光光度計檢測技術(shù)和顏色測試技術(shù)等。胡綱等[27]應(yīng)用光線補償算法、降噪算法及Mallat算法等對復(fù)雜背景下的人臉及人眼進(jìn)行檢測計算，大大降低了客觀環(huán)境對診斷的干擾，使面部診斷結(jié)果更加統(tǒng)一化、客觀化。在目診方面最廣泛應(yīng)用的是虹膜診斷法，此外劉偉鋒[28]、左坤隆[29]等基于變換投影、差分投影和梯度投影等計算機分析方法，對眼部特征進(jìn)行了提取。使用現(xiàn)代技術(shù)對中醫(yī)四診進(jìn)行收集分析，不僅有利于提高中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性，同時還能使中醫(yī)得到更好的發(fā)展與推廣。

3 討論

縱觀各陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，各種辨證依據(jù)均主觀因素多、客觀指標(biāo)少，辨證結(jié)果個體差異大且難以對比、不易重復(fù)，給臨床、科研帶來了很大的困難。為推進(jìn)陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，本研究縱向?qū)Ρ攘?978至2018年間的16個診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，各診斷標(biāo)準(zhǔn)對陰虛證的定義、核心癥狀及診斷依據(jù)的闡釋較詳細(xì)，其中國家制定的5個標(biāo)準(zhǔn)為陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立奠定了基礎(chǔ)。通過癥狀頻次統(tǒng)計得出，陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要癥狀為五心煩熱、咽干口燥、潮熱顴紅、盜汗，主舌為舌紅少苔或無苔，主脈為脈細(xì)數(shù)，此結(jié)果能夠為陰虛證的臨床診斷、證候類中藥新藥研發(fā)及科學(xué)研究提供核心證素理論支持。此外，各標(biāo)準(zhǔn)還從不同的角度進(jìn)一步完善了陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，將舌診部分放在了首要位置，強調(diào)舌診在陰虛證診斷中的重要性，并初步制定了陰虛證癥狀分級量化表，提出根據(jù)各癥狀在證候中的權(quán)重進(jìn)行賦分，從而評價陰虛證的癥狀分級診斷[15]；同年的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》指出了陰虛證與其他證型如津液虧損證、濕郁熱伏等的區(qū)別[16]；2015年鄧鐵濤[21]主編的《實用中醫(yī)診斷學(xué)》提到隨著病情的發(fā)展陰液耗傷還可見心煩不寐或昏沉欲睡、手足蠕動、時有抽搐等癥狀。

盡管陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷的完善，但其臨床癥狀的采集沒有規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)與流程，不同醫(yī)師的臨床經(jīng)驗或診療手法的差異會導(dǎo)致診斷具有主觀差異性。為使診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確，臨床醫(yī)生一方面要熟練掌握傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的內(nèi)容，另一方面也要規(guī)范化采集四診信息。在臨床診斷時要避免癥狀描述的模糊化，如“潮熱”“午后潮熱”對癥狀發(fā)生的時間節(jié)律性描述不準(zhǔn)確，還要注意拆分合并癥狀，如“潮熱盜汗”“眩暈耳鳴”為2種癥狀應(yīng)區(qū)分說明，否則只表現(xiàn)單獨癥狀的患者難以辨證。最后要制定規(guī)范化的癥狀采集標(biāo)準(zhǔn)與流程，減少光線、背景顏色等客觀因素對診斷的干擾，如陰虛證患者“小便色黃”，對小便的留取及尿色、尿量的測定應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。此外隨著中醫(yī)診療體系的不斷發(fā)展，許多疾病及證型都在完善診斷依據(jù)的數(shù)據(jù)化、智能化。目前陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無具體的客觀指標(biāo)，臨床還可以結(jié)合舌體成像分析儀、脈診儀、色差計檢測等技術(shù)，分析“舌紅”“兩顴紅赤”“脈細(xì)數(shù)”等癥狀與陰虛證發(fā)展的關(guān)聯(lián)，采取微循環(huán)血流測定等方式評判舌體色澤的改變。將儀器檢測與中醫(yī)的整體觀、動態(tài)觀結(jié)合起來，利用大數(shù)據(jù)、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)、人工智能等技術(shù)方法研究中醫(yī)辨證思維，使陰虛證的診斷與現(xiàn)代科技及多平臺結(jié)合起來，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段制定不同的癥狀量表，既保留中醫(yī)辨證的思想，又使辨證診斷更加統(tǒng)一規(guī)范。