方高潮 李春艷

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江省溫州市 325000； 2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

消化道結(jié)核是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié)核，以回盲部結(jié)核最為多見(jiàn)。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)的普遍開(kāi)展，消化道結(jié)核的發(fā)現(xiàn)也逐漸增加。由于其臨床癥狀多樣而無(wú)特異性，容易誤診和漏診。現(xiàn)對(duì)某兩家醫(yī)院近10年來(lái)收治的33例消化道結(jié)核病例的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例消化道結(jié)核病例包括腸結(jié)核32例，食管結(jié)核1例；男26例，女7例，年齡11～76歲；35歲以下13例，36～60歲16例，60歲以上4例；病程12d～7年。腸結(jié)核的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)的診斷標(biāo)[1]。食管結(jié)核病例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫而確診。

1.2 研究方法 應(yīng)用Excel統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)33例消化道結(jié)核病例的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診療情況等方面進(jìn)行分類(lèi)匯總分析，進(jìn)行回顧性研究。

2 結(jié)果

2.1 患病部位 腸結(jié)核患者中有27例詳細(xì)描述病變部位，以回盲部多見(jiàn)(占55.56%，15/27)，其次為空回腸(占44.44%，12/27)，升結(jié)腸8例，肝曲、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各2例，其中16例病變累及2個(gè)或2個(gè)以上部位。食管結(jié)核1例，病變位于食管中上段。

2.2 臨床表現(xiàn) 腸結(jié)核臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹多見(jiàn)(占84.38%，27/32)，其次為腹瀉(占40.63%，13/32)，腹瀉便秘交替2例，便血2例，消瘦、乏力16例，發(fā)熱、盜汗16例。并發(fā)腸梗阻或不全梗阻10例，腸穿孔2例。腸結(jié)核合并HIV感染1例，腹腔惡性腫瘤1例；合并腸外結(jié)核22例，其中肺結(jié)核19例。食管結(jié)核1例，主要表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎感，無(wú)明顯胸骨后疼痛及結(jié)核毒血癥狀；合并肺結(jié)核。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 淋巴細(xì)胞數(shù)降低占45.45%(15/33)；血紅蛋白減少占30.30%(10/33)；白蛋白減少占42.42%(14/33)；C反應(yīng)蛋白(CRP)升高占76.19%(16/21)；血沉(ESR)增快占73.33%(22/30)；PPD陽(yáng)性占41.18%(7/17)；T-SPOT陽(yáng)性占81.25%(13/16)。33例患者中胸部X線(xiàn)或CT檢查提示肺結(jié)核17例，陽(yáng)性率51.52%。腸結(jié)核患者行腹部CT檢查20例，提示腹部占位或腫物5例，腸壁增厚、增粗12例，腹腔淋巴結(jié)增多、增大或鈣化9例；行下消化道造影檢查4例，提示腸腔狹窄2例，激惹征2例，充盈缺損1例，不規(guī)則龕影1例。內(nèi)鏡下腸結(jié)核以潰瘍型多見(jiàn)(62.50%)；食管結(jié)核見(jiàn)食管外壓型隆起，超聲內(nèi)鏡示隆起處管壁結(jié)構(gòu)破壞，見(jiàn)不均勻低回聲腫塊，壁外多個(gè)淋巴結(jié)。行內(nèi)鏡下組織活檢21例，4例檢出干酪樣壞死性肉芽腫，1例抗酸染色為陽(yáng)性。

2.4 診療情況及預(yù)后 腸結(jié)核患者中3例誤診為炎癥性腸病(其中誤診克羅恩病2例)，6例誤診為結(jié)腸癌，1例誤診為闌尾炎。均為入院初期誤診，病理回報(bào)后確診。13例行手術(shù)治療，其中11例術(shù)后病理確診結(jié)核，2例提示肉芽腫性改變。術(shù)后恢復(fù)均良好。18例行診斷性抗結(jié)核治療，治療4～6周后癥狀均緩解。食管結(jié)核1例，病初誤診為食管平滑肌瘤，術(shù)后病理回報(bào)后確診，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療。

3 討論

消化道結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，多為慢性病程，以中青年多見(jiàn)[2]。全消化道均可發(fā)生結(jié)核，以腸道結(jié)核，尤其是回盲部結(jié)核最為常見(jiàn)，胃及食管結(jié)核較為罕見(jiàn)[3]。本研究中36～60歲16例，60歲以上4例，提示中老年患者并不少見(jiàn)，中老年人消化道結(jié)核也應(yīng)該引起重視。

腸結(jié)核臨床表現(xiàn)以腹痛為主，多為臍周或右下腹隱痛；幾乎所有食管結(jié)核患者均存在不同程度的吞咽困難或進(jìn)食哽噎感。并發(fā)癥以腸梗阻、腸穿孔較為常見(jiàn)，消化道出血罕見(jiàn)。由于消化道結(jié)核缺乏特異性臨床表現(xiàn)，應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、淋巴瘤、結(jié)腸癌等鑒別。本組腸結(jié)核病例以腹痛、腹脹多見(jiàn)，并有排便習(xí)慣改變、腹部包塊、便血等。并發(fā)腸梗阻或不全梗阻10例，腸穿孔2例，并有誤診為炎癥性腸病、結(jié)腸癌等。食管結(jié)核病例僅表現(xiàn)為進(jìn)食哽噎感，曾誤診為食管平滑肌瘤。因此臨床上對(duì)于消化道梗阻、穿孔的病例，除注意胃腸道腫瘤、炎癥性腸病外，還應(yīng)高度警惕消化道結(jié)核。消化道結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，而HIV患病率的升高也是近年該病發(fā)病率升高的重要原因之一[4]。本研究33例患者中合并消化道外結(jié)核者23例(其中肺結(jié)核20例)，合并HIV感染1例。對(duì)于存在消化道癥狀的消化道外結(jié)核患者，尤其是肺結(jié)核，或合并HIV及應(yīng)用免疫抑制劑者，需警惕消化道結(jié)核可能。

多數(shù)消化道結(jié)核患者可存在輕至中度貧血，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，部分患者可出現(xiàn)白蛋白減少。CRP和ESR是主要的炎癥急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)，其值升高有助于判斷消化道結(jié)核的活動(dòng)程度。另有研究表明結(jié)核病患者有細(xì)胞免疫功能受損時(shí)可導(dǎo)致外周血T淋巴細(xì)胞亞群降低，故血清淋巴細(xì)胞減少對(duì)于消化道結(jié)核輔助診斷具有一定參考意義[5]。本研究33例患者中外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減少占45.45%，血紅蛋白減少占30.30%，血清白蛋白減少占42.42%，CRP升高占76.19%，ESR增快占73.33%。這些血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方便、快捷、費(fèi)用低，尤其CRP升高及ESR增快對(duì)診斷結(jié)核有幫助，但缺乏特異性，僅能對(duì)可疑病例的診斷或排除診斷提供參考。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性及T-SPOT試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)消化道結(jié)核診斷具有重要參考價(jià)值。本研究中PPD陽(yáng)性率為41.18%，低于T-SPOT試驗(yàn)的81.25%。有研究表明T-SPOT試驗(yàn)對(duì)于肺外結(jié)核的診斷具有較高的敏感性[6]。而PPD試驗(yàn)對(duì)在消化道結(jié)核的診斷中假陽(yáng)性率高，特異性低[7]。對(duì)該病的診斷，T-SPOT試驗(yàn)較PPD試驗(yàn)具有更高的參考價(jià)值。痰液及糞便查找結(jié)核桿菌對(duì)消化道結(jié)核診斷也有一定參考價(jià)值。

消化道結(jié)核常繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核，故胸片提示陳舊性或活動(dòng)性的肺結(jié)核病灶對(duì)該病的輔助診斷具有一定參考價(jià)值。而胸部CT可檢出更小或更隱蔽的肺內(nèi)病灶，可彌補(bǔ)胸片的不足。本組33例患者均行胸片或胸部CT檢查，其中17例提示肺結(jié)核，陽(yáng)性率51.52%。對(duì)于消化道造影檢查，腸結(jié)核患者陽(yáng)性表現(xiàn)主要為腸腔狹窄、充盈缺損及激惹征，雖缺乏特異性，但在該病的定位診斷中仍有重要的參考價(jià)值。腹部CT檢查對(duì)腸內(nèi)結(jié)核病灶的敏感性較消化道造影檢查有所不如，但對(duì)于腹腔內(nèi)結(jié)核，尤其是淋巴結(jié)結(jié)核的定性及定位診斷有顯著優(yōu)勢(shì)[7]。典型的消化道結(jié)核的影像學(xué)檢查改變有助于該病的輔助診斷，但其表現(xiàn)不典型時(shí)，也可導(dǎo)致與腸道腫瘤、克羅恩病、淋巴瘤等疾病相混淆[7]。

消化內(nèi)鏡可直接觀(guān)察消化道內(nèi)部情況，是診斷消化道結(jié)核的一種重要輔助手段。多項(xiàng)研究表明腸結(jié)核患者內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜充血、水腫，潰瘍形成，形態(tài)、大小各異的增生結(jié)節(jié)或假息肉，腸管狹窄等，且以潰瘍型多見(jiàn)[1,4]。本組腸結(jié)核患者內(nèi)鏡所見(jiàn)以潰瘍型為主。內(nèi)鏡下組織活檢是確診消化道結(jié)核的重要手段，但陽(yáng)性率不高。本研究中僅4例者檢出干酪樣壞死性肉芽腫。有研究表明，多部位、深處組織取材及陰性患者重復(fù)取材可有效提高陽(yáng)性率，而常規(guī)病理檢查之外加做抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)也有助于明確診斷[1,8]。本研究14例行手術(shù)治療的患者中12例術(shù)后病理確診消化道結(jié)核，余2例也高度懷疑結(jié)核，可見(jiàn)術(shù)后病理檢查對(duì)該病診斷具有重要價(jià)值。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及規(guī)范抗結(jié)核治療對(duì)于改善消化道結(jié)核預(yù)后具有重要幫助。本研究中采用四聯(lián)抗結(jié)核療法對(duì)18例懷疑消化道結(jié)核的患者進(jìn)行治療，4～6周后所有患者病情均有所改善，提示診斷性抗結(jié)核治療對(duì)該病的診治有重要的價(jià)值。

總之，消化道結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其診斷需結(jié)合其一般臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)改變、內(nèi)鏡下表現(xiàn)等，病理檢查有助于確診，必要時(shí)還可行診斷性抗結(jié)核治療。隨著影像學(xué)新技術(shù)的開(kāi)展以及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷提高，其診斷的準(zhǔn)確性也得到提高。