丁瑜潔 蘇玉華 吳文雅 冷 紅 沈 云 季 江

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科教研室，江蘇省蘇州市 215000

皮膚性病學(xué)是以形態(tài)學(xué)觀察為主的臨床學(xué)科，由于皮膚科病種繁多，疾病分類復(fù)雜，需要掌握多個(gè)相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識。傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(Lecture-based learning，LBL)在當(dāng)前已不完全適合。而以直觀、形象生動(dòng)的病例為基礎(chǔ)，引入情境的案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)和問題驅(qū)動(dòng)的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)聯(lián)合運(yùn)用，將會(huì)形成優(yōu)勢互補(bǔ)，規(guī)培醫(yī)生容易獲得滿意的教學(xué)效果[1-2]。PBL/CBL教學(xué)是重要的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，能夠培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，使其終身受益，在醫(yī)學(xué)生涯中時(shí)時(shí)刻刻學(xué)習(xí)，不斷豐富自己，提高自己的技能。進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提供保障[3-4]。PBL/CBL教學(xué)模式應(yīng)用于皮膚科臨床規(guī)培教學(xué)具有重要意義。

1 PBL/CBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

以問題為中心的PBL和以案例為基礎(chǔ)的CBL討論式教學(xué)在全世界日益受到重視。隨著教改的不斷深入，眾多院校均將這兩類討論式教學(xué)作為教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一。如上海復(fù)旦、上海交大主要在理論授課采取PBL教學(xué)方法，如今已有了成熟的案例庫、教師團(tuán)隊(duì)和網(wǎng)站建設(shè)；廣東汕頭大學(xué)以PBL教學(xué)方法為手段，探索醫(yī)學(xué)課程的整合；北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科將PBL、CBL應(yīng)用于臨床規(guī)培且與傳統(tǒng)的方法進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)PBL+CBL教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)積極性、提升自學(xué)能力、建立獨(dú)立思維模式等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，美國加州大學(xué)戴維斯分校和上海交大都有關(guān)于PBL、CBL對比研究的報(bào)道[5-6]。我們將會(huì)把PBL開始階段學(xué)生對案例的未知性融入CBL，應(yīng)用于皮膚科規(guī)培教學(xué)。

1.1 授課老師技能提高 帶教老師在PBL/CBL教學(xué)模式中起重要的作用，該教學(xué)模式一定程度上加重老師的備課壓力。帶教老師需要改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，因此需要精心準(zhǔn)備病例或相應(yīng)案例，根據(jù)大綱要求，提出恰當(dāng)問題，使問題具備層次性，充分理解問題，并作準(zhǔn)確分析。授課老師需要調(diào)動(dòng)邏輯思維能力和語言表達(dá)能力，進(jìn)行形象化和立體化教學(xué)。所以，授課老師需具備較高的技能和組織引導(dǎo)能力，充分了解疾病的各種基礎(chǔ)知識，進(jìn)而根據(jù)基礎(chǔ)理論結(jié)合臨床來探索，最終達(dá)到教學(xué)目的。

1.2 規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)態(tài)度轉(zhuǎn)變 PBL/CBL教學(xué)模式中，規(guī)培醫(yī)生是主體，該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，需要進(jìn)行獨(dú)立思考。教學(xué)中老師提出問題，規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)查閱資料，將書本上所學(xué)的理論知識結(jié)合臨床，主動(dòng)回答需要解答的問題，思索所學(xué)到的知識并進(jìn)行整理，最終內(nèi)化成自身能力。相比傳統(tǒng)模式中的被動(dòng)接受，一些主動(dòng)學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生，往往疲于應(yīng)付，難以取得較好效果。因此需要因材施教，細(xì)化難點(diǎn)，才能更有效提高教學(xué)質(zhì)量。

2 PBL/CBL帶教方法的實(shí)踐

我們以典型病例作為基礎(chǔ)，建立典型病例教學(xué)庫(附件)，結(jié)合典型病例，查詢網(wǎng)絡(luò)授課資源，進(jìn)一步挖掘新進(jìn)展以及相關(guān)免疫學(xué)知識，組織學(xué)生討論。首先根據(jù)所提供的典型病例，規(guī)培醫(yī)生在課前對知識點(diǎn)和概念進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，完成知識的獲??；其次師生在課堂上共同通過討論、答疑解惑等活動(dòng)完成知識內(nèi)化，并將不同疾病典型病案整合進(jìn)來，并按照層層遞進(jìn)討論的思路，進(jìn)行案例的有序編寫。

2.1 帶教老師團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步建設(shè) 科室由6名醫(yī)師組成帶教小組，負(fù)責(zé)編寫PBL/CBL教程，一起參加觀摩PBL/CBL討論課，掌握實(shí)施流程，把握PBL/CBL小組討論范圍，使得討論內(nèi)容不偏離病例主題，同時(shí)結(jié)合病例制作皮膚性病學(xué)教學(xué)視頻，并設(shè)置8～10道課后習(xí)題上傳到教學(xué)平臺。

2.2 教師負(fù)責(zé)學(xué)生作業(yè)的指導(dǎo)、評估和評閱 PBL/CBL小組討論的時(shí)間安排在每周三下午，每次進(jìn)行約1h，地點(diǎn)在示教室，教室內(nèi)備有多媒體、網(wǎng)絡(luò)及教學(xué)用白板。小組人數(shù)一般在5人左右，每一個(gè)病例討論由同學(xué)們選出組長(負(fù)責(zé)組織討論、分配學(xué)習(xí)任務(wù))、書記員(負(fù)責(zé)記錄討論內(nèi)容)。在座位安排上采取“圓桌”的形式，大家可以面對面交流。每周一教師將病例Part1呈現(xiàn)給同學(xué)，同學(xué)們對照每一幕的信息，圍繞病人資料(Patient data)、推理假設(shè)(Hypothesis)、診療計(jì)劃(Action plan)、學(xué)習(xí)問題(Learning issue)四個(gè)部分進(jìn)行討論，對于一些疑問，可以現(xiàn)場借助參考書、網(wǎng)絡(luò)查找。最后將這些問題按照疾病病因、機(jī)制、診斷、治療及進(jìn)展、預(yù)防、社會(huì)干預(yù)等各個(gè)層面進(jìn)行歸納，由組長安排分工進(jìn)行查閱文獻(xiàn)和資料，各位醫(yī)學(xué)生于周三晚完成上述內(nèi)容，并一起分享所查閱資料和所匯報(bào)內(nèi)容，上傳至教學(xué)平臺中發(fā)送給帶教老師，由組長進(jìn)行病人資料總結(jié)及安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)、討論(以幻燈片形式)。帶教老師結(jié)合臨床實(shí)際對規(guī)培學(xué)生的匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)點(diǎn)評。上述流程結(jié)合病例庫中所選擇的病例來說明：HIV感染并發(fā)帶狀皰疹病例(附件)，一青年男性，以高熱和頭面部疼痛性皰疹就診，其間并發(fā)重癥蕁麻疹。從病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等各個(gè)方面逐一分析討論，并設(shè)計(jì)一些問題，如：HIV感染的發(fā)病分期；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與疾病進(jìn)展的關(guān)系及相應(yīng)皮膚表現(xiàn)；如強(qiáng)烈懷疑HIV感染，而檢測陰性可能原因等。學(xué)生分組查閱資料后，一起分享和匯報(bào)，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評，并結(jié)合該病例的臨床特點(diǎn)和相關(guān)知識做深層次的闡述和歸納總結(jié)，以此加深規(guī)培醫(yī)生對該病例和相關(guān)專業(yè)知識的理解和掌握，同時(shí)也提供相應(yīng)的文獻(xiàn)資料供學(xué)生在課后進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)，使學(xué)生對學(xué)科發(fā)展現(xiàn)況有了進(jìn)一步的認(rèn)識。

2.3 教學(xué)效果評估 通過問卷調(diào)查，了解規(guī)培醫(yī)生對授課方式、知識講解程度、授課效果等多個(gè)方面是否滿意，通過考核對教學(xué)效果進(jìn)行評估，考評的成績計(jì)入平時(shí)成績，鼓勵(lì)教師增加過程性評估成績。

3 PBL/CBL帶教方法的推廣

PBL/CBL帶教方法可推廣至整個(gè)臨床學(xué)習(xí)，目前我校正在進(jìn)行課程整合，CBL帶教方法正是適合于整合后的臨床教學(xué)；病例庫建設(shè)為“教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)路徑”提供了素材，可應(yīng)用于研究生、住院醫(yī)師的教學(xué)工作中。皮膚科教學(xué)以大綱為基礎(chǔ)，選擇典型病例。疾病分類則包括感染性皮膚病、物理性皮膚病、遺傳性皮膚病、結(jié)締組織病、皮膚腫瘤等。規(guī)培醫(yī)生根據(jù)典型病例展開討論，總結(jié)臨床特點(diǎn)，做出診斷，提出治療方案。無論是本科、研究生教育或是畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教學(xué)，都需要一些經(jīng)典的病例作為將來的教學(xué)和考試素材。因此建立融合PBL/CBL部分特征的病例庫極有必要，而我們的病例庫正在不斷完善之中。PBL/CBL均是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以這些典型病例為基礎(chǔ)，帶教老師重點(diǎn)講解學(xué)生未解決之問題，及相應(yīng)知識點(diǎn)，重點(diǎn)培養(yǎng)其自主分析能力。

4 融合PBL/CBL特征的翻轉(zhuǎn)課堂在皮膚科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用

在現(xiàn)代社會(huì)，由于網(wǎng)絡(luò)、無線寬帶、多媒體技術(shù)的應(yīng)用以及智能手機(jī)的普及，使隨時(shí)隨地或者碎片化學(xué)習(xí)成為可能。翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped classroom)作為一種新型教學(xué)模式，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)交給學(xué)生[7]。通過信息化平臺，教師和規(guī)培醫(yī)生實(shí)時(shí)互動(dòng)，皮膚科教學(xué)課件制作完成后，將專業(yè)解說融入視頻內(nèi)容中，增加學(xué)生對不同知識點(diǎn)的認(rèn)知[8-9]。當(dāng)前疫情之下，網(wǎng)絡(luò)課程已成為教學(xué)之新形態(tài)。我們所建立的病例庫部分內(nèi)容已經(jīng)上傳至網(wǎng)絡(luò)空間，學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)下載，自行學(xué)習(xí)，通過微信群討論學(xué)習(xí)。由于皮膚疾病與免疫密切相關(guān)，我們從網(wǎng)絡(luò)下載了一些知名專家的授課內(nèi)容，對于皰病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎和銀屑病這些常見病的免疫機(jī)制、診療進(jìn)展，有了詳盡的論述，這部分視頻作為皮膚科規(guī)培教學(xué)中的有益補(bǔ)充，有助于學(xué)生知識結(jié)構(gòu)的完善。

綜上所述，融合PBL/CBL特征的翻轉(zhuǎn)課堂在規(guī)培醫(yī)生中的推廣，能夠有效鍛煉規(guī)培醫(yī)師的臨床診療思維以及分析問題、解決問題的能力，進(jìn)一步提高規(guī)培帶教的教學(xué)質(zhì)量。選擇典型的真實(shí)具體而錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床問題，采用融合PBL/CBL特點(diǎn)帶教方式能夠打破學(xué)科界限，一個(gè)真實(shí)的病例能夠?qū)⒒A(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科融會(huì)貫通，可以培養(yǎng)學(xué)生的各方面能力。后續(xù)將會(huì)通過完善的師生互評體系，進(jìn)一步科學(xué)評估規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)表現(xiàn)；疫情時(shí)代，在線教學(xué)已經(jīng)成為課堂教學(xué)的必要補(bǔ)充，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源和網(wǎng)課平臺的優(yōu)勢，促進(jìn)教學(xué)相長[10-12]。而PBL/CBL教學(xué)模式在潛移默化中灌輸臨床思維，實(shí)現(xiàn)從“學(xué)生”向“醫(yī)生”的轉(zhuǎn)變，在規(guī)培教學(xué)中必將大放異彩。