曾海濤 王華斌△ 劉遠翔 王翔

保肢手術距今已有近半個世紀的歷史，在惡性骨腫瘤治療應用中日趨成熟，人工假體置換是保肢治療最常用的方式[1-2]，腫瘤若侵犯關節(jié)囊及周圍軟組織，術后容易出現(xiàn)關節(jié)脫位、假體松動，把握腫瘤切除范圍和軟組織重建之間的平衡，是影響手術效果的關鍵[3-5]。目前，腫瘤關節(jié)置換術后軟組織缺損，特別是大范圍軟組織缺損對術后關節(jié)功能影響較大，廣泛軟組織缺損的重建以及組織替代問題成為腫瘤關節(jié)置換手術中至關重要的一環(huán)[6-7]，人工補片作為一種成熟的外科材料，價格低廉且來源充足，可以作為較好的組織缺損替代材料[8-10]。本研究探討了腫瘤型人工關節(jié)置換聯(lián)合補片技術在不同部位關節(jié)功能重建中的應用效果、特點及差異。

1 臨床資料

查閱并收集2014年1月至2020年12月行腫瘤型關節(jié)置換患者的基線資料，進行回顧性分析。納入標準：1)順利完成腫瘤關節(jié)置換；2)術中應用人工補片。排除標準：1)術后隨訪時間<3個月；2)資料不全者?；颊呋€資料見表1。

表1 患者基線資料

2 方法

2.1 術前處置

對入組患者術前行影像學檢查，包括X線、CT及MR檢查，根據(jù)腫瘤復雜程度術前選擇性行CTA等，骨肉瘤術前行新輔助化療4個周期。

2.2 手術方法

患者常規(guī)行腫瘤擴大切除及腫瘤型關節(jié)置換，本研究中重建類型包括骨性重建和軟組織重建，骨性重建包括組配式假體重建、定制式假體重建、3D打印假體重建、鋼板螺釘內(nèi)固定重建等，軟組織重建包括肌瓣轉(zhuǎn)位、人工補片重建等。將關節(jié)囊、重要肌肉位點等軟組織缺損以功能相同或相似的肌肉、肌腱、筋膜等轉(zhuǎn)位修復或加強。在關節(jié)置換基礎上應用人工補片加強修補關節(jié)囊或重要肌肉、肌腱應力位點等軟組織缺損；對于累及髖臼等骨盆Ⅱ區(qū)及以上的患者，應用3D打印半骨盆假體及腫瘤關節(jié)進行重建。

2.3 評價指標

分析手術時間、出血量、引流管拔管時間、術后肢體功能及并發(fā)癥情況等。采用肌肉骨骼腫瘤學會(MSTS)評分評估術后肢體功能。觀察有無感染、關節(jié)脫位及假體松動等并發(fā)癥。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

所有手術患者均順利完成腫瘤整塊切除及重建，骨性重建包括組配式假體重建、定制式假體重建、3D打印假體重建，軟組織重建包括肌瓣轉(zhuǎn)位重建、人工補片重建等。不同部位手術在手術時間、出血量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管時間方面肩關節(jié)組優(yōu)于膝關節(jié)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肢體功能評分方面，中位MSTS評分為(24.08±2.50)分，MSTS評分優(yōu)良率達100%，膝關節(jié)組和肩關節(jié)組MSTS評分明顯優(yōu)于半骨盆組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后并發(fā)癥方面，1例患者出現(xiàn)關節(jié)脫位，發(fā)生在半骨盆組。手術時間、出血量、拔管時間、功能評分等手術相關結(jié)果見表2。典型病例影像資料見圖1-圖3。

表2 各組相關數(shù)據(jù)比較

圖1 患者1，女，15歲，左肱骨上段骨肉瘤，行定制型肱骨近端腫瘤假體置換

圖2 患者2，男，31歲，右股骨上段惡性骨巨細胞瘤，行定制型股骨近端腫瘤假體置換

圖3 患者3，男，65歲，右側(cè)骨盆Ⅱ區(qū)纖維肉瘤，術中3D打印半骨盆假體置換

4 討論

時至今日，保肢手術是原發(fā)性惡性骨腫瘤治療的主要方式，包括腫瘤的廣泛切除和肢體重建兩個部分，而腫瘤的廣泛切除會造成骨和軟組織的缺損，因此肢體重建主要包括骨性重建和軟組織重建。骨性重建所需的骨缺損替代材料主要有人工假體、自體骨或同種異體骨、骨水泥等，人工假體是目前治療原發(fā)性惡性骨腫瘤應用最廣泛的重建材料[11-12]。在保肢治療的肢體重建中，軟組織的重建似乎更加舉足輕重。軟組織重建主要包括：1)關節(jié)囊重建；2)神經(jīng)、血管及假體的覆蓋；3)肌肉、肌腱等關節(jié)功能位點的重建。筆者認為軟組織重建主要原則是修補關節(jié)囊防止關節(jié)脫位，覆蓋假體及重要神經(jīng)血管，修復關節(jié)周圍軟組織應力平衡；關節(jié)囊的保留或重建至關重要，然而在大多數(shù)病例中關節(jié)囊的保留十分困難，術中用補片替代關節(jié)囊，縫合手法上以單純點對點縫合、連續(xù)縫合等方式將補片編織縫合至剩余關節(jié)囊、關節(jié)唇或周圍骨性結(jié)構(gòu)上，補片雙層或多層包繞囊括人工關節(jié)頭頸部，并以連續(xù)縫合、荷包縫合等方式加固防止關節(jié)脫位；假體和重要神經(jīng)血管覆蓋方面，應以不影響關節(jié)穩(wěn)定的肌肉、腱膜等軟組織為主進行覆蓋。與關節(jié)功能相關的肌肉、肌腱等軟組織位點的重建是肢體重建的重點，原則上應盡可能以解剖學重建為主；另外，對于軟組織缺損廣泛的病例，補片作為軟組織與假體有機結(jié)合的紐帶，可以提供充足的重建位點，將功能相同或相近的肌肉、肌腱、筋膜等縫合固定到假體與補片上的相應位點，原則是在保證靜態(tài)的組織結(jié)構(gòu)重建牢固的前提下，力求達到動態(tài)的軟組織生物力學平衡——功能重建。本研究采用的聚丙烯網(wǎng)狀補片可塑性強，強度高，伸縮性小，符合關節(jié)囊及肌肉附著位點的力學要求[13]。本研究中，應用補片技術重建的患者其肢體功能MSTS評分優(yōu)良率100%，說明補片技術較適用于腫瘤關節(jié)置換病人。其他研究者也報道了補片重建對腫瘤關節(jié)術后肢體功能方面的影響，Ichikawa等[14-16]研究表明聯(lián)合補片的生物力學重建能有效改善脛骨近端腫瘤切除后伸膝功能。林佳生等[17]對51例患者行腫瘤假體置換聯(lián)合補片重建，MSTS評分優(yōu)良率以髖關節(jié)組最高，肩關節(jié)和膝關節(jié)主要問題分別集中于術后肩關節(jié)外展、前屈及膝關節(jié)伸膝功能不良。Yang等[18]研究證實肱骨近端腫瘤關節(jié)置換術聯(lián)合人工補片還可改善術后關節(jié)功能。筆者的研究中肩關節(jié)組術中利用不可吸收縫線打孔懸吊假體于關節(jié)唇及周圍，網(wǎng)狀補片修補加固關節(jié)囊，術后外展功能和肩關節(jié)穩(wěn)定性較常規(guī)生物重建有所提升，術后12周MSTS評分可達27分(見圖1)，但本研究入組例數(shù)較少，存在一定局限性。膝關節(jié)組中，脛骨端腫瘤關節(jié)置換病人應常規(guī)將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)位覆蓋于脛前假體表面，伸膝裝置重建是關鍵內(nèi)容，股骨端腫瘤關節(jié)置換病人術后伸膝功能影響較小。髖關節(jié)組中由于髖關節(jié)位置較深，發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積通常較大，術后軟組織大范圍缺損的情況相對其他部位較多，更容易出現(xiàn)關節(jié)脫位等并發(fā)癥[19]；本研究中筆者將人工補片雙層或多層縫合至殘余關節(jié)囊或關節(jié)唇上，補片包埋股骨頭于髖臼窩，并在假體股骨頸進行荷包縫合，其余肌肉等軟組織行解剖或功能重建，盡可能達到髖關節(jié)力學平衡，減少脫位等并發(fā)癥發(fā)生，術后12周MSTS評分可達26分(見圖2)。另外，本研究中1例聯(lián)合補片重建的半骨盆置換術的患者，軟組織切除范圍廣泛，術后短期內(nèi)即出現(xiàn)關節(jié)脫位，但術后6個月下肢MSTS評分仍可達20分(見圖3)。筆者認為對于關節(jié)囊等軟組織缺損較廣泛的病例，肢體功能重建是研究的重點和難點，軟組織缺損替代材料在未來或?qū)⒊蔀檠芯康臒狳c[20]。

綜上所述，人工補片在腫瘤關節(jié)置換術中有較高的安全性及實用性，利用人工補片技術，較好地保留了腫瘤關節(jié)患者保肢術后肢體功能，補片技術在腫瘤關節(jié)患者保肢治療中具有良好的安全性及臨床應用價值，值得推廣。