李艷華，梁 微，周珍珍

(賀州市人民醫(yī)院 廣西賀州542899)

乳腺癌是較常見的惡性腫瘤，患病人數(shù)不斷增多，且呈年輕化趨勢[1]。現(xiàn)階段改良根治術(shù)是治療乳腺癌最常用的手段之一，但手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，極易引發(fā)抑郁和焦慮等負性情緒[2]。此外，乳腺癌改良根治術(shù)還會造成患者乳房缺損、活動障礙及女性特征缺失，對患者形象及自尊心均造成嚴重影響，不利于預(yù)后[3]。采取有效干預(yù)措施改善乳腺癌根治術(shù)患者心理狀態(tài)對術(shù)后康復(fù)有重要意義。采用層級心理護理對患者分級，采取針對性心理護理干預(yù)措施，避免常規(guī)心理護理的盲目性。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，人文關(guān)懷能有效調(diào)節(jié)乳腺癌患者的心理狀態(tài)，改善預(yù)后[4]。因此，本研究探討層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷在乳腺癌改良根治術(shù)患者康復(fù)護理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年2月1日～2020年4月30日接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①滿足《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準者；②經(jīng)組織病理學(xué)確診者；③接受改良根治術(shù)治療者；④軀體狀態(tài)穩(wěn)定，意識清楚，可以完成問卷及量表調(diào)查者；⑤依從性良好者；⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①腫瘤存在腦、肺、肝轉(zhuǎn)移者；②精神疾病，認知功能障礙者；③合并其他惡性腫瘤、多器官功能嚴重損傷、自身免疫性疾病者；④預(yù)計生存周期不超過半年者；⑤妊娠、哺乳者；⑥臨床資料不全者。將納入研究的148例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各74例。觀察組年齡24～58(43.96±6.08)歲；未婚20例，已婚54例；病變部位：左側(cè)37例，右側(cè)32例，雙側(cè)5例；分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期27例，Ⅲ期8例；受教育程度：小學(xué)及以下47例，初中15例，高中及以上12例。對照組年齡22～58(42.72±5.76)歲；未婚22例，已婚52例；病變部位：左側(cè)34例，右側(cè)33例，雙側(cè)7例；分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；受教育程度：小學(xué)及以下46例，初中17例，高中及以上11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，包括切口護理、監(jiān)測生命體征、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)等。觀察組采用層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷。

1.2.1 層級心理護理 ①心理護理層級標(biāo)準界定：護理人員通過查詢病歷、與患者溝通交流等方式了解患者職業(yè)，并對患者職業(yè)進行分類，包括農(nóng)民、工人、經(jīng)商、企事業(yè)單位，對不同職業(yè)群體采用不同分級的心理護理。②護理方式：包括共性心理護理、團隊心理輔導(dǎo)、個體化心理護理；農(nóng)民及工人采用共性心理護理，經(jīng)商使用團隊心理輔導(dǎo)，企事業(yè)單位給予個體化心理護理。③護理內(nèi)容：a.共性心理護理。護理人員與患者交流溝通，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系，及時安慰、鼓勵患者，在交流過程中盡可能避免刺激性語言，在護理過程中注意保護患者隱私；根據(jù)患者的偏好播放輕音樂；向患者簡單地介紹疾病相關(guān)知識，減少患者負性情緒；護理人員耐心傾聽患者、用心感受患者的語言及非語言信息，與家屬共同給予患者心理上的支持。b.團隊心理輔導(dǎo)：在和諧護患關(guān)系的基礎(chǔ)上，進行團隊心理輔導(dǎo)，5人為1組，開展4次，每次1 h。第1次團隊心理輔導(dǎo)，護理人員需要評估患者對乳腺癌及根治術(shù)相關(guān)知識的掌握情況，及時糾正患者錯誤認知，幫助患者樹立康復(fù)信心；第2次團隊心理輔導(dǎo)，護理人員幫助患者認識焦慮、煩躁及抑郁等負性情緒對康復(fù)過程的重要影響，同時幫助患者擺脫自我形象紊亂危機，指導(dǎo)患者表達情緒，對患者缺乏的專科知識進行信息支持；第3次團隊心理輔導(dǎo)，護理人員指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松、腹式呼吸、冥想及靜坐，轉(zhuǎn)移患者注意力，使其放松全身；第4次團隊心理輔導(dǎo)，護理人員應(yīng)創(chuàng)建支持性環(huán)境，幫助患者提升自我效能感，進行創(chuàng)傷后恢復(fù)。c.個體化心理護理：護理人員與患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談及開放式提問，不予引導(dǎo)和暗示，觀察患者交流時情緒及表情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題；護理人員幫助患者正確認識乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后康復(fù)，給予信息支持及健康教育；護理人員提供支持性情緒疏導(dǎo)及針對性心理護理，給予情感及咨詢干預(yù)；護理人員根據(jù)患者情況制訂個性化應(yīng)對策略，動態(tài)關(guān)注患者心理狀態(tài)，使用“心理沙盤療法”幫助患者釋放壓抑的情緒，宣泄法消除患者不良情緒。

1.2.2 人文關(guān)懷 ①患者術(shù)后處于形象紊亂危機，護理人員應(yīng)及時安撫患者及配偶，使其順利渡過應(yīng)激階段，盡快進入適應(yīng)階段，正視根治術(shù)后外形改變；同時加強對患者配偶的心理干預(yù)，鼓勵其給予患者情感支持，避免患者產(chǎn)生被厭惡的感覺。②護理人員通過發(fā)放術(shù)后康復(fù)過程宣傳手冊、播放視頻、開展講座等方式強化患者對乳腺癌根治術(shù)后康復(fù)的認識，使其積極配合護理工作。③護理人員錄制康復(fù)鍛煉動作講解視頻，并定時在病房播放，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)，對患者錯誤動作進行糾正，促進患者術(shù)后功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀態(tài)：以抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[6]為標(biāo)準，在干預(yù)前、干預(yù)后1個月對兩組心理狀態(tài)進行評估。SDS由易怒、疲乏、失眠等20個項目組成，得分越低說明抑郁程度越低。正常：得分<53分；輕度抑郁：53≤得分<63分；中度抑郁：63≤得分<73分；重度抑郁：73分≤得分。SAS由靜坐不能、面部潮紅、心悸等20個項目組成，得分越低說明焦慮程度越低。正常：得分<50分；輕度焦慮：50≤得分<60分；中度焦慮：60≤得分<70分；重度焦慮：70分≤得分。②應(yīng)對方式：在干預(yù)前、干預(yù)后1個月采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對調(diào)查問卷(MCMQ)[7]評估兩組應(yīng)對方式，該問卷包括面對、屈服、回避等3個維度，共20個條目，每個條目1～4分，其中面對維度包括8個項目、屈服維度包括5個項目、回避維度包括7個項目，得分越高說明越傾向采用該種方式應(yīng)對。③希望水平：在干預(yù)前、干預(yù)后1個月使用Hearth希望量表(HHI)[8]評估兩組希望水平，該量表由對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關(guān)系等3個維度，共12個條目，每個條目使用4級評分，得分越高說明希望水平越高。④自我形象：以乳腺癌患者自我形象問卷(BIBCQ)為標(biāo)準，評估兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個月自我形象，該問卷由透視、身體關(guān)注、功能受限等6個維度組成，共53個條目，每個條目采用5級評分法，評分越低說明自我形象水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MCMQ評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后BIBCQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后BIBCQ評分比較(分，

3 討論

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者病變位置較為特殊，且患者接受根治術(shù)后還需面對化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療引發(fā)的不良反應(yīng)，常會出現(xiàn)負性情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。層級心理護理是在傳統(tǒng)常規(guī)護理中引入層級概念，本研究對患者進行分級，將同級患者集中護理，實施個性化護理指導(dǎo)，確保護理人員在護理過程中有的放矢、有所側(cè)重，避免盲目。有報道顯示，人文關(guān)懷能幫助乳腺癌改良根治術(shù)患者改變應(yīng)對方式，提高應(yīng)對能力[11]。

3.1 緩解負性情緒 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；表明層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷能降低乳腺癌改良根治術(shù)后患者焦慮及抑郁程度，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。這與侯麗娟等[12]研究結(jié)果一致。層級心理護理基于和諧的護患關(guān)系，要求護理人員通過多元化形式幫助患者認知到自身對乳腺癌相關(guān)知識的錯誤認知，鼓勵患者行為改變，并通過腹式呼吸、冥想及漸進式肌肉放松等方法幫助患者放松全身，回歸內(nèi)心平靜，使其進行自我審視，正視內(nèi)心的不安及焦慮等情緒，有利于緩解負性情緒。人文關(guān)懷干預(yù)使患者感受到外界環(huán)境的支持，能促進互相信任護患關(guān)系的構(gòu)建，有利于護理人員了解患者內(nèi)心真實想法，進行針對性心理疏導(dǎo)，消除負性情緒對患者的影響。

3.2 改善應(yīng)對方式 有研究發(fā)現(xiàn)，個體在面對壓力事件時會按照事件的沖擊力和內(nèi)在需求選擇不同的應(yīng)對方式，乳腺癌患者在改良根治術(shù)后需要面對乳房缺失這一嚴重負性事件，通常會采取消極應(yīng)對方式[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組面對維度評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，屈服、回避等維度評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)；表明層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷能促進乳腺癌改良根治術(shù)后患者采取積極應(yīng)對方式。護理人員根據(jù)患者職業(yè)進行心理護理，通過共性心理護理、團隊心理輔導(dǎo)及個體化心理提高患者的認知水平，培養(yǎng)正確的行為認知，并對患者的正確行為進行強化及鼓勵，有利于患者正確評估負性事件，避免采取消極應(yīng)對方式。人文關(guān)懷干預(yù)注重滿足患者對社會支持的需求感，護理人員通過健康教育告知患者乳腺癌改良根治術(shù)后康復(fù)過程中注意事項，并鼓勵配偶陪伴患者，給予患者心理支持，有利于患者樹立康復(fù)信心，減少因乳房缺失產(chǎn)生的自卑感，增強患者應(yīng)對困境的能力，促進患者采取積極應(yīng)對方式面對康復(fù)過程。

3.3 提高希望水平和自我形象 希望是在未來不確定情況下個體對有好轉(zhuǎn)可能或趨勢的特殊心理現(xiàn)象[14]。秦潔等[15]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者接受改良根治術(shù)治療后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后鍛煉等因素產(chǎn)生疼痛感，且乳房缺失會使患者產(chǎn)生不良的內(nèi)心體驗，導(dǎo)致希望水平相對較低。本研究中，干預(yù)后，兩組HHI各維度評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；說明層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷能提升乳腺癌改良根治術(shù)后患者的希望水平。心理狀態(tài)會影響患者的希望水平，心理狀態(tài)穩(wěn)定患者可以管理不良情緒，具有較高的希望水平[16]。層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷通過調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，減少焦慮及抑郁情緒對患者的影響，進而提高希望水平。此外，干預(yù)后，兩組BIBCQ評分均低于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；提示層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷可以改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者的自我形象。層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷在患者處于形象紊亂危機時，要求護理人員及時安撫患者及配偶，使其正視改良根治術(shù)后的外形改變，幫助其渡過應(yīng)激階段，并加強對配偶的心理干預(yù)，鼓勵配偶對患者進行情感支持，有利于患者改善自我形象。

綜上所述，層級心理護理聯(lián)合人文關(guān)懷應(yīng)用于在乳腺癌改良根治術(shù)患者康復(fù)護理中，能調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，改變應(yīng)對方式，提高希望水平，改善自我形象。