范有福 王想福 葉丙霖 孫鳳歧 陳偉國 張萬乾

高齡腰椎滑脫是一種常見的脊柱疾病[1]。經(jīng)保守治療無效的病人被迫選擇手術治療，目前臨床的經(jīng)典術式為傳統(tǒng)的腰椎后路融合術[2-3]。但此術式創(chuàng)傷大，易引起過多出血和麻醉風險，并且老年患者的耐受性較差，術后恢復較慢、時間長[4]。近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的應用在治療老年腰椎退行性疾病方面顯示出明顯的優(yōu)勢[5-6]。2017年4月至2020年1月，本科對21例高齡退行性腰椎滑脫患者進行了局麻下經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓術(Meyerding 分度[7]為Ⅰ度)，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共21例患者，男9例，女13例；年齡70～83歲；病程6～36個月。術前影像資料均顯示腰椎向前Ⅰ度滑脫，其中L3滑脫1例，L4滑脫11例，L5滑脫9例。術前VAS評分為(7.36±1.28)分，術前ODI為(49.8±6.5)%。術后均獲得隨訪。

1.2 病例選擇

納入標準：1)年齡≥70 歲；2)MeyerdingⅠ度滑脫；3)腰椎動態(tài)位X線片上無腰椎不穩(wěn)；4)無明顯腰部疼痛，以單側下肢根性疼痛為主要癥狀；5)保守治療3個月療效欠佳。

排除標準：1)合并脊柱其他疾?。?)MRI示存在明顯小關節(jié)積液；3)有腰椎手術史；4)高髂棘。

2 方法

2.1 麻醉方法

均采用局部浸潤麻醉的方式。

2.2 手術方法

所有患者均由同一術者操作，均經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)根減壓。器械由SPINEDOS(德國)公司提供。患者取俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位責任節(jié)段，穿刺點上下位避開髂棘，左右位9～13 cm，體表標記，穿刺路徑穿刺點經(jīng)上關節(jié)突。常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺點1%鹽酸利多卡因浸潤麻醉，取20G穿刺順體表標記穿刺路徑向上關節(jié)突關節(jié)基底部腹側面穿刺，透視下進行，穿刺路徑浸潤麻醉，關節(jié)突關節(jié)處浸潤麻醉，1%鹽酸利多卡因20 mL，取出穿刺針針芯，置入導絲，拔出穿刺針，在穿刺點取約7 mm的皮膚切口，切開深筋膜，沿導絲依次放置2～4段軟組織擴張管，置入3級環(huán)鋸保護通道，鋸掉責任間隙下位椎體上關節(jié)突基底腹側，盡可能保持關節(jié)面。對部分椎間孔狹窄的患者，鋸除上部關節(jié)突尖，以擴大椎間孔。順利完成關節(jié)成形術，更換工作通道，放置內(nèi)鏡。生理鹽水反復沖洗。首先鏡下可見關節(jié)突關節(jié)成形骨面，然后見側方黃韌帶，咬除側方黃韌帶，可見行走神經(jīng)根或硬脊膜。如果手術過程中在咬除內(nèi)側黃韌帶的過程中有腹側關節(jié)面的阻隔，可以進行二次背側成形(可視化環(huán)鋸)。在充分暴露神經(jīng)根或硬脊膜后經(jīng)腹側減壓，如有突出髓核，可同時切除，通道向側隱窩方向擺動，進一步咬除背側黃韌帶；咬骨鉗咬除上節(jié)突內(nèi)側緣，也可采用鏡下環(huán)鋸將上節(jié)突內(nèi)側和腹側進一步鋸除。鏡下見神經(jīng)根或硬脊膜搏動良好，結束手術。退出內(nèi)鏡及工作通道，用0.375%鹽酸羅哌卡因局部皮下注射，皮內(nèi)縫合。

2.3 術后處理及療效評價

患者術后24 h內(nèi)臥床休息，可佩戴腰圍下地活動，避免彎腰負重。術后3 d復查腰椎MRI。囑患者主動行腰背肌鍛煉。術后3個月、6個月和12個月復查腰椎X線片及MRI，電話隨訪進行VAS和ODI功能評分，末次隨訪采用改良MacNab評價臨床療效。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

本組患者均順利完成手術，手術用時40～85 min，平均用時(56.5±8.6)min。術后住院時間為4～10 d，平均時間為(5.4±1.3)d。術后3 d復查MRI，神經(jīng)根減壓良好。所有患者術前根性疼痛均有緩解，末次隨訪優(yōu)良率達91.2%。術后3、6、12個月VAS、ODI評分較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后12個月、6個月、3個月較前次隨訪差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后VAS和ODI評分分)

4 討論

4.1 退變性腰椎滑脫的外科手術治療

退變性腰椎滑脫伴下肢根性痛是臨床常見病例，可通過不同的機制產(chǎn)生三種不同類型的疼痛[8]：1)由椎間盤退變引起的下腰部、臀部及大腿后部的牽涉痛；2)由繼發(fā)性滑脫引起的中央型椎管狹窄以及黃韌帶和骨贅增生的肥大占位引起的神經(jīng)原性跛行；3)由于神經(jīng)根壓迫引起側隱窩或椎管狹窄致使特定的神經(jīng)根分布產(chǎn)生的感覺或運動障礙[9]。解除患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量是治療的關鍵[10]。當保守治療無效時，常需手術治療，大多數(shù)研究者認為3～6個月以上的保守治療無效可作為手術干預的指征[11-12]。傳統(tǒng)腰椎融合術是目前公認的經(jīng)典術式。Weinstein等[13]認為，相比較非手術治療的退變性腰椎滑脫患者，手術治療患者在2 d時間內(nèi)功能改善更加明顯。但面對高齡患者，常存在諸多禁忌證。面對此類患者，筆者在既往經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等病例的基礎上，嘗試局麻下經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下單純行神經(jīng)根減壓，也取得了良好療效。Hasegawa等[14]認為，采用內(nèi)鏡下的單純減壓術式，由于手術時間和住院時間較短，不僅能夠保證患者手術的安全性、有效性，而且可以降低患者的治療成本。

4.2 經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療高齡退變性腰椎滑脫的適應證和優(yōu)勢

本項研究納入的主要是Ⅰ度滑脫行伴根性疼痛的高齡患者，采用這項技術進行減壓的老年患者主要是：1)單側下肢根性疼痛或/和根性損害；2)沒有明確腰椎不穩(wěn)。對這類患者，手術目的主要是為了減壓，改善下肢根性疼痛[15]。盤黃間隙狹窄主要是腰椎滑脫所致，術中鋸除關節(jié)突腹側、側隱窩上部同時咬除側方黃韌帶，可使神經(jīng)根減壓。此手術切除背側部分關節(jié)突及黃韌帶，腹側摘除部分突出椎間盤，可使神經(jīng)根有效減壓。在后路為了使神經(jīng)根充分減壓，常切除上關節(jié)突、下關節(jié)突的內(nèi)側緣，甚至下關節(jié)突，這樣容易導致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定[16]。但在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路行減壓時，僅切除突關節(jié)的一部分，對脊柱結構穩(wěn)定性影響有限，同時可減輕神經(jīng)根壓力。經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下減壓技術的另一優(yōu)勢是可以在局麻下進行[17]。首先，局麻可以為外科醫(yī)生提供及時、有效的反饋，可根據(jù)患者神經(jīng)功能的刺激反應進行評估。此外，局麻降低了與全麻誘導相關并發(fā)癥的發(fā)病率，尤其是高齡患者。

隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術的不斷進步[18]，椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡、顯微鏡下減壓，也能取得良好療效[19-20]，但這兩種術式的減壓大多需在全麻下進行，與傳統(tǒng)手術入路相似，需要切除的關節(jié)突關節(jié)較多[21]。而且后方入路對椎管干擾大，神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風險也相應增大[22]。從患者的角度來看，PTED治療是一種相對低風險的治療，相比于減壓融合術式，手術成本較低。

4.3 本研究的局限性

本研究中共納入高齡腰椎滑脫患者21例，所有患者均在局部麻醉下接受經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓治療，術中無病人發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、感染等并發(fā)癥。所有患者完成術后6～24個月以上的隨訪，隨訪時間內(nèi)沒有患者因癥狀復發(fā)需二次微創(chuàng)或開放手術治療，末次隨訪優(yōu)良率達 91.2%。雖然本研究結果提示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡為治療高齡腰椎滑脫患者安全且有效的治療方式，但本研究設計存在以下不足：1)未能納入其他治療方式組別作為對照組；2)未對術后椎間盤高度進行測量；3)隨訪指標中僅統(tǒng)計VAS、ODI評分等指標，未能記錄患者疼痛相關的情緒量表指標，進一步探索與疼痛相關指標。針對以上不足，將在未來的研究中改進和完善。

綜上所述，對于高齡腰椎滑脫的患者，盡管已有研究報道經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開放術式均為有效、安全的手術方式，但前者創(chuàng)傷更小，術中出血量更少，是一種安全有效的手術方式，可改善癥狀和患者生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的開放手術往往局限于相對復雜的適應證。前期探索經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下神經(jīng)根減壓術治療高齡腰椎滑脫的研究均為小樣本研究或未進行術后長期隨訪，因此長期臨床療效尚不明確，針對本研究存在的局限性，將在未來進行更大的樣本量和更長的隨訪時間研究進一步證實。