馬斌祥 ,屈 紅 ,李振豪

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

隨著我國(guó)老齡化日益加重，越來(lái)越多的老年人開始出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，伴隨著逐漸退化的骨微觀結(jié)構(gòu)，以及持續(xù)降低的骨密度，一時(shí)間，骨質(zhì)疏松所誘發(fā)的骨折數(shù)量大幅度增加，甚至一度成為致殘，威脅生命的最主要的原因[1]。嚴(yán)蔚明等[2]認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）在所有骨質(zhì)疏松性骨折中所占比例較高。該病直接對(duì)老年人生活質(zhì)量及健康造成巨大影響，還帶來(lái)一系列并發(fā)癥[3]。目前，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）已逐漸被專家所認(rèn)可，其快速減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，盡早下床活動(dòng)，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[4]，已被大眾所接受。其作用機(jī)制是通過(guò)骨水泥的穩(wěn)定性，進(jìn)而恢復(fù)壓縮椎體的高度和力學(xué)性能[5]。骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)是基于PVP 原理，近年新興起的一種新型手術(shù)方式。本研究通過(guò)骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)聯(lián)合損傷膠囊治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2019 年6 月在甘肅省中醫(yī)院脊柱科住院診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并行骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)的患者80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組40 例與治療組40 例。對(duì)照組患者常規(guī)行骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)手術(shù)治療，并在入院時(shí)均給予碳酸鈣D3 顆粒（北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090334）口服，每次1 袋（相當(dāng)于鈣500mg，維生素D3200 國(guó)際單位），2 次/d，連服4 周為一療程，共兩個(gè)療程；治療組在上述治療基礎(chǔ)上，入院開始給予院內(nèi)制劑損傷膠囊（甘藥制字Z04000841），口服，每次4 粒，3 次/d，連服4 周為一療程。本次研究均獲醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且告知患者并同意參加本次研究，簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)行脊柱X 線片、CT、MRI 檢查，以確定病變骨折的椎體。

對(duì)照組：男15 例，女25 例，年齡55～79 歲，平均（70.1±4.1）歲：病程1～14 d，平均（7.1±1.3）d；治療組：男16 例，女24 例；年齡55～81 歲，平均（72.0±4.4）歲；病程1～14d，平均（7.2±1.2）d；兩組患者在年齡、性別分布、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有輕微受傷史，且患者癥狀為腰背部中重度疼痛；②年齡＞55 歲；③不超過(guò)15d 的新鮮骨折；④影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯的神經(jīng)壓迫，且確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折患者；⑤無(wú)明顯心、肺等重大疾病者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加本研究者；②不同意服用中成藥且失訪；③穿刺部位有感染者；④合并有脊髓或神經(jīng)根損傷者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)步驟

患者取俯臥位，胸腹部放置軟墊懸空，C 型臂透視定位，常規(guī)皮膚依次消毒，消毒結(jié)束后，行局部浸潤(rùn)麻醉，透視定位選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，以椎弓根為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)椎弓根將導(dǎo)絲穿入病椎體中，然后經(jīng)導(dǎo)絲將骨鉆鉆入椎體，深度為距椎體前緣5mm 左右，此時(shí)，將擴(kuò)張器置入，進(jìn)而形成工作通道，同時(shí)，將擴(kuò)張頭放置在工作通道之外，方便椎體復(fù)位。隨后將擴(kuò)張器退出，放入明膠海綿，置入骨填充網(wǎng)袋，經(jīng)通道將骨水泥注入椎體。此時(shí)，在注入骨水泥的過(guò)程中，每注入一點(diǎn)骨水泥必須經(jīng)C 型臂透視，注入的力度需輕緩。骨水泥注入量為3.5～6.8ml，平均（4.5±0.7）ml，具體注入量，視情況而定。術(shù)閉，安返病房，觀察患者情況。

1.3.2 藥物治療

對(duì)照組入院開始給予碳酸鈣D3 顆粒，口服，每次1 袋，每日兩次，連服4 周為一療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用損傷膠囊，口服，每次4 粒，每日3次，4 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療后1 周、治療后6個(gè)月的疼痛程度、胸腰椎功能改善情況、骨密度變化及骨折再發(fā)生率。①疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS) 評(píng)價(jià)患者治療前后疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，分值越高表明越疼痛。②功能評(píng)價(jià)：采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(Oswestry disability index，ODI) 評(píng)價(jià)患者治療前后胸腰椎功能改善情況，該量表包括10 個(gè)問題，每個(gè)問題6 個(gè)選項(xiàng)，分值依次為0、1、2、3、4、5分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。③骨密度（BMD）變化情況：采用骨密度儀檢測(cè)骨密度。④術(shù)后骨折再發(fā)生率=(骨折人數(shù)÷患者總數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后6 月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后6 月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在對(duì)照組與治療組比較中，術(shù)后6 月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段VAS分值比較（分,）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段VAS分值比較（分,）

注：與同組術(shù)前比較，?P ＜0.05；與治療組同時(shí)間比較，aP＜0.05；

2.2 兩組ODI 評(píng)分比較

對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后6 月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后6 月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在對(duì)照組與治療組比較中，術(shù)后6 月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段ODI分值比較（分,）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段ODI分值比較（分,）

注：與同組術(shù)前比較，?P ＜0.05；與治療組同時(shí)間比較，aP＜0.05；

2.3 兩組BMD 變化情況比較

對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后6 月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后6 月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在對(duì)照組與治療組比較中，術(shù)后6 月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段BMD分值比較（g/cm2，）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段BMD分值比較（g/cm2，）

注：與同組術(shù)前比較，?P ＜0.05；與治療組同時(shí)間比較，aP＜0.05；

2.4 兩組骨折再發(fā)生率

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。40 例對(duì)照組中，術(shù)后出現(xiàn)再次骨折的個(gè)數(shù)為3 例，骨折再發(fā)生率為7.5%，40 例治療組中，術(shù)后出現(xiàn)再次骨折的個(gè)數(shù)為2 例，骨折再發(fā)生率為5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖4

圖7

圖8

圖10

圖11

圖12

圖1-12 為一位68 歲女性李某的隨訪病例。圖1,2 為受傷后2d 的正側(cè)位片，提示T12 椎楔形變扁；圖3,4 為該患者行MRI 檢查，病椎在T1，T2 像上的顯影，提示T12 骨髓水腫，椎體變形；圖5 為T12 病椎CT 橫斷面顯影，提示雙側(cè)椎弓根完好，椎體周壁完好；圖6、7、8 提示患者行骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)后第三天復(fù)查的X 線及CT 斷面影像，見骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，彌散形態(tài)良好。術(shù)前VAS 評(píng)分8分，術(shù)后2分；術(shù)前ODI 評(píng)分75分，術(shù)后11分，術(shù)后疼痛緩解，腰背部功能恢復(fù)較好。圖9、10、11、12 提示患者6 月后復(fù)查，骨水泥分布形態(tài)與術(shù)后相同，無(wú)明顯滲漏及形態(tài)變化，病椎愈合，無(wú)明顯骨髓水腫影及臨近椎體損傷表現(xiàn)。

圖1

圖3

圖5

圖6

圖9

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入人口老齡化，骨質(zhì)疏松所引起的OVCF，已然成為威脅人們的最主要因素之一。OVCF 帶來(lái)了一系列的問題，引起一系列的并發(fā)癥，加劇了患者的死亡率，降低了患者生活質(zhì)量，增加了社會(huì)責(zé)任。目前，微創(chuàng)已成為治療疾病的新的一種手段，對(duì)于OVCF 來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)被認(rèn)為是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方式，既減輕了病人的痛苦，縮短了手術(shù)時(shí)間，又創(chuàng)口小，感染率少[6]。骨填充網(wǎng)袋，一種新型的適用于OVCF 中的材料，在治療OVCF 中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，其不但有較好的延展性，而且有較強(qiáng)的可壓縮性，能將壓縮的椎體恢復(fù)原有的高度，且大幅度減少骨水泥外滲，降低一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，安全系數(shù)大大增強(qiáng)[7]。

通過(guò)對(duì)研究中兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后6 月的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分析比較，對(duì)照組VAS 評(píng)分由術(shù)前的（8.30±0.47）降低到術(shù)后6 月的（2.01±0.31），治療組VAS 評(píng)分由術(shù)前的（8.33±0.49）降低到術(shù)后6 月的（1.61±0.43）；對(duì)照組ODI 評(píng)分由術(shù)前的（74.6±7.95）降低到術(shù)后6 月的（7.6±0.28），治療組ODI 評(píng)分由術(shù)前的（76.3±8.35）降低到術(shù)后6 月的（4.5±0.31），兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，直接說(shuō)明了骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)能直接快速恢復(fù)椎體原有高度，有效緩解患者疼痛，改善患者胸腰椎功能。同時(shí)在80 例患者中，無(wú)一例患者術(shù)后發(fā)生骨水泥外滲，進(jìn)一步證實(shí)了該術(shù)式的安全性與可靠性。

近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療骨折術(shù)后領(lǐng)域有著不可或缺的作用。本次研究中使用的損傷膠囊，是甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，是我國(guó)著名中醫(yī)骨傷科專家李盛華教授的經(jīng)驗(yàn)方加工制作的方由龍骨、土鱉蟲、乳香（去油）等藥物按一定比例組成，以膠囊劑形式用于臨床。具有止痛、生肌、舒筋活血，用于骨折、脫臼、跌打損傷等疾病的治療。周君等[8]將損傷膠囊運(yùn)用骨盆骨折術(shù)后，極大的改善了臨床癥狀，骨盆功能也得到了改變，他們認(rèn)為，損傷膠囊在一定程度上能抑制炎癥反應(yīng)和改善血流。閔重函[9]等運(yùn)用中藥熏蒸聯(lián)合推拿治療老年股骨上端骨折術(shù)后殘留癥狀，既能有效緩解術(shù)后疼痛，又能使關(guān)節(jié)功能得到進(jìn)一步的恢復(fù)，不但不影響骨折愈合，且方便實(shí)用。中醫(yī)藥在治療骨傷科疾病中發(fā)揮了越來(lái)越顯著的地位。

本次研究中，治療組術(shù)后6 月的VSA 評(píng)分為（1.61±0.43），低于對(duì)照組術(shù)后6 月的（2.01±0.31）；治療組術(shù)后6 月的ODI 評(píng)分為（4.5±0.31），低于對(duì)照組術(shù)后6 月的（7.6±0.28）；治療組術(shù)后6 月的BMD 為（-1.83±0.40），低于對(duì)照組術(shù)后6 月的（-2.18±0.42）。治療組術(shù)后6 月的VSA 評(píng)分、ODI 評(píng)分及BMD 值改善較對(duì)照組顯著，說(shuō)明損傷膠囊對(duì)于緩解疼痛、改善患者胸腰椎功能、增強(qiáng)骨量方面，優(yōu)勢(shì)明顯，且價(jià)格廉價(jià)，副作用小。

綜上所述，骨填充網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)聯(lián)合損傷膠囊治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，能盡早改善患者疼痛癥狀，早期下床功能鍛煉，同時(shí)，能夠提高患者骨量，增強(qiáng)骨質(zhì)，改善骨質(zhì)疏松，減少術(shù)后再骨折發(fā)生率，并且，運(yùn)用損傷膠囊，副作用小，療效確切，在臨床上能取得較好的效果。但本研究仍存在局限性，沒有對(duì)損傷膠囊的藥物機(jī)理進(jìn)行進(jìn)一步研究，今后將向這些方向去發(fā)展。