周曉祥

（東臺市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224200）

股骨是人體內最長的管狀骨，也是下肢主要的負重骨之一，股骨骨折好發(fā)于股骨干、股骨頸等部位，多由碾壓、重物砸壓或高空墜落等原因造成，可導致骨折移位，從而造成周圍血管、神經損傷，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。臨床對于股骨干骨折患者多采用外科手術方式治療，鋼板內固定作為一種常規(guī)手術方式，具有較高的復位成功率，但易造成骨膜血運的破壞，導致骨營養(yǎng)供應不足，從而影響后期骨的重建[1]。而閉合復位髓內釘固定術通過連接碎骨片和骨折端，使骨折部位構成一個穩(wěn)定的整體，其中髓內釘作為外科手術固定器械，具有對骨膜血運破壞小、創(chuàng)口小的優(yōu)勢，更有利于骨折部位的重建；同時髓內釘可以避免骨折處發(fā)生旋轉畸形，減少骨折的再發(fā)生[2]。目前，針對股骨干骨折采用閉合復位髓內釘固定術的治療方法已逐漸應用于臨床，為進一步分析其價值，本研究旨在探討閉合復位髓內釘固定術對股骨干骨折患者膝關節(jié)恢復的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東臺市中醫(yī)院2017年2月至2020年3月收治的56例股骨干骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組28例。對照組患者中男性16例，女性12例；年齡31～56歲，平均（41.56±5.35）歲；體質量指數（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.86±1.75） kg/m2；從受傷到手術時間3～5 d，平均（4.26±0.65） d；骨折原因：車禍18例，摔傷6例，重物砸傷4例。觀察組患者中男性20例，女性8例；年齡30～55歲，平均（42.56±4.15）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均（22.57±1.48） kg/m2；從受傷到手術時間3～5 d，平均（4.15±0.55） d；骨折原因：車禍19例，摔傷8例，重物砸傷1例。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《外科學》[3]中關于股骨干骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；單側發(fā)病者；通過CT、X線等影像學手段確診者；新鮮閉合性骨折者等。排除標準：陳舊性或病理性骨折者；意識不清醒或患有精神疾病者；肝、脾、腎功能異常者；凝血、免疫系統(tǒng)異常者等。本研究已經院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采用切開復位鋼板內固定手術治療，輔助患者仰臥位，進行全身麻醉，以骨折位置為中心縱行直切口，常規(guī)分離肌肉組織，暴露骨折位置，清理骨折位置血凝塊，選擇適當鋼板固定骨折端，并擰入合適鎖定螺釘，清理傷口，留置引流管，逐層縫合。觀察組患者采用閉合復位髓內釘固定術治療，輔助患者側臥或仰臥位，給予全身麻醉，之后對骨折處進行復位牽引，從股骨大粗隆頂開始向內上作一約5 cm手術切口，沿臀中肌肌纖維縱向切開，以大粗隆為中心，在梨狀窩開孔，推進導針，用髓腔擴大器進行擴髓，擴髓到適合空間后，推進髓內針，并采用釘尾帽固定，用生理鹽水清洗創(chuàng)口，后留置引流管，對切口進行逐層縫合，包扎。兩組患者均于術后抬高患肢，同時進行股四頭肌等長收縮訓練，術后1～2 d去除引流管，并隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。記錄觀察兩組患者術中出血量、術后住院時間、手術時間、骨折愈合時間情況。②膝關節(jié)恢復情況。術后3個月采用膝關節(jié)評分量表（HSS）[4]從功能、疼痛、活動度、肌力等方面評估兩組患者術后膝關節(jié)恢復情況，總分為100分，根據分數可以分為優(yōu)、良、可、差4個等級，優(yōu)為85～100分，良為70～84分，可為60～69分，差為≤?59分?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。③血清血管內皮生長因子（VEGF）、缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）水平。分別于術前、術后3個月采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心5 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清VEGF、HIF-1α水平。④并發(fā)癥。觀察記錄兩組患者切口感染、髖內翻、骨髓炎、靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 觀察組患者手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)骨折愈合時間(d)對照組 28 95.61±8.57 212.31±18.42 18.11±1.79 198.51±17.39觀察組 28 66.05±5.22 71.24±6.31 13.05±1.07 142.30±12.67 t值 15.588 38.338 12.839 13.824 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 膝關節(jié)恢復情況 術后3個月觀察組患者膝關節(jié)總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.3 血清VEGF、HIF-1α水平 與術前比，術后3個月兩組患者血清VEGF、HIF-1α水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清VEGF、HIF-1α水平比較(±s)

表3 兩組患者血清VEGF、HIF-1α水平比較(±s)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。VEGF：血管內皮生長因子；HIF-1α：缺氧誘導因子-1α。

組別 例數 VEGF(pg/mL) HIF-1α(μg/L)術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 28 58.59±5.50 157.61±16.01*3.73±0.22 6.98±0.42*觀察組 28 59.21±5.31 207.36±22.54*3.85±0.29 8.72±0.65*t值 0.429 9.522 1.744 11.897 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術后3個月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

股骨干骨折是臨床骨科的一種常見病癥，約占全身骨折的5%，常見臨床表現(xiàn)有骨折局部的異常活動、大腿疼痛、出血等，同時可伴有下肢靜脈血栓，因此及時、有效的治療十分關鍵[5]。由于骨折部位會因外力、肌肉牽拉、膝后方關節(jié)囊牽拉等多種因素而發(fā)生移位，因此股骨干骨折多遵循生物力學的治療原則，以恢復人體正常的對位、對線，從而保護骨折處血運，但切開復位鋼板內固定術需通過分離肌肉，完全暴露骨折端來進行復位，傷口較大，且出血量較多，易引發(fā)術后切口感染，影響愈合[6]。

隨著醫(yī)療手段的改進與發(fā)展，股骨干骨折可選擇的手術方式越來越多，其中閉合復位髓內釘固定術可通過髓內釘將碎骨片與骨折斷端相連接，具有支撐與部分負重的作用，從而防止骨折處再移位，且手術創(chuàng)口小，可減輕對供應骨折端營養(yǎng)的血管損傷，減少對骨折部位的干擾，加快患者術后康復[7-8]。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量少于對照組，手術時間、骨折愈合時間、術后住院時間均短于對照組，且術后3個月膝關節(jié)恢復總優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示閉合復位髓內釘固定手術可有效改善股骨干骨折患者術后膝關節(jié)功能，減少對患者骨折處的損傷，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速骨折愈合進程。

血清VEGF是一種糖蛋白，可以促進新生血管形成，增加骨折處的血氧供應，起到調節(jié)骨-?軟骨細胞分化、增加骨小板數量的作用，利于骨折愈合；HIF-1α作為一種核心轉錄因子，具有調節(jié)氧穩(wěn)態(tài)的作用，可促進VEGF的生成，在骨的形成與重塑中起到重要作用[9-10]。本研究結果中，術后3個月觀察組患者血清VEGF、HIF-1α水平均高于對照組，提示閉合復位髓內釘固定手術可以促進股骨干骨折患者術后HIF-1α、VEGF分泌，利于骨折愈合，究其原因，可能與閉合復位髓內釘固定手術避免了對患者患部骨膜剝離，減小了對機體的創(chuàng)傷及骨折部位的干擾有關，利于術后骨折愈合。

綜上，閉合復位髓內釘固定術可促進股骨干骨折患者膝關節(jié)功能恢復，減少術中出血量，加快術后恢復進程，且并發(fā)癥較少，安全性較高。但是本研究樣本量不足，還需經過大量樣本、多中心的研究。