子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除對再次妊娠影響的臨床觀察

劉紅艷

（隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南 746000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是臨床一種較為罕見的異位妊娠疾病，通常發(fā)生于既往有剖宮產(chǎn)史的女性［1］。臨床研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要是因?yàn)樽訉m瘢痕部位薄弱的肌壁組織在胎囊生長發(fā)育過程中被穿透，所以其對患者的危害是巨大的，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡［2］。就現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療方案來看，以盡可能保留患者子宮為治療原則，常用的治療手段以藥物治療、清宮術(shù)、子宮瘢痕切除術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞等為主，均可以取得不同程度的治療效果。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，依托腹腔鏡治療的多種微創(chuàng)手術(shù)方式得到了臨床的運(yùn)用［3-4］。本文為了進(jìn)一步明確介入治療雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值與效果，特將接診的198例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對象，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院婦科2019年10月至2020年5月接診的198例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠按照入院時(shí)間均分為研究組和對照組，各99例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有剖宮產(chǎn)史、陰道出血及停經(jīng)史，剖宮產(chǎn)瘢痕部位可見不均勻的包塊或孕囊；②入院均簽署治療知情同意書；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)造影劑存在過敏，其他部位異位妊娠與合并其他疾病；②病情嚴(yán)重或存在大出血。研究組患者年齡27-39歲，平均（32.6±3.5），其中經(jīng)歷過1次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為78例，2次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為21例，孕周7-11周，平均（8.9±0.7）周；對照組患者年齡26-38歲，平均（33.7±2.4）歲，其中經(jīng)歷過1次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為79例，2次剖宮產(chǎn)的患者例數(shù)為20例，孕周7-11周，平均（8.6±0.9）周。兩組一般資料（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）研究組：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞：①治療前均接受碘過敏試驗(yàn)，栓塞劑選用明膠海綿微球；②栓塞過程：取患者平臥位，局部麻醉，在患者右股動(dòng)脈搏部位穿刺并置入5F動(dòng)脈鞘管，造影程度以可探明子宮血管分布及血運(yùn)為準(zhǔn)，所注射的造影劑包含350μm～500μm明膠海綿微球和200 mg甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644）。腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)：①選擇在雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞完成后的24-48 h開展腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)；②手術(shù)方法：取患者膀胱截石體位，并行靜脈麻醉。借助腹腔鏡充分切開闊韌帶后葉膜，而后分離雙側(cè)子宮動(dòng)脈，確?？梢猿浞直┞?，隨后利用雙極電凝進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷，準(zhǔn)確定位后切除病灶，務(wù)必確保所有病灶清理干凈。

（2）對照組：①取患者膀胱截石體位，全身麻醉；②將宮腔鏡鏡體置入至患者的宮腔，對瘢痕妊娠病灶位置、大小、范圍等進(jìn)行詳細(xì)的探查。并建立氣腹，待進(jìn)入患者腹腔后全面探查腹腔及子宮情況，此過程中需要利用透光試驗(yàn)探查患者子宮肌層薄弱區(qū)域，尋找病灶并切除。待所有的病灶清除完畢后，即可全層縫合子宮肌層，借助宮腔鏡再次檢查治療效果，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中出血量（研究組為兩次術(shù)中出血量總和）、手術(shù)時(shí)間（研究組為兩次手術(shù)所用時(shí)間總和）、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道出血時(shí)間、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、1次治愈率。并發(fā)癥比較指標(biāo)包括發(fā)熱、穿刺部位血腫、大腿與臀部疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用的處理統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS20.0，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，但兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余兩項(xiàng)比較有意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/d研究組9998.54±36.8145.88±64.227.8±3.1對照組99107.85±42.1243.76±87.988.9±3.7 t/1.6578.9412.267 P/0.0990.0000.025

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

陰道出血時(shí)間及術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）；月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 陰道出血時(shí) 術(shù)后血HCG恢復(fù)正 月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間/d常時(shí)間/d間/w研究組998.9±4.618.5±6.86.0±3.2對照組9911.9±5.826.5±9.56.4±3.1 t/3.2326.8130.893 P/0.0020.0000.373

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)發(fā)熱6例，大腿與臀部疼痛6例，穿刺部位血腫7例，并發(fā)癥發(fā)生率為19%（19/99）；研究組出現(xiàn)發(fā)熱3例，大腿與臀部疼痛2例，穿刺部位血腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為8%（8/99）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.189，P=0.023＜0.05）。

3 討論

有過剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)，如果孕囊著床在子宮原疤痕處，則極易導(dǎo)致出現(xiàn)陰道流血，晚期嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)子宮破裂的情況，臨床將其認(rèn)定為較難處理的異常妊娠［5］。近年來隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)隨著孕期的增加，導(dǎo)致妊娠的組織會(huì)往基層長，甚至出現(xiàn)瘢痕部位破裂的情況［6-7］。對于之前做過剖宮產(chǎn)的孕婦，再次懷孕時(shí)務(wù)必明確妊娠位置，盡早進(jìn)行臨床診斷，以此避免妊娠后期出現(xiàn)完全性的前置胎盤［8］。剖宮產(chǎn)瘢痕的臨床治療較多，大致可以分為兩類。其中保守性手術(shù)治療最為常用的治療手段是雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，在介入治療后往往還需要給予患者中西醫(yī)藥物治療，并根據(jù)實(shí)際治療情況采取宮腔鏡電切等手術(shù)方式，整體治療需要花費(fèi)較長的時(shí)間，患者需要多次住院，參與分階段治療，導(dǎo)致患者的治療依從性和配合度有所下降［9］。根治性手術(shù)治療方式包括腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道瘢痕修補(bǔ)術(shù)等，但因?yàn)榻?jīng)陰道瘢痕修補(bǔ)術(shù)對臨床醫(yī)師的手術(shù)熟練程度有很高的要求，且術(shù)中患者極易出現(xiàn)膀胱等周圍臟器損傷，因而在剖宮產(chǎn)瘢痕臨床治療中不常用［10-11］。

本研究發(fā)現(xiàn)：研究組患者的術(shù)中出血量少于對照組，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、陰道出血時(shí)間及術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。提示介入治療雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除治療方案對患者的創(chuàng)傷更小，而且可以取得良好的治療療效。由此可以得出以下結(jié)論：

（1）腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效值得肯定，有很高的成功率且并發(fā)癥發(fā)生率低，但宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合使用對于手術(shù)環(huán)境有著很高的要求，比如手術(shù)室硬件設(shè)備、臨床醫(yī)師專業(yè)程度等。雖然可以取得良好的成效，但不建議在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用［12］；

（2）子宮動(dòng)脈栓塞治療方式對于手術(shù)環(huán)境的要求不高，一般的放射介入科均可進(jìn)行。就本次研究結(jié)果來看，子宮動(dòng)脈栓塞在大出血瘢痕妊娠患者臨床治療中可以取得良好的效果，更為重要的一點(diǎn)是，在阻斷子宮動(dòng)脈血供的同時(shí)注入甲氨蝶呤，可以有效促使病灶局部的藥物濃度升高，實(shí)現(xiàn)降低絨毛活性的目的，后續(xù)的清宮治療也更加的方便安全［13-14］；

（3）子宮動(dòng)脈栓塞治療方法可以大大降低子宮動(dòng)脈栓塞的治療難度，更為重要的一點(diǎn)是，已經(jīng)栓塞的子宮動(dòng)脈在完成臨床治療后依然可以再通，能夠最大限度減少對患者卵巢功能的損傷，有助于保護(hù)患者的生殖能力。

張文莉等［15］人在臨床研究中指出，雖然介入治療雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中有很多的優(yōu)勢，但在臨床治療依然需要把握好兩方面的要點(diǎn)。一方面在治療前要對患者病情進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，在全面掌握患者病情特征的基礎(chǔ)上確定治療方案。另一方面在完成治療后需要及時(shí)對患者不良反應(yīng)、術(shù)后癥狀等嚴(yán)密觀察，并給予針對性治療護(hù)理，以此保證臨床治療效果。

與宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除治療方式相比，介入治療雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床治療中具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，且手術(shù)治療方案有較高的安全性，患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可取得良好的治療效果。給予剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者施以介入治療雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除方案，可有效提升治療效果，患者的住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間等均更短。