湯辰明 石瑛△ 龐堅△

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的老年性疾病，尤見于絕經(jīng)后婦女，骨密度的降低和骨結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致骨脆性和骨折風(fēng)險增加[1-2]。骨質(zhì)疏松癥是全身性疾病，疼痛是常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。我國絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率接近40%，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、骨折、畸形等，其中慢性疼痛的比例占58%[4]，尤以腰痛為著，占疼痛的70%～80%[5]。但因骨質(zhì)疏松癥病理學(xué)的復(fù)雜性，其疼痛的機制尚不明確，為進一步探究骨質(zhì)疏松癥疼痛的發(fā)病機制，進而對骨質(zhì)疏松癥疼痛更好地干預(yù)，本研究對骨質(zhì)疏松癥疼痛程度與功能進行評估，并對其相關(guān)因素展開分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2020年9月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院就診的100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性疼痛的患者。本研究基于“補腎益肝中藥改善骨質(zhì)疏松癥患者臨床指標(biāo)及與疼痛相關(guān)腦皮質(zhì)活動的臨床研究”的基線數(shù)據(jù)進行分析。本研究方案與知情同意書通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號2019-722-77-01)，并在臨床試驗中心注冊，注冊號為ChiCTR1900025464。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]：1)髖部或椎體脆性骨折；2)DXA 測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度的T值≤-2.5；3)骨密度測量符合低骨量(-2.5

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)年齡為45～75周歲的女性，已絕經(jīng)1 a以上；3)腰痛時間大于3個月，且疼痛(VAS)評分≥3分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)骨軟化病、多發(fā)性骨髓瘤等可引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及其他影響骨代謝的疾病患者；2)合并顱腦外傷、昏迷病史、癲癇、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，或影響其生存的嚴(yán)重疾病(如腫瘤等)及精神病患者。

1.5 方法

1.5.1骨質(zhì)疏松癥疼痛的評價 通過視覺模擬評分法(VAS評分)評價骨質(zhì)疏松癥疼痛患者的腰痛程度，該量表用0～10分表示不同程度的疼痛，0為無痛，10為最痛?；颊咭罁?jù)自身疼痛情況，從0～10這11個數(shù)字中選取一個數(shù)字對應(yīng)自己的疼痛程度，0分為無痛；≤3分為疼痛輕微，尚可承受，且不影響睡眠；4～6分為疼痛較嚴(yán)重，影響睡眠，但仍可承受；7～10分為痛感強烈，甚至影響到睡眠，難以忍受。

1.5.2骨密度客觀狀態(tài)的評價 骨密度測量：受試者均進行骨密度(腰部+髖關(guān)節(jié))檢測，由我院放射科骨密度室測量，骨密度儀為GE LUNAR iDXA，測量人員具備國際臨床密度協(xié)會(International Society for Clinical Densitomery，ISCD)證書。

骨代謝測量：受試者均進行維生素D、β骨膠原、甲狀旁腺激素及骨鈣素四項骨代謝指標(biāo)檢測，由本院檢驗科完成檢測。

1.5.3焦慮、抑郁的評價 醫(yī)院焦慮抑郁情緒量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)是用來評價患者焦慮抑郁情緒可靠的工具[7]，已被證明有良好的信度和效能[8]。所有研究對象在醫(yī)生指導(dǎo)下獨立完成醫(yī)院焦慮抑郁評估量表問卷。HADS由焦慮和抑郁兩個分量表組成，即焦慮亞量表(HADS-A)和抑郁亞量表(HADS-D)，分別有7個條目，共14條，每條分4級記分。項目評分為0～3分，焦慮和抑郁總分范圍為0～21分。得分>7分被認(rèn)為有焦慮或抑郁表現(xiàn)，得分>10分則為中度以上焦慮或抑郁表現(xiàn)[9]。在本研究中，根據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表評分，把評分≥8分作為骨質(zhì)疏松癥疼痛患者伴有焦慮的依據(jù)。

1.5.4腰痛功能的評價 腰部功能障礙量表(Roland-Morris Disablity Questionnaire，RDQ)由Roland和Morris設(shè)計，用于評價腰痛患者功能情況[10]，目前已應(yīng)用于調(diào)查腰痛患者的功能。RDQ量表包括腰痛及健康狀況等方面的內(nèi)容，有24個受腰痛影響的特定問題，以區(qū)別于其他疼痛，以免混淆。每個問題的分值為1分，是為1分，不是為0分，分值越高表明功能障礙越明顯。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥受試者，均為女性，平均年齡為(65.78±6.98)歲，平均身高(156.21±5.39)cm，平均體質(zhì)量(56.76±7.60)kg，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.29±3.15)kg/m2，一般情況見表1。

表1 全體受試者一般情況

2.2 與VAS評分的相關(guān)性

對100例骨質(zhì)疏松性腰痛患者進行分析，觀察患者疼痛VAS評分的相關(guān)性。患者疼痛VAS評分與骨代謝指標(biāo)(PTH、VITD、OSTEO、β-CTX)均無相關(guān)性，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與β骨膠原/骨鈣素?zé)o相關(guān)性(r=0.280)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；疼痛VAS評分與骨密度(L1、L2、L3、L4及股骨頸)不相關(guān)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義；疼痛VAS評分與醫(yī)院焦慮抑郁量表呈正相關(guān)，其中焦慮評分(r=0.724，P<0.01)，抑郁評分(r=0.526，P<0.01)，總分(r=0.800，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 疼痛VAS評分與骨代謝、骨密度及焦慮抑郁的相關(guān)分析

2.3 腰部功能障礙的相關(guān)因素研究

對100例骨質(zhì)疏松性腰痛患者進行分析，觀察患者疼痛腰痛功能障礙的相關(guān)性?；颊哐抗δ苷系K(RDQ評分)與骨代謝指標(biāo)(PTH、VITD、OSTEO、β-CTX)均不相關(guān)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。RDQ評分與腰椎骨密度(L1、L2、L3)正相關(guān)(r=0.237，0.289，0.217)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與股骨頸骨密度不相關(guān)(r=0.023)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.828)。RDQ評分與醫(yī)院焦慮抑郁量表得分正相關(guān)，其中焦慮評分r=0.479，P<0.01；抑郁評分r=0.647，P<0.01；總分r=0.660，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 腰痛功能障礙與骨代謝、骨密度及焦慮抑郁的相關(guān)分析

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥疼痛患者的腰背痛程度及功能與骨密度、骨代謝的相關(guān)性不高，與焦慮抑郁情緒的相關(guān)性較高。世界上約有20%人口經(jīng)歷過持續(xù)性或慢性疼痛，持續(xù)3個月甚至更久[11]。疼痛的主觀體驗包括生理、心理、環(huán)境等變量之間交互作用[12]，心理功能的許多方面都可以影響疼痛的個人體驗，包括但不限于情緒(如抑郁、焦慮、壓力)、自我控制感(自尊)、責(zé)任感(內(nèi)疚、羞恥)和悲傷等，盡管文獻對于這些問題進行了不同程度的探討，但大多都集中在焦慮和抑郁上。目前，有證據(jù)表明慢性疼痛的生理癥狀與抑郁癥狀重疊，以致于在慢性疼痛環(huán)境下無法準(zhǔn)確診斷出這種情緒障礙[13-14]。許多腦區(qū)參與了疼痛的認(rèn)知處理，同時也參與了其他情感感覺，持續(xù)性疼痛與大腦認(rèn)知障礙相關(guān)[15]。研究表明慢性疼痛可引起焦慮[16]，慢性疼痛患者的焦慮與相關(guān)腦區(qū)的激活都有密切的關(guān)聯(lián)[17-18]。慢性疼痛又可引起抑郁，調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性疼痛病人出現(xiàn)抑郁的比例高達65%[19]。同時，慢性疼痛患者的抑郁與相關(guān)腦區(qū)的靜息態(tài)功能連接及腦區(qū)的激活存在密切關(guān)系[20-22]。另外，抗抑郁藥物治療慢性疼痛臨床有效，又能佐證慢性疼痛與抑郁高度的相關(guān)性。目前，神經(jīng)系統(tǒng)對骨穩(wěn)態(tài)的作用機制尚不明確。有證據(jù)表明，神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)骨組織生物學(xué)中起著關(guān)鍵作用，包括調(diào)節(jié)局部血流和骨重塑[23]。骨骼由周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)密集支配，主要有A-δ原肌球蛋白受體激酶A(TrkA+)和富含肽的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)陽性纖維[24]。這些神經(jīng)元的數(shù)量是穩(wěn)定的，隨著年齡的增長，骨量的減少，這些結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配程度也隨之提高[25]。因而，骨質(zhì)疏松癥骨痛的機制是中樞敏化，即骨量隨著年齡的增長而下降，而感覺神經(jīng)纖維的密度卻未隨之下降，骨神經(jīng)支配的“密度”相對增加，中樞的敏化過程在慢性骨痛的發(fā)生中起著重要作用[26]，這可能是骨質(zhì)疏松癥疼痛患者產(chǎn)生腰背疼痛及發(fā)生焦慮抑郁情緒的重要原因。

在健康骨骼中，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性之間的關(guān)鍵平衡受到許多因素的控制，但在骨質(zhì)疏松癥中，破骨細(xì)胞活性尤為突出[27]。有研究曾使用CTX/TRACP5b比值來測算破骨細(xì)胞活性均值[28]，破骨細(xì)胞通過H+-ATP酶分泌質(zhì)子來降解骨礦物，形成酸性微環(huán)境。酸性微環(huán)境激活在外周感覺神經(jīng)元中廣泛表達的瞬時電位香草酸受體1型(TRPV1)通道[29]。TRPV1受體激活外周骨傷害感受器，引起疼痛和神經(jīng)敏化。另一方面，神經(jīng)TRPV1激活誘導(dǎo)外周神經(jīng)肽釋放，如CGRP或P物質(zhì)，促進骨降解[30-31]。這些結(jié)果表明，周圍神經(jīng)系統(tǒng)不僅是骨痛的制造者，而且在代謝的過程中直接改變了骨穩(wěn)態(tài)，這或許能部分解釋骨質(zhì)疏松癥骨痛與神經(jīng)系統(tǒng)、焦慮、抑郁的情緒的關(guān)聯(lián)。

本研究共納入100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥受試者，骨質(zhì)疏松性疼痛與焦慮、抑郁及功能障礙之間存在正相關(guān)性，與βCTX/骨鈣素呈正相關(guān)，這可能與破骨細(xì)胞活性有關(guān)。同時，腰部功能除了與焦慮抑郁情緒正相關(guān)外，與腰椎骨密度(L4除外)呈低度相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥疼痛一直是醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的，本研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥中重度骨痛與抑郁焦慮的發(fā)病有關(guān)，在治療骨質(zhì)疏松的同時，還應(yīng)該關(guān)心患者的心理健康。本研究局限性在于納入研究的受試者樣本量不足，尚不足以獲得權(quán)威結(jié)論。