勞凱雪 刁興華 翟清亮 馬 鶴 張冬梅 袁賽賽 丁培輝 王雁林

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 山東 濱州 256003

隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率明顯上升[1-3]。眾所周知，多胎妊娠能明顯增加母體、胎兒及新生兒風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，多胎妊娠的母體較單胎妊娠并發(fā)癥增加7倍，常見并發(fā)癥有妊娠期糖尿病、妊娠劇吐、妊娠期高血壓、出血、產(chǎn)后抑郁癥等。另外，多胎妊娠還增加胎兒和嬰兒發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)以及新生兒和嬰兒近期和遠(yuǎn)期發(fā)病率，如早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、極低體質(zhì)量兒、腦癱、學(xué)習(xí)障礙、語言發(fā)展緩慢、行為困難、慢性肺病、發(fā)育遲緩等[4]。

2003年10月我國原衛(wèi)生部修訂實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號)中明確規(guī)定“對于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。為了提高妊娠孕婦及胎兒的安全性、減少多胎妊娠孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥，一般建議多胎妊娠孕婦行選擇性減胎術(shù)[5-6]。多胎妊娠選擇性減胎術(shù)是指在早期妊娠或中期妊娠過程中減滅一個或多個胎兒，從而改善多胎妊娠結(jié)局，成為減少多胎妊娠的補(bǔ)救措施[4]。本研究通過回顧性分析方法，對不同類型多胎妊娠減胎術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行分析對比，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2019年9月63例在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的多胎妊娠患者，據(jù)相關(guān)病史及患者情況給予行選擇性減胎術(shù)，其中三胎減為單胎組有7例，雙胎減為單胎組有8例，四胎減為雙胎組有12例，三胎減為雙胎組有36例，無單卵雙胎患者，各組隨訪均為100%。

1.2 方法 選擇性減胎術(shù)具體方法為：①患者排空膀胱后取膀胱截石位，遵循無菌操作原則，常規(guī)消毒后在套有無菌橡膠套的陰道B超探頭上安裝穿刺架，常規(guī)掃描盆腔后記錄子宮及各妊娠囊位置以及各妊娠囊之間的相互關(guān)系，選擇擬減滅的妊娠囊。② 選擇16 或18 G穿刺針在陰道B超引導(dǎo)下，由陰道穹窿部緩慢進(jìn)針，進(jìn)針過程沿穿刺線對準(zhǔn)胎心搏動位置，刺入胚體的胎心搏動點(diǎn)，轉(zhuǎn)動針尖可見胚體聯(lián)動證實(shí)已刺入胚體。據(jù)孕周及術(shù)中情況酌情給予抽吸胚胎或胎兒心臟及心腔注射10%KCl的方法，其中抽吸胚胎或胎兒心臟44例，絞殺胚胎5例，心腔注射10%KCl 15例。減胎后常規(guī)觀察5～10 min，被減胚胎組織消失、變形或胎心搏動消失提示減胎成功，拔出穿刺針。術(shù)中注意監(jiān)測保留胎兒的心率，術(shù)后注意患者腹痛、陰道流水以及流血情況，定期超聲復(fù)查，了解保留胎兒情況。各組患者均定期產(chǎn)檢，對妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局采用電話隨訪方式咨詢。

2 結(jié)果

2.1 多胎妊娠減胎術(shù)后妊娠結(jié)局 實(shí)行減胎術(shù)的63例患者中，有50例成功分娩，早期流產(chǎn)3例(4.76%)，晚期流產(chǎn)9例，足月產(chǎn)37例(58.73%)，早產(chǎn)13例(20.63%)，因唇裂引產(chǎn)1例(1.59%)，低體質(zhì)量兒率43.53%，極低體質(zhì)量兒0例，見表1。

表1 多胎妊娠減胎術(shù)后患者妊娠結(jié)局/[例(%)]

2.2 三胎減為單胎組與雙胎減為單胎組妊娠結(jié)局的比較 三胎減為單胎組和雙胎減為單胎組患者平均年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組中均無早期流產(chǎn)患者，兩組間晚期流產(chǎn)率、足月率、早產(chǎn)率、畸形率、平均新生兒體重、新生兒低體重兒率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 多胎減為雙胎兩組的妊娠結(jié)局比較

2.3 四胎減為雙胎組與三胎減為雙胎組的比較 四胎減為雙胎組與三胎減為雙胎組患者平均年齡無差異，兩組均無畸形兒，兩組間早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月率、新生兒體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒率及雙胎體質(zhì)量差值大于400的比率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 多胎減為雙胎兩組的妊娠結(jié)局的比較

2.4 多胎減為單胎與多胎減為雙胎妊娠結(jié)局的比較 多胎減為單胎組平均年齡為(31.26±4.89)歲，高于多胎減為雙胎組(27.73±4.30)歲,P<0.01。多胎減為單胎組新生兒體質(zhì)量(3 046.15±568.43)g，高于多胎減為雙胎組的(2 427±407.44)g，P<0.01，兩組間早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、低體質(zhì)量兒的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 多胎減為單胎組與減為雙胎組妊娠結(jié)局比較

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠發(fā)生率顯著升高，多胎妊娠作為高危妊娠的一種，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率為47.8%，明顯高于單胎妊娠[7]。超聲引導(dǎo)下行選擇性減胎術(shù)，可以有效降低多胎妊娠所致的母嬰并發(fā)癥[8]。孕早期在陰超引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性減胎術(shù)，因其手術(shù)時間短、機(jī)械損傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)得到國內(nèi)外生殖界普遍認(rèn)同[9-10]。目前，國內(nèi)外關(guān)于不同減胎組相關(guān)妊娠結(jié)局情況的文獻(xiàn)報(bào)道不多。本研究通過回顧性分析經(jīng)陰道選擇性多胎妊娠減滅術(shù)減為雙胎及減為單胎的妊娠結(jié)局情況，力爭為臨床減胎抉擇提供依據(jù)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多胎妊娠減胎術(shù)后有8%～16%的胎兒流產(chǎn)[11-12]，這種發(fā)生率不僅取決于操作者經(jīng)驗(yàn)，還取決于胎齡、減少胎兒數(shù)量、患者因素等[13]，本研究減胎術(shù)后早期流產(chǎn)率為4.76%，低于既往減胎術(shù)后流產(chǎn)率。有數(shù)據(jù)顯示普通新生兒的早產(chǎn)率為11.1%，WHO報(bào)道的多胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生率為35.2%[14]，多胎妊娠保留雙胎的早產(chǎn)率較保留單胎妊娠高[11]，本研究中減胎術(shù)后總早產(chǎn)率為20.63%，保留雙胎組早產(chǎn)率為25.0%，保留單胎組早產(chǎn)率為0%，提示多胎妊娠選擇性減胎術(shù)并未增加患者早產(chǎn)率，雖保留單胎組與保留雙胎組早產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與既往研究結(jié)果趨勢一致。將所有患者分為雙胎減為單胎組、三胎減為單胎組、三胎減為雙胎組、四胎減為雙胎組四組，通過分析發(fā)現(xiàn)多胎減為單胎的兩組間以及多胎減為雙胎的兩組間的其他各項(xiàng)臨床結(jié)局指標(biāo)無明顯差異，提示減胎術(shù)后妊娠結(jié)局與最初妊娠囊數(shù)關(guān)系不大。與多胎妊娠減為單胎組相比，多胎妊娠減為雙胎組的新生兒平均體質(zhì)量低，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著妊娠囊數(shù)的增加，新生兒的體質(zhì)量呈下降趨勢。有證據(jù)顯示低體質(zhì)量兒雖經(jīng)搶救大多得以在產(chǎn)后存活，但后續(xù)出現(xiàn)智力低下與發(fā)育遲緩的概率高于正常新生兒[15-16]，新生兒呼吸窘迫、新生兒硬腫癥、新生兒出血等發(fā)病率亦增加[17-18]，且多胎妊娠女性胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等的發(fā)生率顯著增加[19]，所以即使多胎妊娠減至雙胎仍具有較高風(fēng)險(xiǎn)，而與減至雙胎妊娠相比，減至單胎妊娠的母兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[20]，因此建議多胎妊娠降低胎數(shù)時減至單胎妊娠可能會降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高母嬰安全。

近年來，隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展以及促排卵藥物的廣泛使用，多胎妊娠發(fā)生率有所增加，如何降低多胎妊娠的發(fā)生率及并發(fā)癥，是生殖醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問題。選擇性減胎術(shù)在確保母胎安全的情況下降低各類妊娠并發(fā)癥發(fā)生，可作為多胎妊娠后有效補(bǔ)救措施，但是如何從根本上降低多胎妊娠的發(fā)生也得到廣大臨床醫(yī)生的重能視，選擇性單胚胎移植策略為減少人類輔助生殖后多胎妊娠發(fā)生率提供了較有效的方法。目前，選擇性單胚胎移植被越來越多的生殖中心所接納，實(shí)踐證明也確實(shí)是減少多胎妊娠的有效預(yù)防措施，值得臨床醫(yī)師的大力推廣。