鄭彩云

江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨科 223300

腰椎間盤切除術(shù)可有效緩解椎間盤壓迫導(dǎo)致的腰腿痛、下肢無力、麻木等癥狀，是治療中、重度腰椎間盤突出的重要方法。術(shù)后康復(fù)鍛煉可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是影響手術(shù)效果與預(yù)后的重要因素?？謩?dòng)癥[1]指?jìng)€(gè)體因疼痛或害怕活動(dòng)對(duì)身體造成傷害或再次損傷而對(duì)運(yùn)動(dòng)或鍛煉活動(dòng)產(chǎn)生逃避的一種過度的、非理性的恐懼心理現(xiàn)象。腰椎間盤手術(shù)患者恐動(dòng)癥發(fā)生率約70%，導(dǎo)致患者夸大疼痛，將疼痛感覺災(zāi)難化，抵觸、逃避術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，增加術(shù)后粘連、下肢深靜脈血栓、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我院2019年起對(duì)腰椎間盤手術(shù)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)以降低其活動(dòng)恐懼感，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年10月我院實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的41例腰椎間盤術(shù)后存在恐動(dòng)癥的患者作為觀察組，其中男26例，女15例，年齡38～75歲，平均年齡(60.7±12.9)歲，病程3個(gè)月～2年，平均病程(6.9±0.6)個(gè)月，初中以上文化31例，初中以下文化10例。選擇2017年3月—2018年12月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的41例腰椎間盤術(shù)后存在恐動(dòng)癥的患者作為對(duì)照組，其中男25例，女16例，年齡39～74歲，平均年齡(59.8±11.3)歲，病程4個(gè)月～2年，平均病程(5.8±0.7)個(gè)月，初中以上文化32例，初中以下文化9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過CT、MRI確診腰椎間盤突出，存在手術(shù)治療指征，意識(shí)、交流能力正常，手術(shù)方式均為傳統(tǒng)腰椎間盤切除術(shù)。排除合并腰椎結(jié)核、惡性腫瘤等脊柱疾病以及心、腦、肺等疾病不宜納入研究的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施椎間盤術(shù)后常規(guī)護(hù)理，如口頭健康宣教、協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如直腿抬高、飛燕、五點(diǎn)支撐、蹬腳、伸展、轉(zhuǎn)腰、行走等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 認(rèn)知干預(yù)：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行腰椎間盤手術(shù)與恐動(dòng)癥相關(guān)知識(shí)健康教育，使患者知曉術(shù)后康復(fù)鍛煉的必要性；術(shù)后對(duì)患者恐動(dòng)癥狀進(jìn)行評(píng)估，糾正患者對(duì)鍛煉導(dǎo)致疼痛的災(zāi)難化認(rèn)知，知曉術(shù)式康復(fù)鍛煉不但不會(huì)引起身體二次損傷，還可以降低術(shù)后粘連、下肢深靜脈血栓等發(fā)生，緩解疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 心理干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，降低患者疼痛閾值，避免患者夸大疼痛，緩解對(duì)活動(dòng)引起疼痛的心理恐懼，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的信念。

1.2.3 疼痛干預(yù)：進(jìn)行疼痛教育，糾正鎮(zhèn)痛劑對(duì)身體不好的錯(cuò)誤認(rèn)知；術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，依據(jù)患者疼痛程度予以相應(yīng)干預(yù)措施，如術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，使用骨骼肌松弛劑緩解肌肉緊張引起的疼痛，使用神經(jīng)修復(fù)劑緩解神經(jīng)根性疼痛，疼痛較輕的通過聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注。

1.2.4 康復(fù)指導(dǎo)：利用視頻、宣傳冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)顯示等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉與放松訓(xùn)練。功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行踝泵與直腿抬高訓(xùn)練，第2日進(jìn)行膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，1周后進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練以增加肌力與脊柱穩(wěn)定性。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者依次從上肢、頭頸、軀干至下肢有規(guī)律的收縮與放松肌肉，感受肌肉的收縮與放松。

1.2.5 延續(xù)護(hù)理： 出院后通過電話、微信對(duì)患者進(jìn)行回訪，督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，解答患者康復(fù)鍛煉過程中遇到的問題；利用上門回訪、患者復(fù)診時(shí)間了解患者恐動(dòng)情況與康復(fù)鍛煉效果，對(duì)康復(fù)鍛煉效果差的患者分析原因，并予以針對(duì)性指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月恐動(dòng)癥程度與康復(fù)效果的差異。恐動(dòng)癥采用恐動(dòng)癥評(píng)分量表(TEK)評(píng)估，Cronbach’s 系數(shù)為0.791，含17個(gè)條目，每條目1～4級(jí)評(píng)分，>37分存在恐動(dòng)癥癥狀，分值越高恐動(dòng)癥癥狀越重[3]；康復(fù)效果采用下腰功能評(píng)定表(JOA)評(píng)估，其Cronbach’s系數(shù)為0.845，含主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)、膀胱功能4項(xiàng)目，分值-6～29分，分值越高康復(fù)效果越好[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恐動(dòng)癥比較 干預(yù)前兩組TEK評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察組TEK評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前與干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月TEK評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者康復(fù)效果比較 干預(yù)前兩組JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察組JOA評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前與干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月JOA評(píng)分比較分)

3 討論

腰腿疼痛是腰椎間盤突出最常見的癥狀，其疼痛機(jī)制包括神經(jīng)根的機(jī)械壓迫、受壓神經(jīng)根的炎性刺激、椎間盤細(xì)胞的凋亡、椎間盤自身組織的無菌性炎癥反應(yīng)等，其中神經(jīng)根機(jī)械壓迫為主要機(jī)制[5]。突出椎間盤壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根張力增高、循環(huán)受阻，引起局部缺血、炎性水腫、代謝異常、炎性反應(yīng)與粘連導(dǎo)致疼痛；機(jī)械壓迫影響流入軸突內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)代謝，造成軸突分離、內(nèi)膜離子間失衡、軸漿流動(dòng)損害、神經(jīng)組織纖維化、髓鞘再生，最終損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能，因此手術(shù)切除突出的椎間盤可以有效緩解椎間盤突出癥狀[6]。

腰椎間盤突出患者術(shù)后恐動(dòng)癥與手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，其發(fā)生與以下因素相關(guān)[7-8]：(1)疼痛：疾病導(dǎo)致的疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛是患者術(shù)后恐懼癥最重要原因，疼痛程度越重，患者越畏懼、抵觸、逃避活動(dòng)，越易產(chǎn)生恐動(dòng)癥。(2)自我效能：自我效能低的患者認(rèn)知程度較低，面對(duì)疼痛等刺激時(shí)，因缺乏正確認(rèn)知而采取逃避等消極應(yīng)對(duì)策略，加重恐動(dòng)癥；自我效能高的患者傾向于采取積極、主動(dòng)措施緩解疼痛，降低恐動(dòng)癥程度。(3)心理狀態(tài)：恐懼、抑郁等負(fù)面心理狀態(tài)導(dǎo)致患者夸大疼痛程度，擔(dān)心鍛煉對(duì)身體造成二次損傷產(chǎn)生恐動(dòng)癥。(4)病程：腰椎間盤突出病程越長(zhǎng)、癥狀越重，心理體驗(yàn)越差，越易在心理上回避運(yùn)動(dòng)，術(shù)后擔(dān)心后的加劇疼痛，加重恐動(dòng)癥癥狀。(5)教育程度：教育程度較高的患者能夠主動(dòng)尋求疾病與治療相關(guān)知識(shí)，知曉術(shù)后疼痛的原因與康復(fù)鍛煉的必要性，治療依從性好，恐動(dòng)癥程度低。

恐動(dòng)癥降低患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，影響術(shù)后恢復(fù)，如何降低腰椎間盤術(shù)后患者恐動(dòng)癥癥狀已引起臨床關(guān)注[9]。觀察組41例患者接受認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、疼痛干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)措施后，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月TEK評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示上述護(hù)理措施能夠緩解患者恐動(dòng)癥癥狀，提高康復(fù)效果。綜合護(hù)理干預(yù)措施能夠緩解患者恐動(dòng)癥癥狀，主要在于：(1)認(rèn)知干預(yù)可以糾正患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉、鎮(zhèn)痛藥物等錯(cuò)誤認(rèn)知，意識(shí)到術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，避免因害怕疼痛而回避鍛煉；(2)心理干預(yù)可以緩解其負(fù)面情緒，避免患者夸大疼痛與內(nèi)心排斥活動(dòng)；(3)疼痛是恐動(dòng)癥最主要的原因，疼痛干預(yù)可以緩解疼痛癥狀，避免因劇烈疼痛導(dǎo)致的恐動(dòng)；(4)康復(fù)鍛煉可以緩解肌肉疼痛癥狀，康復(fù)鍛煉效果可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉；(5)延續(xù)護(hù)理減少患者因缺乏督促與指導(dǎo)導(dǎo)致的康復(fù)鍛煉依從性降低。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可以緩解腰椎間盤術(shù)后患者恐動(dòng)癥癥狀，提高康復(fù)效果，對(duì)于保證手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義。