張玉森 郭勝偉 金路

[摘? ? ? ? ? ?要]? 德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育一直被認(rèn)為走在世界繼續(xù)教育的前沿。20世紀(jì)70年代以來，德國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體系在不同時(shí)間內(nèi)發(fā)生的變化是不同的。針對(duì)德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展歷程、政府出臺(tái)的相關(guān)政策和改進(jìn)措施進(jìn)行了探討，從中得出一些經(jīng)驗(yàn)和啟示，并結(jié)合我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的現(xiàn)狀，提出關(guān)于我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育發(fā)展的建議。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 德國(guó);醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育;繼續(xù)教育

[中圖分類號(hào)]? G720? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）11-0038-02

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是在走向衛(wèi)生崗位后的持續(xù)性教育[1]，是終身教育。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療人員儲(chǔ)備的不斷增加，我國(guó)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的規(guī)范化和制度化方面的探索從未停止。德國(guó)醫(yī)學(xué)水平長(zhǎng)期處于世界前列，這與德國(guó)的醫(yī)學(xué)教育是分不開的。德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育開始時(shí)間較早，對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的制度管理等有著獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)和方法。探究德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，對(duì)我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育事業(yè)的發(fā)展有很大的借鑒意義。

一、德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育發(fā)展改革

西方醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育始于20世紀(jì)20年代，70年代后逐漸成熟，對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的概念，雖然各國(guó)因本國(guó)國(guó)情的不同，對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育（CEM）有不同的定義，但大都認(rèn)同美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)1983年給出的定義：CME是為保持發(fā)展和增強(qiáng)醫(yī)生服務(wù)于病人公眾和同行所要的知識(shí)技能，專業(yè)工作能力及人際關(guān)系的各種教育活動(dòng)。

德國(guó)建立了CME認(rèn)證體系，從2006年起逐步形成了傳統(tǒng)的CME方法，即醫(yī)生通過閱讀書刊、參加CME項(xiàng)目培訓(xùn)會(huì)議、與同事溝通等方式完成CME義務(wù)。在2015年修訂版的《關(guān)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的建議》中對(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的目的進(jìn)行了更詳細(xì)的定義：醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的目的，是不斷改善醫(yī)學(xué)治療的質(zhì)量從而保證為患者提供具體的醫(yī)療服務(wù)。定期開展繼續(xù)教育對(duì)保證醫(yī)學(xué)治療有至關(guān)重要的作用。

二、德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體制

關(guān)于醫(yī)學(xué)教育，德國(guó)醫(yī)學(xué)教育分為：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)階段?；A(chǔ)學(xué)習(xí)階段為2年4學(xué)期，學(xué)習(xí)科目為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科及相關(guān)自然科學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)，臨床學(xué)習(xí)主要是常見病臨床培訓(xùn)等，最后一學(xué)年是實(shí)習(xí)年，分為三階段，總共要通過三次國(guó)家醫(yī)學(xué)考試才能獲得行醫(yī)資格并畢業(yè)。

在繼續(xù)教育階段，德國(guó)醫(yī)學(xué)生通過在校六年制的學(xué)習(xí)后，畢業(yè)最后一年可以申請(qǐng)全世界任何醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)工作。在取得了行醫(yī)資格后，可以繼續(xù)學(xué)習(xí)進(jìn)行進(jìn)修，選擇成為?？漆t(yī)生或通科醫(yī)生。

（一）醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育管理制度

對(duì)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育管理，負(fù)最大責(zé)任不是國(guó)家衛(wèi)生部或教育部管理，而是德國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和繼續(xù)教育委員會(huì)。政府衛(wèi)生、教育行政部門僅僅是提供部分支持。具體規(guī)劃、教學(xué)內(nèi)容、審議和研究由學(xué)術(shù)團(tuán)體管理。這些機(jī)構(gòu)的啟動(dòng)資金大部分來源于醫(yī)師協(xié)會(huì)的會(huì)員費(fèi)，小部分來源于藥廠、企業(yè)和社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)等。各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員由醫(yī)學(xué)類專家、教授組成，經(jīng)選舉產(chǎn)生。因此，他們?cè)诳茖W(xué)技術(shù)方面具有一定的權(quán)威性。全國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)向各州發(fā)布宏觀指導(dǎo)計(jì)劃，而具體業(yè)務(wù)工作、經(jīng)費(fèi)安排均由各協(xié)會(huì)獨(dú)立進(jìn)行[1]。

（二）醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分認(rèn)證制度（CME制度）

德國(guó)的CME制度的認(rèn)證機(jī)構(gòu)廣泛，醫(yī)生學(xué)習(xí)有很大的自由選擇權(quán)。各機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、醫(yī)療協(xié)會(huì)、私營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者）提供的認(rèn)證課程形式廣泛。其中包括講座、診所實(shí)習(xí)以及通過印刷和在線媒體舉辦的結(jié)構(gòu)化互動(dòng)課程。大多數(shù)醫(yī)生選擇在大學(xué)附屬醫(yī)院，或其他有?？漆t(yī)生培訓(xùn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。學(xué)生在培訓(xùn)期間作為助理醫(yī)生工作且享受工資。不同科室醫(yī)生的每一種具體的手術(shù)都有臺(tái)數(shù)要求，并且需要積累論文點(diǎn)數(shù)。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步，CME的形式更加多樣，可以通過現(xiàn)場(chǎng)直播、在線節(jié)目、視頻或其他電子媒體的形式進(jìn)行。這些活動(dòng)內(nèi)容都是由各自臨床領(lǐng)域的專家制定、審查和提供。

三、德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的問題和對(duì)應(yīng)措施

（一）早期發(fā)展中遇到的問題

盡管歐盟委員會(huì)在20世紀(jì)中期就頒布了繼續(xù)教育專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)，但德國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育市場(chǎng)在發(fā)展初期仍處于混亂狀態(tài)。在前期發(fā)展中，醫(yī)學(xué)的較快發(fā)展令人關(guān)注較多，但是醫(yī)療培訓(xùn)受到的關(guān)注、資源和培訓(xùn)安排的水平卻很低下，不同培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資金支持，培訓(xùn)水平參差不齊。這樣的問題使得接受不同機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的醫(yī)生的水平有很大的差別，并不能保證所有的醫(yī)生都接受了“良好的醫(yī)療實(shí)踐”。同時(shí)，培訓(xùn)組織者的利益不透明，一些藥品制造商和設(shè)備制造商經(jīng)常利用其財(cái)務(wù)贊助來使CME偏向于營(yíng)銷自己的產(chǎn)品。各類培訓(xùn)機(jī)構(gòu)如學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、歐洲機(jī)構(gòu)、工會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等各類院校的職能相似、功能不同，優(yōu)缺點(diǎn)不明，這使得學(xué)生在選擇時(shí)存在不確定性。

（二）出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)及政策

在2006年德國(guó)聯(lián)邦制改革后，德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育形式主要是自愿義務(wù)制度。由于當(dāng)時(shí)存在的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的形式復(fù)雜混亂（主要是不同州的醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，分為政府組織和醫(yī)師協(xié)會(huì)組織），聯(lián)邦政府采取將權(quán)力下放給整個(gè)教育管理部門的措施，州政府在《聯(lián)邦繼續(xù)教育法》框架下具體負(fù)責(zé)繼續(xù)教育的監(jiān)督管理?！吨菪l(wèi)生專業(yè)法》和《商會(huì)法》構(gòu)成了國(guó)家醫(yī)師協(xié)會(huì)相應(yīng)法規(guī)中有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的詳細(xì)規(guī)定的法律基礎(chǔ)（即《州醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育法規(guī)》）。各地的醫(yī)師協(xié)會(huì)的法規(guī)或條例都被法律賦予法律約束力。其主要規(guī)定包括《醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育證書》，對(duì)繼續(xù)教育措施的評(píng)估以及認(rèn)可。主要作用是平衡了各地衛(wèi)生當(dāng)局和醫(yī)師協(xié)會(huì)。在這個(gè)法規(guī)中特意強(qiáng)調(diào)了繼續(xù)教育的中立性和透明度，對(duì)于各類認(rèn)證CME學(xué)分的機(jī)構(gòu)及課程制定了詳細(xì)的規(guī)定。該法律的出臺(tái)給予各醫(yī)師協(xié)會(huì)一定的法律權(quán)利，整改了醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的市場(chǎng)，規(guī)范了有關(guān)繼續(xù)教育的機(jī)構(gòu)。同時(shí)該法滿足了學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)和工作就業(yè)方面的需求，而且保證了醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)多元化的發(fā)展方向。

在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展方面，德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)采用工商標(biāo)準(zhǔn)管理的方法，例如對(duì)專業(yè)培訓(xùn)與其他類型的培訓(xùn)有著明確的界限規(guī)定，繼續(xù)教育贊助商不得直接或間接影響教學(xué)計(jì)劃的形式或內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)械制造商或相類似的公司協(xié)會(huì)等不得干涉教學(xué)內(nèi)容，不得產(chǎn)生商業(yè)利益等。教育領(lǐng)域也在建立相關(guān)的內(nèi)容檢測(cè)和保證體系。這些檢測(cè)和保證主要是對(duì)于CME學(xué)分認(rèn)證而言，在《有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育建議》中對(duì)于CEM學(xué)分認(rèn)證的機(jī)構(gòu)課程做了明確的細(xì)分，同時(shí)對(duì)于出版和提供相應(yīng)學(xué)習(xí)資料和課程的機(jī)構(gòu)也有相關(guān)的規(guī)定。

四、德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的特點(diǎn)

（一）問題處理機(jī)制有效

德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的規(guī)模比較大。一般來說，各州醫(yī)師協(xié)會(huì)要根據(jù)各地醫(yī)師的工作中呈現(xiàn)的問題和需要，針對(duì)性地?cái)M定繼續(xù)教育課程，利用空閑時(shí)間參加培訓(xùn)。相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)定期舉辦不同專業(yè)的各種課程，邀請(qǐng)大學(xué)教授或?qū)＜抑v課。學(xué)生可以隨時(shí)提問，其中一部分是通過互聯(lián)網(wǎng)教育進(jìn)行的。這樣的運(yùn)行機(jī)制保證了醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育直接對(duì)應(yīng)市場(chǎng)需求，同時(shí)由聯(lián)邦教育與研究部制定的有關(guān)繼續(xù)教育的總綱和法律成為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要制度保障。

（二）運(yùn)行機(jī)制靈活

德國(guó)政府認(rèn)可的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育形式多種多樣，包括國(guó)內(nèi)外大型專業(yè)研討會(huì)、德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)可的課程、醫(yī)院學(xué)習(xí)小組、專業(yè)雜志推出的在線學(xué)習(xí)等，這些研究都得到了普遍的認(rèn)可，按1學(xué)時(shí)計(jì)算。德國(guó)醫(yī)生每五年必須累積125學(xué)分，必須填寫表格并提交給各州的研究所，對(duì)于沒有完成任務(wù)的醫(yī)生將會(huì)被處以罰款或暫時(shí)吊銷執(zhí)業(yè)許可證。這些多形式的教育機(jī)構(gòu)和課程能保證學(xué)習(xí)的需要，使教育形式不拘泥于課堂或醫(yī)院。專業(yè)醫(yī)生的培養(yǎng)方式比通科醫(yī)生要嚴(yán)格，?？漆t(yī)師更注重專業(yè)實(shí)踐操作，他們的認(rèn)證學(xué)分比例與通科醫(yī)生不同。

五、德國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育對(duì)我國(guó)的借鑒與啟示

（一）面向市場(chǎng)，加強(qiáng)教育的針對(duì)性

對(duì)于我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，應(yīng)當(dāng)更有針對(duì)性。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)生的培養(yǎng)是與市場(chǎng)需求相結(jié)合的。對(duì)學(xué)生和教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等，在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中遇到的問題要及時(shí)討論、分析和解決。建議我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)制能夠建立統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則等。同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育主要是政府主導(dǎo)，缺少市場(chǎng)的參與，所以在繼續(xù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程中可以進(jìn)一步考慮市場(chǎng)的潛在需求，依據(jù)不同地區(qū)醫(yī)療條件或需求培養(yǎng)相關(guān)人才。

（二）完善機(jī)制，發(fā)展培訓(xùn)的體系化

目前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)處于混亂繁雜的狀態(tài)，傳統(tǒng)的衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育模式存在許多問題，繼續(xù)教育形式較少且靈活度不高等問題。對(duì)于這些情況，國(guó)家層面應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)應(yīng)努力規(guī)范自身，與市場(chǎng)需求接軌，積極建立第三方認(rèn)證評(píng)估平臺(tái)，保障醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)范發(fā)展。在我國(guó)，有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育人才培養(yǎng)主要是在國(guó)家機(jī)構(gòu)，有國(guó)家制定相關(guān)規(guī)定和要求，相關(guān)政府機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位、社會(huì)組織等需要更好地細(xì)化政策，對(duì)于人才培養(yǎng)更有操作性和可實(shí)施性。

（三）取長(zhǎng)補(bǔ)短，建設(shè)完善發(fā)展機(jī)制

對(duì)比我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，我國(guó)的繼續(xù)教育主要是由國(guó)家機(jī)關(guān)直接管理，這保證了繼續(xù)教育的公正和透明，這也是我們的優(yōu)勢(shì)，如果在保持優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上對(duì)不足之處進(jìn)行補(bǔ)充和完善，相信我國(guó)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育能有更好的發(fā)展。

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編輯 張 慧