張緒東 徐學(xué)森 吳倩倩 孫淑芳 王園園

摘? 要：目的? 探討右美托咪定（Dex）對(duì)產(chǎn)后大出血患者搶救術(shù)中炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法? 選取2019年5月～2019年11月濰坊市婦幼保健院收治的需要外科手術(shù)止血的72例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)表法分為Dex組（D組）和對(duì)照組（C組），每組36例。D組產(chǎn)婦麻醉前靜脈緩慢推注0.4 μg/kg Dex作為負(fù)荷劑量，以0.4 μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束，C組以等容量生理鹽水作為對(duì)照。比較兩組產(chǎn)婦的麻醉情況。結(jié)果? D組產(chǎn)婦丙泊酚和瑞芬太尼的使用量較C組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組血清中雌二醇（E）、甲腎上腺素（NE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-6和丙二醛（MDA）濃度比C組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組超氧化物歧化酶（SOD）活性比C組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣管插管后即刻（T1）時(shí)C組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）比麻醉誘導(dǎo)前（T0）時(shí)升高，D組T1時(shí)HR、MAP比C組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 產(chǎn)后大出血急救手術(shù)中持續(xù)泵注Dex可以抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血壓和心率，減少麻醉藥物使用，提高麻醉的安全性。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血;丙泊酚;右美托咪定;炎癥介質(zhì)

外科手術(shù)止血成為挽救產(chǎn)后大出血患者生命最有效的搶救措施[1-2]。產(chǎn)婦失血、缺血―再灌注、藥物和手術(shù)等傷害性因素對(duì)產(chǎn)婦的各器官造成不同程度的損傷。右美托咪定（Dex）是α2受體的激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抑制惡心嘔吐、抑制交感神經(jīng)興奮和穩(wěn)定心血管等功能。目前，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于麻醉手術(shù)中[3]。但Dex在產(chǎn)后大出血手術(shù)中的應(yīng)用鮮有研究，對(duì)器官的保護(hù)機(jī)制不明。本研究選取72例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，通過(guò)在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)泵注Dex，觀察產(chǎn)婦術(shù)后炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，為臨床提供指導(dǎo)依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年5月～2019年11月濰坊市婦幼保健院收治的需要外科手術(shù)止血的72例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)表法分為Dex組（D組）和對(duì)照組（C組），每組36例。D組年齡為22～36歲，平均（30.21±3.21）歲;孕周為38～41歲，平均（39.21±2.52）周;初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。C組年齡為22～35歲，平均（31.19±3.19）歲;孕周為37～42歲，平均（39.42±1.72）周;初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)備案批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽字。

1.2? 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單胎足月妊娠;患者信息資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有糖尿病或麻醉禁忌證;前置胎盤(pán)、胎兒發(fā)育遲緩、先天畸形等;伴有妊娠高血壓或凝血障礙。

1.3? 方法

所有需要手術(shù)止血的產(chǎn)婦入室后行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，中心靜脈置管快速輸液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

D組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前按0.4 μg/kg緩慢推注Dex（生產(chǎn)企業(yè)：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)1911241）作為負(fù)荷量，術(shù)中以0.4 μg/（kg ·h）維持泵注。C組以0.9%氯化鈉溶液作為對(duì)照。

兩組產(chǎn)婦麻醉方法相同，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：湖北人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)91F04031）0.05 mg/kg，芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：湖北人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)91D06141）3 μg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20190818）0.2 mg/kg，待患者BIS值≤60，睫毛反射消失后推注順苯磺酸阿曲庫(kù)（生產(chǎn)企業(yè)：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)19082321）0.2 mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），持續(xù)泵注丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)5C191116）和瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：湖北人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)90A10201）維持麻醉，直到手術(shù)結(jié)束。

1.4? 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束后即刻（T2）所有產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。手術(shù)結(jié)束后取靜脈血10 mL，離心取上清液深低溫儲(chǔ)存?zhèn)溆谩２捎帽壬z測(cè)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的水平。采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)血清丙二醛（malonic dialdehyde，MDA）濃度。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定雌二醇（estradiol，E）、甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6的濃度。試劑盒來(lái)自上海嵐派生物技術(shù)有限公司。記錄手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼和丙泊酚的用量。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組一般資料和麻醉藥物使用情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組產(chǎn)婦在麻醉過(guò)程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用量較C組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組E、NE、TNF-α、IL-6、MDA和SOD情況比較

D血清中E、NE、 TNF-α、IL-6、MDA濃度比C組低，而SOD活性比C組高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者HR、MAP比較

T1時(shí)刻氣管插管刺激引起心血管興奮，C組T1時(shí)的HR、MAP比T0時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D組T1時(shí)刻，患者HR、MAP比C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T0、T2時(shí)HR、MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

產(chǎn)后大出血病情變化迅速，經(jīng)過(guò)保守治療后出血無(wú)法有效控制需及時(shí)手術(shù)止血治療，以免失去最佳搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重后果危及產(chǎn)婦生命[4]。研究表明，在全身麻醉中Dex可以減少丙泊酚和瑞芬太尼的使用量[5]。D組產(chǎn)婦丙泊酚和瑞芬太尼的使用量減少，麻醉平穩(wěn)。產(chǎn)后出血超過(guò)1 000 mL且出血趨勢(shì)沒(méi)有得到有效控制，輸血成為一種有效的治療方法。大出血的產(chǎn)婦經(jīng)歷出血―輸血再灌注以及各種傷害性刺激導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生非特異性的防御反應(yīng)。TNF-α具有誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)的作用。IL-6是一種細(xì)胞炎癥因子，IL-6可以促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致機(jī)體E和NE大量分泌，導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓和心率波動(dòng)加大，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)體在創(chuàng)傷后，TNF-α和IL-6大量分泌，參與機(jī)體免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，大量表達(dá)可以導(dǎo)致組織細(xì)胞的腫脹和壞死，嚴(yán)重影響機(jī)體器官的功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，C組產(chǎn)婦血清中TNF-α和IL-6增加，D組產(chǎn)婦血清中TNF-α和IL-6表達(dá)下降，表明Dex可減輕急性產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦的炎性反應(yīng)。有研究證明，Dex可以降低缺血-再灌注模型中MDA的含量，同時(shí)SOD活性升高，表明Dex可以抑制此過(guò)程發(fā)生的缺血-再灌注損傷。C組產(chǎn)婦MDA高于D組，說(shuō)明急性產(chǎn)后大出血導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，C組SOD活性低于D組，表明Dex降低了機(jī)體氧化應(yīng)激的程度，減輕了組織缺血-再灌注損傷，具有機(jī)體保護(hù)作用。

綜上所述，產(chǎn)后大出血急救手術(shù)中持續(xù)泵注Dex可以抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血壓和心率，減少麻醉藥物使用，提高麻醉的安全性。

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