甄 萍

（天水市婦幼保健院，甘肅 天水 741020）

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）指妊娠前糖代謝正?；蛴刑悄吐?lián)減退者在妊娠期出現(xiàn)糖尿病，據(jù)調(diào)查國內(nèi)GDM發(fā)病率高達(dá)17%~18%，近年來隨著三胎政策的實施，GDM的發(fā)病率有持續(xù)上升的趨勢［1］。GDM的發(fā)生被證實與巨大兒、胎兒畸形等多種不良妊娠結(jié)局關(guān)系密切，因此降低GDM發(fā)生率對于改善妊娠結(jié)局具有重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)外源性孕激素可增加GDM的發(fā)病率，隨著二胎政策的實施使高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，輔助生殖技術(shù)的使用導(dǎo)致孕早期外源性孕激素使用率明顯上升。目前關(guān)于孕早期孕激素不同給藥劑型對妊娠期糖尿病的影響方面研究較少，本研究旨在為孕早期需進(jìn)行外源性孕激素治療患者的劑型選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年6月我院接診的孕早期先兆流產(chǎn)患者92例進(jìn)行研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕12周以內(nèi)；②宮內(nèi)妊娠；③孕酮水平低于正常范圍且出現(xiàn)腹痛、陰道流血等先兆流產(chǎn)表現(xiàn)；④患者神志清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；⑤患者已獲知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①在孕前出現(xiàn)糖尿病的患者；②有吸煙史或多囊卵巢綜合征病史的患者；③胚胎停育或難免流產(chǎn)者；④合并有其他可影響孕期血糖水平的孕期并發(fā)癥的患者。采用抽簽法將患者隨機(jī)分為2組，每組各46例。對照組年齡23～38歲，平均29.17±3.02歲；孕次1～3次，平均2.14±0.13次；產(chǎn)次0～3次，平均1.05±0.29次。觀察組年齡22～36歲，平均29.04±3.11歲；孕次1～3次，平均2.09±0.17次；產(chǎn)次0～3次，平均1.10±0.25次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均參照《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》［2］中的相關(guān)規(guī)定決定是否給予孕激素治療，對照組給予黃體酮注射液（由天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020534，規(guī)格20 mg/支）肌內(nèi)注射20 mg/次，每日1次，連續(xù)給藥1~2周。觀察組則給予地屈孕酮片（由荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20170221，規(guī)格：10 mg/片），口服起始劑型為40 mg/次，隨后劑型降為10 mg/次，每8 h一次，連續(xù)給藥1～2周。兩組患者孕期均常規(guī)口服葉酸。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患者妊娠期糖尿病及不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。（1）妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦在孕24~28周進(jìn)行75 g糖耐量試驗（Oral glucose tolerance test，OGTT），診斷界值：空腹、1h、2 h血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達(dá)到異常界值即可確診。（2）不良妊娠結(jié)局：所有患者均隨訪至分娩，記錄2組患者不良妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS23.1軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)與頻率表示，行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠期糖尿病發(fā)生情況比較

對照組GDM患病率為35%，高于觀察組的15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1所列。

表1 兩組患者妊娠期糖尿病發(fā)生情況比較 n（%）

2.2 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

兩組患者流產(chǎn)、胚胎停育、早產(chǎn)、新生兒畸形、新生兒窒息及足月低體重兒發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 n（%）

3 討論

孕激素在孕早期主要由黃體分泌，在孕早期孕激素主要有以下三方面的作用，一是改善子宮內(nèi)膜營養(yǎng)環(huán)境，促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞生長并為胚胎發(fā)育準(zhǔn)備適宜的內(nèi)膜營養(yǎng)環(huán)境；二是起免疫調(diào)節(jié)作用，生殖免疫學(xué)研究認(rèn)為妊娠本質(zhì)上為半同種移植的過程，當(dāng)母體免疫功能正常時各細(xì)胞因子可處于穩(wěn)態(tài)而保護(hù)母體并不排斥宮內(nèi)胚胎移植物，當(dāng)出現(xiàn)排斥現(xiàn)象時孕激素可起免疫抑制作用，可抑制母體對滋養(yǎng)細(xì)胞的排斥反應(yīng)；三是起抑制子宮收縮的作用，孕酮可與鈣離子結(jié)合而提高子宮平滑肌興奮閾值，并通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌而抑制前列腺素的合成。孕早期孕激素水平不足可引起流產(chǎn)，臨床上對于早期先兆流產(chǎn)患者多采用外源性孕激素治療為主，但近期研究顯示孕早期孕激素的使用可增加GDM的發(fā)病率，因此本研究旨在通過分析不同劑型孕激素對GDM發(fā)生率的影響，以期為臨床上此類患者孕激素的使用劑型選擇提高參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者流產(chǎn)、胚胎停育、早產(chǎn)、新生兒畸形、新生兒窒息及足月低體重兒發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示不同孕激素給藥劑型效果相當(dāng)，孕激素口服給藥同樣可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。但從GDM發(fā)生率來看，對照組GDM患病率為35%，高于觀察組的15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示增加孕早期孕激素肌內(nèi)注射可提高GDM的發(fā)生率。目前關(guān)于GDM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確普遍認(rèn)為與以下幾方面因素有關(guān)［3］：（1）遺傳方面：研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素能受體基因Trp64Arg、FoxM1基因等均可能增加GDM的易感性；（2）氧化應(yīng)激反應(yīng)：當(dāng)母體出現(xiàn)感染等情況時可打破細(xì)胞因子穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necro?sis factor，TNF）、白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）等炎性因子大量釋放而引起蛋白質(zhì)折疊障礙，引起機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)而影響機(jī)體對糖的代謝進(jìn)而誘發(fā)GDM；（3）胎盤釋放出大量的胎盤生乳素、孕激素等激素引起機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗而導(dǎo)致GDM的發(fā)生。關(guān)于外源性補(bǔ)充孕激素對GDM的影響可能的機(jī)制主要有［4］：（1）孕激素可引起細(xì)胞膜表面葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4易位而抑制胰島素受體的激活而使其數(shù)量下降；（2）孕激素還可可抑制上皮細(xì)胞的抗氧化作用而放大氧化應(yīng)激型號，導(dǎo)致葡萄糖調(diào)節(jié)受損而升高血糖。至于不同劑型外源性孕激素對GDM發(fā)病機(jī)制方面的研究較少，考慮可能與不同劑型的生物利用度不同有關(guān)，片劑口服雖然生物利用度不及肌內(nèi)注射，但通過首劑量加倍的方式可有效提高該藥物生物利用度。

孕早期孕激素不同給藥劑型對孕早期先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局無顯著影響，但增加孕激素給藥劑型可提高妊娠期糖尿病發(fā)生率，因此臨床上應(yīng)規(guī)范孕早期孕激素的使用，原則上應(yīng)盡可能選擇口服給藥。