陳曉旭，聶春杰，葛艷慧，杜書章（鄭州大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）近年來在國內發(fā)展迅速，秉承“以患者為中心”的藥學服務理念，PIVAS 在保障患者安全合理用藥方面發(fā)揮重要作用[1-2]。PIVAS 工作流程繁雜、易發(fā)生差錯，若差錯未及時發(fā)現(xiàn)，可能造成嚴重后果[3]。PIVAS 各流程具有工作重復率高的特點，使得信息化、智能化在提升PIVAS 工作效率及工作質量中具有較大優(yōu)勢[4-7]。

為提升PIVAS 工作質量及效率，2017年本院鄭東院區(qū)引進一系列智能設備，如智能貼簽系統(tǒng)（簡稱貼簽機）、智能藥物存儲系統(tǒng)（簡稱智能藥柜）、智能分揀系統(tǒng)（簡稱分揀機）、智能物流運輸系統(tǒng)、掌上電腦（PDA）等，擬建立智能化PIVAS。另外，本院還引入了PIVAS 安全用藥信息管理平臺（information management platform of drug safety in PIVAS，PIVAS-IM），用于醫(yī)囑審核與信息管理，初步實現(xiàn)了本院鄭東院區(qū)PIVAS（簡稱本院PIVAS）的信息化與智能化，主要工作流程與信息傳遞如圖1所示。信息化、智能化管理實現(xiàn)了本院PIVAS 統(tǒng)排、統(tǒng)配的工作模式，在一定程度上解放了人力，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，由于軟、硬件兼容性差、信息流向復雜，常出現(xiàn)設備故障、數(shù)據(jù)異常等嚴重問題，且設備故障需要依賴工程師解決，耗時長，PIVAS 工作人員常常需要加班。因此急需優(yōu)化醫(yī)囑信息處理，提高各設備穩(wěn)定性，實現(xiàn)工作效率與工作質量的提升?，F(xiàn)將本院PIVAS 信息化、智能化實踐中遇到的問題及優(yōu)化措施介紹如下。

1 干預背景

收集本院2017年8月—2018年5月PIVAS差錯登記本、設備故障登記表、電話咨詢記錄本、PIVAS 排班表及崗位說明等資料?；仡櫺钥偨Y本院PIVAS 信息化、智能化實踐中存在主要問題，報道如下。

1.1 醫(yī)囑統(tǒng)排計算時間長，設備故障率高、智能貼簽排藥效率低

如圖1所示，貼簽機與智能藥柜分別接收PIVAS-IM 醫(yī)囑，貼簽機根據(jù)批次-溶媒名稱-藥品名稱的順序運算生成統(tǒng)排號；智能藥柜按照藥品名稱統(tǒng)排后匹配貼簽機生成的統(tǒng)排號。整個過程，醫(yī)囑信息流向復雜，統(tǒng)排速度慢，設備常發(fā)生藍屏、死機、數(shù)據(jù)飄移等故障。主要原因：①貼簽機與智能藥柜內存空間小，運算速度慢；②貼簽機、智能藥柜保留歷史醫(yī)囑，進一步減少內存，降低運算速度；③ 智能藥柜需匹配貼簽機生成的統(tǒng)排號，一旦貼簽機故障，智能藥柜也無法正常運行；④ 藥品擺放順序與取藥順序不一致，增加了取藥人員的無效走動。

圖1 優(yōu)化前PIVAS 的工作流程及信息傳遞Fig 1 Flow chart of PIVAS information transfer before the optimization

1.2 分揀機工作效率低、易出錯

本院智能分揀系統(tǒng)主要采用二維碼識別、格柵式履帶傳輸。工作人員將輸液標簽朝上放在傳輸帶上，紅外探頭識別二維碼后，相應科室籃筐位置處的撥片將液體撥入筐中并計數(shù)[8]。影響差錯率及工作效率原因如下：① 撥片長度大于100 mL 規(guī)格溶媒的長度，50 mL/100 mL 規(guī)格的溶媒質量輕、體積小，若與前一袋液體距離較近時，易被連帶撥入同一筐中，發(fā)生串科；② 受紅外探頭掃描靈敏度及標簽二維碼識別率的限制，若標簽粘貼不平整或位置不佳時，會掃描失?。虎?分揀機接收醫(yī)囑后，不能實時更新，無法識別后期更改狀態(tài)的醫(yī)囑，產生系統(tǒng)數(shù)量與實際數(shù)量不一致的情況。

1.3 核對、調配過程易出錯

本院PIVAS 引入PDA 及潔凈區(qū)電腦，用掃碼替代人工簽字。潔凈區(qū)電腦類似PDA，可內嵌于操作臺，與掃描槍相比，提高潔凈層級，縮短操作動線。在核對、調配、成品復核環(huán)節(jié)，工作人員核對后掃碼，掃描成功會顯示綠色文本框“掃描成功”，若掃描失敗會顯示紅色文本框“掃描失敗”。實踐中出錯的主要原因：① 核對人員速度較快時，界面信息一閃而過，不能及時看到異常信息；② 調配倉中無線網(wǎng)絡環(huán)境差，潔凈區(qū)電腦反應慢，常出現(xiàn)數(shù)據(jù)回傳失敗，有時配液人員調配完畢才發(fā)現(xiàn)藥品顯示停囑。

1.4 病區(qū)咨詢電話多，處理糾紛耗時長

電話交流是PIVAS 與臨床科室的主要溝通方式。病區(qū)電話主要是護士詢問藥品是否配制、藥品何時送達、藥品是否可退、藥品輸注條件及PIVAS 錯誤追責等，還有少數(shù)是醫(yī)師詢問用藥方案、藥物申領等問題。長時間通話影響醫(yī)囑審核進程，降低整體工作效率[9]。且一旦出現(xiàn)輸液相關責任糾紛，常需要借助監(jiān)控查因，耗時長。

例如：2018年3月，本院腫瘤病區(qū)12 點致電反應，某患者的注射用泮托拉唑（商品名：韋迪）為淺褐色。病區(qū)護士認為是PIVAS 人員的配液失誤，要求PIVAS 重新調配。查詢PIVAS-IM操作記錄，找到相應配液人員及配液時間，調取相應監(jiān)控，觀察配液流程無誤；計算從配液到病區(qū)接收時間為38 min，而從病區(qū)接收至護士致電間隔約3.5 h（該藥品穩(wěn)定性差，要求配置后4 h內輸注）。最終查明是護士未及時為患者輸液導致，損失應由該病區(qū)承擔，整個過程花費大量精力與時間。

2 干預措施

2.1 優(yōu)化貼簽、排藥流程的醫(yī)囑信息處理

研發(fā)PIVAS-IM 自定義醫(yī)囑統(tǒng)排計算功能；用PIVAS-IM 備份醫(yī)囑記錄，貼簽機與智能藥柜只存儲當日醫(yī)囑，減少內存消耗；采用醫(yī)囑信息傳遞模式互斥原則，靈活切換人工與智能模式，若設備故障，可即刻啟動人工統(tǒng)排模式。

2.2 優(yōu)化分揀機功能、加強人員培訓

培訓分揀人員知曉分揀機原理，放置液體時注意間隔，使兩袋液體至少保持一個撥片的長度；分揀機增加一個紅外探頭，變?yōu)殡p掃描模式增加掃描覆蓋率；優(yōu)化貼簽機的標簽設計，增大標簽二維碼面積，提高識別率；將PIVAS-IM 查詢頁面嵌入分揀機，直接從PIVAS-IM 獲取醫(yī)囑實時狀態(tài)，便于識別更改批次、停囑等信息。

2.3 優(yōu)化PDA 與潔凈區(qū)電腦的提醒功能

添加震動提醒，將單純的視覺提醒變?yōu)橐曈X與觸覺的雙重提醒，避免藥師錯過提醒；用顏色區(qū)分不同種類異常提醒，如藥品停囑為紅色警示框；更改批次為紫色警示框；無法計費為黃色警示框等，便于藥師快速區(qū)分；添加流程限制功能：即前一流程未操作則不能進行當前操作（如圖2），如：未掃描“核對”的醫(yī)囑在掃描“配液”時，紅色警示“該藥品未核對”。

圖2 優(yōu)化后的PIVAS 信息流向及工作流程圖（注：紅色部分為優(yōu)化部分）Fig 2 Flow chart of PIVAS information flow and procedure after the optimization（Note：the red part is the optimized part）

對潔凈區(qū)電腦的優(yōu)化同PDA，添加不同顏色區(qū)分異常提醒；添加流程限制功能，未核對的醫(yī)囑無法進行配液掃描和計費；將潔凈區(qū)計算機的無線網(wǎng)絡改為有線傳輸，加快設備反應速度。

2.4 減少病區(qū)電話咨詢

信息處理流程優(yōu)化后，各流程數(shù)據(jù)反饋給PIVAS-IM，使得本院PIVAS 全流程可追溯。為減少病區(qū)電話問詢，我們研發(fā)病區(qū)護士站PIVASIM 信息追溯系統(tǒng)，并在頁面顯示輸液相關信息（如成品輸液有效期、保存條件、輸注條件等）（見圖3）。另外，將PIVAS-IM 信息追溯系統(tǒng)信息同步到PDA，掃描標簽即可實現(xiàn)患者輸液信息的移動查詢（見圖4）。

圖3 PIVAS-IM 智能信息追溯系統(tǒng)界面示例Fig 3 Example of interface of intelligent information traceability system

圖4 PDA 智能信息追溯系統(tǒng)界面示例Fig 4 Example of interface of PDA intelligent information traceability system

2.5 效果評價與數(shù)據(jù)分析

從PIVAS-IM 導出2017年8月—2019年12月期間醫(yī)囑各流程的數(shù)據(jù)明細，選取各流程優(yōu)化前、后3 ～5 個月的數(shù)據(jù)樣本進行統(tǒng)計分析。采用SPSS 軟件，數(shù)據(jù)以x±SE表示，采用配對t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 干預效果

3.1 智能化貼簽、排藥流程

3.1.1 信息處理與工作效率變化 優(yōu)化后，PIVAS-IM 負責醫(yī)囑統(tǒng)排，減輕了對智能設備的依賴性。貼簽機、智能藥柜與PIVAS-IM 兼容性良好，信息流向簡單（如圖2）。優(yōu)化前（2017年8—12月），貼簽機統(tǒng)排耗時約15 min，優(yōu)化后，PIVAS-IM 一鍵統(tǒng)排僅需1 ～2 s；優(yōu)化前貼簽機故障（數(shù)據(jù)丟失、藍屏、死機、數(shù)據(jù)重復等）共發(fā)生27 次，智能藥柜數(shù)據(jù)漂移（與貼簽機統(tǒng)排號匹配失敗、醫(yī)囑數(shù)量不一致）、卡機等共計發(fā)生31 次；優(yōu)化后一年多未再發(fā)生設備故障及數(shù)據(jù)異常。

分別以2017年8—12月及2018年1—5月作為對照組與優(yōu)化組，取第1 批醫(yī)囑的貼簽、排藥數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。與對照組相比，優(yōu)化組耗時縮短（P＜0.01），差錯率降低（P＜0.01），詳見表1。

表1 優(yōu)化前后智能貼簽、排藥情況對比Tab 1 Intelligent labeling and drug dispensing before and after the optimization

3.1.2 不同批次智能貼簽與人工貼簽的對比 本院PIVAS 根據(jù)住院患者輸液執(zhí)行時間及輸液順序，在保證輸液穩(wěn)定性和及時配送的前提下將配液劃分為6 個批次。為進一步探討智能貼簽的影響因素、優(yōu)化人力資源配置，本文對優(yōu)化后不同批次智能貼簽及人工統(tǒng)排貼簽耗時進行對比，各組抽取2000 張醫(yī)囑，結果見表2。

表2 不同批次智能貼簽與人工貼簽情況對比Tab 2 Intelligent labeling and manual labeling for different batches

3.2 智能分揀流程

以2017年8—12月、2019年1—4月作為對照組（n＝10 419）與優(yōu)化組（n＝10 790），結果優(yōu)化組分揀耗時由（4.28±0.20）s 縮短至（2.33±0.13）s（P＜0.01）；差錯率由（0.111±0.018）%降低至（0.013±0.002）%（P＜0.01）。

3.3 核對及配液流程

以2017年8—12月及2019年1—4月作為對照組與優(yōu)化組，PDA 及潔凈電腦功能優(yōu)化后，未再出現(xiàn)停囑醫(yī)囑配液的狀況。與對照組相比，調配前核對差錯率由（0.139±0.020）%降至（0.028±0.001）%，（P＜0.01）；配液差錯率由（0.126±0.015）%降至（0.073±0.006）%（P＜0.05）。

3.4 病區(qū)電話咨詢

優(yōu)化后，病區(qū)實現(xiàn)患者輸液信息即時查詢，護士電話問詢大大減少。以2018年1—5月和2019年8—12月作為對照組與優(yōu)化組，與對照組相比，優(yōu)化組日均電話量由43降至11（P＜0.01）。

3.5 PIVAS 整體工作效率

以2017年8—12月與2019年8—12月作為對照組和優(yōu)化組，統(tǒng)計PIVAS 每日科室整體工作時間段，在崗人數(shù)及日工作量，以日工作量除以PIVAS 在崗人員工作總時長作為人均每小時工作量。與對照組相比，優(yōu)化組人均每小時工作量提升約25.68%（P＜0.01），見表3。

表3 優(yōu)化前后工作效率與人力資源配置Tab 3 Efficiency and human resource allocation before and after the optimization

4 討論

“統(tǒng)排、統(tǒng)配”是提升PIVAS 工作效率、節(jié)約藥品及耗材的重要工作模式[10]，前幾年，PIVAS常借助打印統(tǒng)藥單、人工標簽排序等方式實現(xiàn)[10-12]。隨著信息化發(fā)展，市面上大多貼簽機可統(tǒng)排貼簽。但智能設備內存小、統(tǒng)排運算模式固定、速度慢，往往不能滿足需求。智能貼簽、排藥也是該研究優(yōu)化的重點，相比于智能設備，PIVAS-IM 強大的搜索引擎和服務器，更適合醫(yī)囑數(shù)據(jù)運算與存儲，優(yōu)化后，PIVAS-IM 實現(xiàn)了醫(yī)囑自定義統(tǒng)排，利用PIVAS-IM 將統(tǒng)排取藥順序與藥品擺放順序設為一致，減少藥師無效走動，進一步提升排藥效率與準確度。我們在分析中發(fā)現(xiàn)智能貼簽效率與各批次的醫(yī)囑數(shù)量和溶媒種類有關。如表2所示，第6 批醫(yī)囑數(shù)量雖然與第3 批相近，但第6 批主要是抗菌藥物時間針，溶媒種類較單一（大多為100 mL 0.9%氯化鈉注射液）；第3 批主要為化療藥，溶媒種類多，而每次更換溶媒，貼簽機都要減速停止，因此第6 批耗時比第3 批明顯縮短。對于醫(yī)囑量少且需頻繁更換溶媒的第4/第5 批，智能貼簽速度甚至比人工慢；因此后期采用人工與智能貼簽靈活結合，進一步提升整體效率、優(yōu)化資源配置。這些結果也提示，對于工作量較小的PIVAS，如僅調配化療藥及腸外營養(yǎng)的PIVAS，購買貼簽設備時需權衡花費與收益。

優(yōu)化分揀機功能及標簽設計，明顯提升了分揀效率及準確率，與智能物流運輸系統(tǒng)搭配使得配送更及時。本院PIVAS 內部設立三個智能物流運輸站點，任意科室分揀完畢，可即時通過物流小車配送至病區(qū)，而無需等待數(shù)個病區(qū)分揀完畢一起人工配送，節(jié)省人力并縮短成品輸液存放時間。但目前尚未實現(xiàn)智能物流系統(tǒng)與PIVAS-IM 的信息對接，若配送異常，需要借助物流系統(tǒng)軟件查詢。

PDA、潔凈區(qū)電腦及二維碼技術是實現(xiàn)PIVAS全流程可追溯的必要條件[13-14]。異常提醒功能的強化與流程限制，明顯降低了差錯率。病區(qū)PIVASIM 信息追溯系統(tǒng)與PDA 輸液信息移動查詢功能可解決大部分護士的電話咨詢，明顯減少電話數(shù)量，還藥師更多精力于專業(yè)工作。但目前本院尚未實現(xiàn)PIVAS-IM 與移動護理信息對接，PIVAS-IM 無法獲取患者輸液的執(zhí)行時間。實現(xiàn)PIVAS-IM 與移動護理信息對接，保障患者及時輸液、監(jiān)控患者輸液全過程，是下一步亟待解決的重點。

工作效率的提升，使本院PIVAS 在保證輸液按時送達病區(qū)的情況下，1 批配液開始時間推后15 min，優(yōu)化了上班時間段。另外，優(yōu)化后，PIVASIM 接管統(tǒng)排計算，審方人員審核醫(yī)囑（15：00—16：00）結束后一鍵操作，無需受制于貼簽機、智能藥柜，貼簽、排藥與核對工作可同時進行，進一步優(yōu)化了PIVAS 工作時間段。

綜上，智能化程度越高，對設備的依賴性就越強，一旦設備故障影響巨大，且我國PIVAS 信息化、智能化處于快速發(fā)展階段，市面上信息化軟件與智能設備尚無統(tǒng)一標準，兼容性欠缺，很多設備在購入后直接應用并不能滿足需求。因此，在實踐過程中，不斷總結問題并持續(xù)優(yōu)化，使設備穩(wěn)定運行，做好人機互動，探索出適合醫(yī)院的工作模式，是為患者安全用藥及醫(yī)院藥事管理提供支持的重要手段。