賈孝艷 袁宗成 馬棟 孔海亮

摘要：目的：探討術(shù)中超聲造影在肝腫瘤患者中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析我院2015年12月至2021年1月收治的86例肝腫瘤患者，依據(jù)術(shù)前彩超、增強CT或MRI、術(shù)中超聲造影檢查方法，分為術(shù)前超聲（Preoperative ultrasonography，PUS）、CT、術(shù)中超聲造影（Intraoperative contrast-enhanced ultrasonography，ICEUS）。結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果，比較三種檢查方法對不同直徑肝腫瘤的敏感度，篩選出漏診率低的檢查方法;同時比較術(shù)中超聲造影與術(shù)前常規(guī)檢查對肝惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率;并觀察肝臟惡性腫瘤超聲造影類型與腫瘤大小、分化程度的關(guān)系。結(jié)果：ICEUS對于肝腫瘤數(shù)目的檢出率為96.08%，顯著高于PUS（79.41%）及CT（86.27%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)現(xiàn)這種差異主要體現(xiàn)在微小及小病灶腫瘤方面;但與術(shù)前檢查比較，ICEUS對肝腫瘤性質(zhì)的判斷無明顯優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;80個惡性腫瘤病灶中，腫瘤超聲造影類型與腫瘤大小存在明顯相關(guān)性（X2=24.022，P=0.000），與腫瘤分化程度存在明顯相關(guān)性（X2=23.236，P=0.001）。結(jié)論：術(shù)中超聲造影能發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶，有效補充術(shù)前檢查不能發(fā)現(xiàn)的較小腫瘤病灶，能多角度顯示腫瘤和管道的立體結(jié)構(gòu)，保障手術(shù)精準(zhǔn)操作，減少術(shù)后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，而且發(fā)現(xiàn)超聲造影類型為腫瘤分化程度提供有效依據(jù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤;超聲造影檢查;臨床應(yīng)用;術(shù)中

中圖分類號：R735.7文獻標(biāo)識碼：ADOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.08

The Clinical Value of Intraoperative Contrast-enhanced Ultrasound in Patients with

Liver Tumors

JIA Xiao-yan， YUAN Zong-cheng， MA Dong， KONG Hai-liang（Corresponding author）

（Department of Ultrasound， the First Hospital of Hanbin District， Shaanxi 725000， China）

Abstract： Objective： To explore the clinical application value of intraoperative contrast-enhanced ultrasound in patients with liver tumors. Methods： A retrospective analysis of 86 patients with liver tumors admitted to our hospital was based on preoperative color Doppler ultrasound， enhanced CT or MRI， and intraoperative contrast-enhanced ultrasound. They were divided into preoperative ultrasonography （PUS）， CT， and intraoperative contrast-enhanced ultrasound （ICEUS）. Combined with postoperative pathological examination results， the sensitivity of the three examination methods to liver tumors of different diameters was compared， and the examination methods with low missed diagnosis rate were screened out. At the same time， the accuracy of intraoperative contrast-enhanced ultrasound and preoperative routine examinations in the diagnosis of liver malignant tumors were compared，also observed the relationship between the type of liver malignant tumor and the size and differentiation of the tumor.Results： The detection rate of ICEUS for the number of liver tumors （96.08%） was significantly higher than that of PUS （79.41%） and CT （86.27%）. The difference was statistically significant （P<0.05）， and it was found that this difference was mainly reflected in small tumor. Compared with intraoperative contrast-enhanced ultrasound examination and preoperative examination， ICEUS had no obvious advantage in judging the nature of liver tumors， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Among 80 malignant tumor lesions， the contrast-enhanced type of tumor was significantly correlated with tumor size（X2=24.022， P=0.000）， and significantly correlated with the degree of tumor differentiation（X2=23.236， P=0.001）. Conclusion： Intraoperative contrast-enhanced ultrasound can find new tumor lesions， effectively supplement the smaller tumor lesions that cannot be detected by preoperative examination， and display the three-dimensional structure of tumors and pipelines from multiple angles， ensuring accurate surgical operations， reducing postoperative tumor residues and recurrence， and finding The type of contrast-enhanced ultrasound provides an effective basis for the degree of tumor differentiation， and is worthy of extensive clinical application.

Key Words： Liver tumor; Contrast-enhanced ultrasound examination; Clinical application; Intraoperative

我國肝癌患者占全世界病例的46.7%，肝癌在我國腫瘤死亡率中排名第2位[1-2]，該疾病嚴(yán)重危害了人民的身心健康，對每位醫(yī)務(wù)工作者提出巨大挑戰(zhàn)。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展、儀器設(shè)備的換代及影像技術(shù)的更新，術(shù)前肝腫瘤的診斷率明顯提高，但臨床實際工作中仍有部分肝腫瘤在術(shù)前檢查中未能很好定位及定性診斷[3]。因此，超聲檢查被廣泛應(yīng)用于肝腫瘤切除術(shù)中[4]，旨在能最大數(shù)量發(fā)現(xiàn)肝腫瘤、最大程度判斷腫瘤性質(zhì)、最佳角度把握腫瘤的位置與深度，給患者最小創(chuàng)傷。鑒于此，分析我院收治的術(shù)中行超聲造影的肝腫瘤患者資料，評價術(shù)中超聲造影在肝腫瘤患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2015年12月至2021年1月我院收治的86例術(shù)中行超聲造影的肝腫瘤患者作為研究對象，進行回顧性研究分析。其中男性56例，女性30例，年齡32-73歲，平均（52.68±10.77）歲;術(shù)中共切除病灶結(jié)節(jié)102個，所有結(jié)節(jié)均送病理檢查，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實，惡性腫瘤80個（原發(fā)性肝細(xì)胞癌52個、膽管細(xì)胞癌11個、轉(zhuǎn)移性腺癌17個），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4個，良性腫瘤18個（肝血管瘤6個、肝硬化結(jié)節(jié)6個、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生3個、肝囊腺瘤1個、肝囊腫2個）。肝硬化患者52例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行彩超、CT或MRI檢查，符合肝腫瘤影像學(xué)診斷;②經(jīng)科內(nèi)討論，復(fù)雜病例經(jīng)MDT討論，具有外科手術(shù)指證;③術(shù)前檢查無肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級為A級或能糾正的B級，無嚴(yán)重腹水。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬不愿意手術(shù)者;②術(shù)前肝臟病灶呈彌漫性，或病灶根本無法切除;③術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級為C級;④合并嚴(yán)重心、腎 等重要臟器功能衰竭;⑤有活動性出血或嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者;⑥嚴(yán)重過敏性體質(zhì)，尤其是造影劑過敏者或超聲檢查禁忌者;⑦不能耐受手術(shù)及麻醉者。

1.3 檢查方法

術(shù)前超聲選用飛利浦IU22型號智能超聲診斷儀，電子線陣探頭，頻率 3.5～5.0MHz，檢查前囑患者禁食水。CT 檢查采用東芝 320 CT Aquilion ONE 進行掃描，層厚 0.5mm，層距 0.5mm，禁食6h，檢查前飲溫水500ml，掃描時囑患者閉氣以減少呼吸導(dǎo)致偽影;增強 CT檢查時，經(jīng)肘部靜脈自動快速注射優(yōu)維顯（劑量約 60-80mL）后，囑患者憋氣快速完成掃描。MRI成像采用德國西門子1.5T MAGNETOM Avanto磁共振，應(yīng)用呼吸門控補償及抑制脂肪技術(shù)。術(shù)中超聲采用美國 GE Logiq E9 型，探頭型號 4C，頻率 2-4MHz，將超聲耦合劑均勻涂于探頭表面，無菌塑料套膜套住探頭，使套膜探頭直接貼于肝臟表面，必要時肝臟表面噴水增加接觸面。先探查第一肝門及第二肝門，觀察血管內(nèi)有無血栓，再自肝左葉向肝右葉順序檢查，避免遺漏病灶，認(rèn)真檢查并記錄腫瘤病灶的位置、深度、血流及其與周圍脈管的關(guān)系。對深部可疑腫瘤選擇最佳切面，肘靜脈團注Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue造影劑，劑量為2.4ml，再次掃描觀察，對可疑惡性腫瘤記錄其病灶周圍血流情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察PUS、CT及ICEUS對肝腫瘤病灶的檢出率;PUS、CT及ICEUS對不同直徑的腫瘤敏感度;以及術(shù)前常規(guī)檢查與術(shù)中超聲造影檢查對腫瘤良惡性診斷的比較;觀察肝臟惡性腫瘤病灶超聲造影類型與腫瘤大小、分化程度的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩兩比較采用 LSD-t 檢驗，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示;計數(shù)資料比較采用X2檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PUS、CT及ICEUS檢出情況

PUS組檢出病灶81個，漏檢21處，檢出率為79.41%;CT組檢出病灶88個，漏檢14處，檢出率為86.27%;ICEUS組檢出病灶98個，漏檢4處，檢出率為96.08%，ICEUS對肝腫瘤患者的病灶檢出率顯著高于PUS及CT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 PUS、CT及ICEUS對腫瘤敏感度的比較

PUS、CT及ICEUS在腫瘤直徑≤1cm比較中，X2=6.339，P=0.042，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組在1cm-3cm比較中，X2=9.693，P=0.008，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組在>3cm比較中，X2=0.492，P=0.782，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 術(shù)前常規(guī)檢查與術(shù)中超聲造影檢查腫瘤良惡性診斷的情況

術(shù)前超聲等檢查共檢出病灶88個，經(jīng)術(shù)后病理證實惡性腫瘤72個（原發(fā)性肝細(xì)胞癌48個、膽管細(xì)胞癌10個、轉(zhuǎn)移性腺癌14個），良性腫瘤16個（肝血管瘤5個、肝硬化結(jié)節(jié)4個、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生4個、肝囊腺瘤1個、肝囊腫2個）;術(shù)中超聲造影檢出98個，經(jīng)術(shù)后病理證實惡性腫瘤80個（原發(fā)性肝細(xì)胞癌52個、膽管細(xì)胞癌11個、轉(zhuǎn)移性腺癌17個），良性腫瘤18個（肝血管瘤6個、肝硬化結(jié)節(jié)6個、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生3個、肝囊腺瘤1個、肝囊腫2個）。兩種檢查對肝臟良惡性腫瘤的判斷，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

4 肝臟惡性腫瘤超聲造影類型與腫瘤大小的關(guān)系

80個惡性腫瘤病灶中，直徑≤3cm共55個，>3cm共25個，腫瘤超聲造影類型與腫瘤大小存在明顯相關(guān)性（X2=24.022，P=0.000）。其中直徑≤3cm病灶中，以環(huán)繞型及網(wǎng)絡(luò)型為主，>3cm病灶中以網(wǎng)絡(luò)型及混合型為主，見表3。

5 肝臟惡性腫瘤超聲造影類型與腫瘤分化程度的關(guān)系

80個惡性腫瘤病灶經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果分類，高分化38個、中分化34個、低分化8個，腫瘤的分化程度比較，肝臟惡性腫瘤超聲造影類型與腫瘤分化程度存在明顯相關(guān)性（X2=23.236，P=0.001）。其中高分化腫瘤以環(huán)繞型及網(wǎng)絡(luò)型為主，中分化腫瘤以網(wǎng)絡(luò)型及混合型為主，低分化腫瘤以混合型及樹枝型為主，見表4。

6 討論

肝腫瘤是肝臟外科最常見的疾病，其發(fā)病率逐年上升，這與我國乙肝背景有關(guān)。大部分患者經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[5]。肝腫瘤包括惡性腫瘤和良性腫瘤，惡性腫瘤主要包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤，手術(shù)切除仍是肝腫瘤的主要治療方法[6]。手術(shù)能否順利徹底切除肝腫瘤取決于術(shù)前影像學(xué)的判斷，即術(shù)前彩超、增強CT或MRI的綜合評估。肝臟彩超是肝腫瘤最常用的篩查方法，但該檢查受檢查醫(yī)師的技巧、患者胃腸道氣體及脂肪的干擾，診斷率不高。CT及MRI對肝腫瘤的檢出率相對較高，但CT受層厚等因素影響，容易漏診微小病灶[7];分辨率較高的MRI費用高，難以在基層醫(yī)院中開展并普及。

術(shù)中超聲是將探頭直接緊貼于肝臟表面，避免了腹壁脂肪和胃腸道氣體干擾，具有較高的分辨率。而且術(shù)中探頭可以在肝臟表面不同角度探查病灶，發(fā)現(xiàn)術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶[8]。術(shù)中超聲造影是新型的影像診斷技術(shù)，與術(shù)中普通超聲比較，對病灶有較高的檢出率和準(zhǔn)確率[9]，能更加清晰地顯示病灶部位、血流情況，以及與周圍脈管關(guān)系，準(zhǔn)確判斷病灶性質(zhì)，為術(shù)中提供了更加合理的手術(shù)方式，因此被稱為外科醫(yī)師的“第三只眼睛”[10]。

本文研究中，PUS檢查肝腫瘤的檢出率為79.41%，CT檢查肝腫瘤的檢出率為86.27%，ICEUS檢出率為96.08%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)中超聲造影對肝腫瘤的檢出率高于PUS及CT。而且發(fā)現(xiàn)對于腫瘤直徑≤1cm及1cm-3cm的病灶，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)中超聲造影在直徑≤1cm及1cm-3cm的微小病灶和小病灶方面具有優(yōu)勢，而對于直徑超過3cm的腫瘤病灶無明顯優(yōu)勢。這可能與肝多發(fā)腫瘤及結(jié)節(jié)性肝硬化背景有關(guān)，微小腫瘤與肝硬化結(jié)節(jié)難以分辨[11]。術(shù)前常規(guī)檢查與術(shù)中超聲造影檢查腫瘤良惡性診斷方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明術(shù)中造影檢查對腫瘤性質(zhì)的判斷，與術(shù)前彩超、CT及MRI綜合評估相似，更依靠術(shù)后病理檢查來確診。這種通過影像學(xué)來判斷腫瘤性質(zhì)的診斷都是造影劑圍繞病灶血流充填及消退情況的評估。外科醫(yī)師憑借臨床經(jīng)驗很容易判斷肝表面的腫瘤性質(zhì)，但對于位置較深且隱蔽的肝腫瘤，常常需借鑒術(shù)中超聲造影檢查[13]。術(shù)中對切除難度大、惡性可能性大的腫瘤病灶，可借助術(shù)中超聲行消融術(shù)。對肝臟惡性腫瘤超聲造影類型進一步觀察，發(fā)現(xiàn)該超聲造影類型與腫瘤大小相關(guān)，直徑≤3cm病灶中，以環(huán)繞型及網(wǎng)絡(luò)型為主，>3cm病灶中以網(wǎng)絡(luò)型及混合型為主，與國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑≤3cm的病灶中超聲造影類型以環(huán)繞型和網(wǎng)絡(luò)型多見一致[12]。而且，發(fā)現(xiàn)肝臟惡性腫瘤超聲造影類型與腫瘤分化程度存在相關(guān)性，其中高分化腫瘤以環(huán)繞型及網(wǎng)絡(luò)型為主，中分化腫瘤以網(wǎng)絡(luò)型及混合型為主，低分化腫瘤以混合型及樹枝型為主，說明超聲造影類型為腫瘤分化程度提供間接依據(jù)。

綜上所述，術(shù)中超聲造影具有簡便、靈活、實時、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，已被臨床廣泛使用，尤其對微小病灶的檢出更敏感，善于術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病灶，還能準(zhǔn)確判斷腫瘤與血管、膽管的關(guān)系;同時借助術(shù)中超聲對不可切除的腫瘤病灶，結(jié)合超聲造影對腫瘤性質(zhì)的評估、術(shù)中同期行消融術(shù)，為外科醫(yī)師術(shù)中提供更可靠、合理的手術(shù)方案。術(shù)中超聲造影的運用，提高了手術(shù)的可靠性和根治性，降低了手術(shù)的風(fēng)險，減少了術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，術(shù)中超聲造影技術(shù)可能逐漸成為外科醫(yī)師的必備技能。

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