楊耀閭，冉俊寧，胡慧玲，張師瑾，劉建和

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

清代名醫(yī)黃元御精研醫(yī)術(shù)，正本求源，主要學(xué)術(shù)思想是崇土扶陽、土樞四象、一氣周流。黃氏精研《素問》《靈樞》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作，闡發(fā)四圣微旨，編撰醫(yī)書十余本，其中《長沙藥解》詮釋《傷寒論》《金匱要略》二書中所用的162種藥物，以藥系方，闡述藥物的機(jī)理。黃元御的用藥思想繼承于張仲景［1］，對現(xiàn)代中藥臨床應(yīng)用有指導(dǎo)性作用。

心悸的病名首見于張仲景的《傷寒雜病論》，亦稱之為“驚悸”“心下悸”“心動悸”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常均屬“心悸”范疇［2］。歷代醫(yī)家對心悸論述頗多：劉完素以“凡五志所傷皆熱也”認(rèn)識驚悸；朱震亨以“百病中多有兼痰者”論述驚悸征忡。黃元御在《四圣心源·神驚》等篇中論述：心腎不交，膽胃升降失司，肝木郁滯，相火、心火上炎是心悸的主要病因病機(jī)。《長沙藥解》中治療心悸的中藥仍被廣泛應(yīng)用于臨床中，本文基于《長沙藥解》探析黃元御治療心悸四法，以期對臨床治療心悸提供借鑒。

1 治療心悸中藥的性味、歸經(jīng)和功能

從表1可看出，《長沙藥解》治療心悸采用四種治法：開郁化濁、清熱瀉火、培土瀉水、鎮(zhèn)心斂神。其中開郁化濁法有3味藥，清熱瀉火法有2味藥，培土制水法有1味藥，鎮(zhèn)心斂神法有4味藥。排在前三的中藥歸經(jīng)是少陰經(jīng)、太陰經(jīng)、厥陰經(jīng)，其中藥數(shù)分別是6、4、4味，少陽經(jīng)、陽明經(jīng)、太陽經(jīng)都是3味。表明心悸病位主要在心、膽，又與多臟腑相關(guān)聯(lián)。治療心悸中藥的性味包括寒、溫、辛、苦、甘、平、咸、澀等，其中苦寒清降心火，甘平補(bǔ)脾胃而調(diào)和四臟，辛溫溫升腎水，咸入腎，澀斂心神。五臟相安，則氣血運行調(diào)和，此與黃元御一氣周流思想相吻合。

表1 《長沙藥解》中治療心悸中藥性味、歸經(jīng)及功能

2 治法四則

2.1 開郁化濁 清·段玉裁《說文解字注》曰：“郁者，積也。”《素問·六元正紀(jì)大論》中提出五郁論，并闡述其相應(yīng)治法：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。張介賓在《景岳全書·郁證》云：“凡諸郁滯，如氣、血、食、痰、風(fēng)、濕、寒、熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁?！睔v代醫(yī)家對郁證病因總結(jié)為外感、內(nèi)傷以及病理產(chǎn)物。郁者，究其本質(zhì)皆是凝滯而不通、積聚也，故需開之、化之。開為開散外感表邪與內(nèi)傷氣滯，化即化痰飲、瘀血、食積等有形之物。郁則血脈不暢，心主血脈，心郁則氣血運行失司進(jìn)而產(chǎn)生心悸；郁則經(jīng)絡(luò)不通，肝郁則氣滯不行，氣機(jī)升降失司進(jìn)而出現(xiàn)心中悸動不安；郁則化火擾動心神，脾郁則樞機(jī)不利氣上沖而心悸。開郁化濁則血脈通暢，氣機(jī)升降相宜，則心安神定?！堕L沙藥解》云：“驚原于魂氣之虛飄，悸原于經(jīng)氣之阻礙。半夏降胃逆而驅(qū)濁陰，麻黃開堙郁而通絡(luò)路也”“凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛，風(fēng)木郁動之故”。桂枝疏肝脾之郁，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣。半夏化飲、麻黃宣肺開郁，在半夏麻黃丸中治療心悸，桂枝在桂枝甘草湯、茯苓甘草湯中皆體現(xiàn)桂枝寧心定悸之功。其中半夏治療心悸用其降逆化痰、開郁寧悸之功，主要針對病位在脾胃的病理產(chǎn)物痰飲；麻黃有散寒通滯之功，可用于寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)、陰疽痰核之證，可解外感，主要針對病位在肌表的病理產(chǎn)物如氣滯、痰飲；桂枝助陽化氣，溫通經(jīng)脈，多用于陽虛不運的郁證，其可走表又可走里，可解表又可溫化病理產(chǎn)物痰飲。半夏、麻黃、桂枝三者針對心悸郁證類型各不相同，但郁證本質(zhì)皆是痰飲、瘀血、氣滯等導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，影響氣機(jī)運行。故郁證需開郁以通滯，化濁而驅(qū)邪，而此三味藥均能開郁化濁以安悸?，F(xiàn)代藥理研究顯示：半夏有抗心律失常作用［3］；麻黃湯對緩解慢型心律失常有較好的治療作用［4］；桂枝能增強(qiáng)冠脈血流量，改善冠脈循環(huán)，增加心脈營養(yǎng)血流量，故現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于治療冠心病、心律失常、風(fēng)心病等心血管疾病［5-7］。

2.2 清熱瀉火 火為陽邪，其性炎上，易擾心神。木郁而生相火，肝左升太過繼而擾心出現(xiàn)心悸；君火宜降，腎水宜升，若脾土升降失司，肺金不能降斂，則君火不能下行溫煦腎臟，反而擾心而心悸。故宜降君火，清相火。芍藥清相火而安心神，《長沙藥解》云：“芍藥入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱，善調(diào)心中煩悸?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述芍藥“為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱”。麥冬甘、微涼，益胃生津，潤肺，清心，即降君火而安悸。《長沙藥解》云：“麥門冬清金潤燥……降心火而安悸?！薄侗静輩R言》［8］云：“麥門冬，清心潤肺之藥也。主心氣不足，驚悸怔忡?！痹谥烁什轀幸嗳←湺逍幕饘幮募隆，F(xiàn)代藥理研究顯示：芍藥中芍藥苷對心血管疾病有較好的改善作用［9］；麥冬總皂苷可預(yù)防和對抗心律失常，小劑量硫酸鎂同麥冬同用可預(yù)防心梗后心律失常［10］。

2.3 培土制水 培土制水是補(bǔ)脾土以制約水濕停聚的治法［11］。黃元御認(rèn)為土濕則升降失司，脾胃不能運轉(zhuǎn)，脾氣下陷則清陽不升，肝木則不能上達(dá)，從而引發(fā)心悸。故需利水培土，使清陽之氣升達(dá)而心主得安?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載茯苓可以利小便，治療驚邪、恐悸。張錫純言茯苓能瀉心下之水飲，除驚悸?！督饏T要略》中凡出現(xiàn)悸動者，均用茯苓治之，可見茯苓寧心止悸的功效卓著［12］。黃元御論述茯苓“利水燥土，瀉飲消痰，善安悸動”。茯苓瀉水而燥土，土燥則木升，氣機(jī)升降相宜而心安。《金匱要略》小半夏加茯苓湯中半夏降逆開郁，茯苓利水化飲治療“目眩悸”。有研究顯示茯苓多糖可改善心肌肥厚大鼠的血流動力學(xué)，增強(qiáng)心肌收縮功能，改善心肌舒張功能和增加心肌肥厚大鼠的心輸出量［13］。

2.4 鎮(zhèn)心斂神 鎮(zhèn)心斂神為治療心神不寧，神魂不安之法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“神既以心為舍宇……怔忡之疾作焉……用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄?！薄堕L沙藥解》中論述“朱砂善安神魂，能止驚悸；鉛丹降攝神魂，鎮(zhèn)安驚悸；牡蠣斂心神而止驚；龍骨斂神魂而定驚悸”。朱砂甘寒質(zhì)重，既能重鎮(zhèn)安神，又因性寒可輔以清瀉心火，應(yīng)用于朱砂安神丸中可用來治療心悸。鉛丹沉重降斂，寧神魂而安驚悸；龍骨、牡蠣二藥為礦物質(zhì)藥物，質(zhì)重沉降，又可研磨成細(xì)小顆粒，有收澀之效，可重鎮(zhèn)安神，又可收斂心神而定驚悸。此三藥合用于柴胡加龍骨牡蠣湯中，應(yīng)用于心悸的治療。朱砂、鉛丹二藥有毒，應(yīng)用需嚴(yán)格把握劑量，現(xiàn)在應(yīng)用相對比較少。龍骨、牡蠣的應(yīng)用相對較多，二者配伍在桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心律失常，療效好且安全［14］。

3 討 論

黃元御在《四圣心源》中探討了心悸的病因病機(jī)，認(rèn)為中氣虛弱，致心火上炎而心悸不寧；膽胃不降，則君火不降，心火旺而腎水寒，心腎不交故驚悸；肝木郁滯，相火上炎，則心神不安；陽明不降，心火、肺金浮升，神飄而心中悸動不安?！堕L沙藥解》中用半夏降胃氣，桂枝疏肝氣，麻黃通肺絡(luò)而宣肺，三者兼開郁化濁，使氣機(jī)升降相宜而寧心。心為陽中之陽，肝為剛臟，皆易致火熱擾神，故用芍藥瀉肝清火，麥冬清心潤肺。茯苓健脾利濕，伍鎮(zhèn)心斂神藥以降心火而暖水，則神安而不搖。總之治療心悸四法為開郁化濁、清熱瀉火、培土制水、鎮(zhèn)心斂神。

黃元御治療心悸四法各有特色，針對不同病因病機(jī)需選擇不同治法以及方藥，在臨床運用時需靈活合用四法。治療心悸的經(jīng)典名方小半夏加茯苓湯中半夏、茯苓同用；炙甘草湯中桂枝、麥冬同用；柴胡加龍骨牡蠣湯中龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝、半夏同用，皆因臨床病癥復(fù)雜，需多法同用。土燥木生，木火金水循環(huán)周流。土濕木郁，則清陽不升，心中悸動，則需培土制水，開郁寧心，故茯苓、桂枝等可配伍使用，如茯苓甘草湯；肝氣逆沖，郁結(jié)胸中，相火升炎，上擾心神而胸滿煩驚，可應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療，其中桂枝、半夏疏肝開郁降逆，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)心斂神。通過《長沙藥解》中治療心悸中藥的歸納，明晰心悸治療法則，為心悸臨床用藥提供辨證論治依據(jù)。