尚艷華 梅祥勝 王冰 趙丹丹 劉媛媛 王瑞雪 賈麗 熊丹丹

癔癥性失音，是一種心理因素導(dǎo)致的功能性失音，表現(xiàn)為突然發(fā)不出聲音，或發(fā)出的聲音極微弱或?yàn)槎Z(yǔ)聲，但哭、笑聲及咳嗽聲正常，屬癔癥性感覺障礙的一種，可發(fā)生在任何年齡，以17～23 歲和45～55 歲年齡段的女性多見[1，2]。其發(fā)病常有明顯的環(huán)境刺激或心理誘發(fā)因素，如驚嚇、緊張、恐懼、大悲、思慮過(guò)度等。臨床運(yùn)用金津、玉液點(diǎn)刺放血結(jié)合發(fā)聲矯治法治療癔癥性失音12例，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

1.1一般資料

12例患者均為2018 年2 月～2020 年1 月至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院嗓音咽喉病科就診的失音患者，符合癔癥性失音的診斷。其中男性4例，女性8例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]3 版（CCMD23）中“癔癥性感覺障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

①突發(fā)性失音，但刺激喉部可誘發(fā)出正?？人月?；

②有明確的心理社會(huì)因素為誘因；

③排除器質(zhì)性疾病。

2 治療方法

2.1金津、玉液點(diǎn)刺放血

取穴：金津、玉液

定位：在舌面下，舌系帶兩旁之靜脈上取穴。左稱金津，右稱玉液。定位參考《針灸學(xué)》[3]。

操作：患者取正坐位，張口翹舌，舌尖抵住上前牙腭側(cè)牙齦將舌體盡量送出口外；左手持一次性壓舌板抵住舌體，避免舌體回縮；右手持一次性5 號(hào)注射器針頭（或者三棱針），迅速點(diǎn)刺金津、玉液二穴，出血3～5 滴即可。

2.2發(fā)聲矯治法

刺血治療結(jié)束30 min 后，由醫(yī)生帶領(lǐng)患者進(jìn)行一對(duì)一發(fā)聲矯治訓(xùn)練，包括凸腹凹腹氣息練習(xí)、舌根音引導(dǎo)練習(xí)及誦讀練習(xí)，整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程為40 min。

①凸腹凹腹氣息練習(xí)：即“梅氏發(fā)聲矯治法”中凸腹凹腹氣息練習(xí)[4]，即“吸氣—凸小腹—呼氣—收小腹”，引導(dǎo)患者感受氣息下沉、喉肌放松、腹肌用力的狀態(tài)。

②舌根音引導(dǎo)練習(xí)：囑患者放松口腔內(nèi)各處肌肉，吸氣至小腹使小腹凸起，舌根抬高抵住軟腭，再突然放開舌根做咳嗽狀送氣發(fā)出無(wú)聲/k/`/ka/，逐漸誘導(dǎo)出有聲/k//ka/音，同樣方式反復(fù)練習(xí)壓力增大直至誘導(dǎo)出/g//ga/音。

③誦讀練習(xí)：當(dāng)患者可順利發(fā)出/k//g/音時(shí)，引導(dǎo)患者在凸腹凹腹氣息練習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行誦讀練習(xí)，可遵循語(yǔ)句由短到長(zhǎng)，語(yǔ)速由慢到快的原則。

2.3治療療程

1次放血+40 min 發(fā)聲矯治訓(xùn)練為1 個(gè)療程。

注：若1 個(gè)療程后聲音恢復(fù)未達(dá)到滿意狀態(tài)，則隔日可再次進(jìn)行1 個(gè)療程。

3 評(píng)估方法

3.1主觀評(píng)估

簡(jiǎn)化嗓音障礙指數(shù)量表（VHI-10）[5]：采用VHI-10 量表（共10 個(gè)問(wèn)題，每題得分0～4 分，最高分40分），通過(guò)患者回答問(wèn)題計(jì)算得分來(lái)評(píng)估嗓音障礙的嚴(yán)重程度，得分越高嗓音障礙越嚴(yán)重。

3.2客觀評(píng)估

①觀察指標(biāo)：聲強(qiáng)（intensity）、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（MPT）

②觀察方法：使用上海泰億格公司的Dr Speech for Windows 聲學(xué)軟件，在一般噪音小于30～40 dB的安靜環(huán)境下進(jìn)行聲學(xué)信號(hào)采樣，受試者口唇距離麥克風(fēng)15 cm，與水平線呈15°角。囑受試者以平穩(wěn)舒適的頻率和響度發(fā)/a:/音，連續(xù)3 次，取平均值，通過(guò)軟件分析自動(dòng)得到聲強(qiáng)、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間。

3.3評(píng)估節(jié)點(diǎn)

每位患者均于治療前、點(diǎn)刺放血30 min 后、點(diǎn)刺放血及發(fā)聲矯治聯(lián)合治療后進(jìn)行主、客觀評(píng)估，并分別對(duì)比治療前與點(diǎn)刺放血后、治療前與聯(lián)合治療后、點(diǎn)刺放血后與聯(lián)合治療后的指標(biāo)結(jié)果。

本次收集到的患者均同時(shí)進(jìn)行了放血療法及發(fā)聲矯治訓(xùn)練，因此僅對(duì)結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)對(duì)比；患者均先進(jìn)行金津、玉液點(diǎn)刺放血，30 min 后行發(fā)聲矯治訓(xùn)練，兩種治療之間有時(shí)間間隔，因此增加點(diǎn)刺放血后與聯(lián)合治療后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比，以驗(yàn)證療效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前與點(diǎn)刺放血后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表1 可看出，金津、玉液點(diǎn)刺放血治療后患者三項(xiàng)指標(biāo)均有改善，與治療前對(duì)比有明顯差異。

表1 治療前與點(diǎn)刺放血后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2 治療前與聯(lián)合治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2 可看出，聯(lián)合治療后，患者的三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，較治療前有明顯差異。

表2 治療前與聯(lián)合治療后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

3 點(diǎn)刺放血后與聯(lián)合治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表3 可看出，患者聯(lián)合治療后指標(biāo)較僅行點(diǎn)刺放血時(shí)的指標(biāo)均有進(jìn)一步改善，其中聲強(qiáng)雖有改善，但對(duì)比無(wú)差異；最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)長(zhǎng)及VHI-10 改善較明顯，對(duì)比有明顯差異。

表3 點(diǎn)刺放血后與聯(lián)合治療后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

由結(jié)果可知，治療后患者聲強(qiáng)顯著提高，由就診時(shí)的低微聲音或耳語(yǔ)聲變?yōu)檎Ｉひ簦?lián)合治療后與點(diǎn)刺放血后對(duì)比無(wú)差異，說(shuō)明點(diǎn)刺放血后患者聲音強(qiáng)度已基本達(dá)到正常水平，發(fā)聲矯治訓(xùn)練并不能使聲強(qiáng)進(jìn)一步提高；治療后患者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)，發(fā)聲時(shí)狀態(tài)由就診時(shí)的張口努頸，發(fā)聲時(shí)間短，變?yōu)轭i部緊張感減輕，氣息穩(wěn)定，發(fā)聲時(shí)間足以維持正常交流。聯(lián)合治療后較單純點(diǎn)刺放血有明顯改善，說(shuō)明發(fā)聲矯治訓(xùn)練在幫助患者建立穩(wěn)定氣息，延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)。治療后VHI-10 評(píng)分顯著降低，患者主觀感受改善較大，發(fā)聲矯治后較點(diǎn)刺放血后有進(jìn)一步改善，可能與發(fā)聲矯治訓(xùn)練后患者氣息穩(wěn)定、發(fā)聲時(shí)間延長(zhǎng)、患者可順利溝通，因此主觀感受改善更為明顯有關(guān)。

12例患者中，10例患者1 個(gè)療程后即可正常發(fā)音；余2例患者1 個(gè)療程后，音量較低且不能說(shuō)出連貫語(yǔ)句，發(fā)聲費(fèi)力感較強(qiáng)，隔日后再進(jìn)行1 療程治療，治療后均取得滿意效果；部分患者刺血后出現(xiàn)舌下血腫情況，不需處理，3～5 d 后血腫即可吸收消散，治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)；1例患者次年受驚后再次出現(xiàn)相同癥狀，經(jīng)1 次常規(guī)治療后恢復(fù)正常。

討論

1 病機(jī)探討

癔癥性失音，類似中醫(yī)“暴喑”“暴啞”，多發(fā)于劇烈精神刺激或驚嚇之后，患者多具備內(nèi)向、思慮重等性格特質(zhì)。癔癥性失音患者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，且嘗試發(fā)音時(shí)多表現(xiàn)出努力伸頸張口的特征，考慮患者因刺激處于應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)猝然失聲也會(huì)加重患者的緊張焦慮情緒，導(dǎo)致構(gòu)音器官及氣息無(wú)法有效運(yùn)用。有學(xué)者認(rèn)為[6]該病屬氣郁而結(jié)，阻滯心絡(luò)，使用膻中穴埋線治療1例見效。龍波南等[7]認(rèn)為該病是在患者中焦氣虛的狀態(tài)上，猝受刺激，才發(fā)為失音，其本質(zhì)應(yīng)為氣血虛損，治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)益正氣。曹翠英等[8]認(rèn)為功能性失音病機(jī)為氣郁化火、聲門不利或心膽氣亂舌竅郁閉而致，使用咽可舒治療貼配合針灸治療功能性失音30例，效果較好。楊治宇等[9]認(rèn)為本病為七情所傷，肝失疏泄，肺氣不能宣肅以致聲音不出，使用針刺結(jié)合He-NE激光照射雙洪音穴，治愈率達(dá)91%。亦有臨床報(bào)道心理暗示治療癔癥性失音，查閱后可知，其暗示療法多在針刺或藥物注射基礎(chǔ)上進(jìn)行，所選穴位“涌泉”“膻中”，可起到攝神納氣、寬胸散郁、理氣開音的作用，所選注射藥物為葡萄糖酸鈣注射液，注射后可有咽喉部發(fā)熱感，發(fā)熱原因可能是血鈣濃度突然升高引起皮膚、黏膜毛細(xì)血管血流量增加[10]，加速了喉部氣血循環(huán)，結(jié)合以鼓勵(lì)、引導(dǎo)為主的心理暗示，可促進(jìn)癔癥性失音的恢復(fù)。

筆者以為，根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，該病應(yīng)屬情志致病，患者平素肝郁脾虛，猝受刺激，易致肝氣郁結(jié)、肺氣郁閉，氣血壅結(jié)于咽喉；怒則氣上、恐則氣下，驚恐之下患者精神無(wú)法內(nèi)守、機(jī)體氣機(jī)升降失司。兩因相合，患者猝發(fā)暴啞。辨其緩急該病應(yīng)以標(biāo)實(shí)為主，治療應(yīng)及時(shí)祛除致病之“標(biāo)”。使用金津、玉液點(diǎn)刺放血疏通喉部氣血之壅滯、開竅亮音，聯(lián)合發(fā)聲矯治訓(xùn)練使精神內(nèi)守、平復(fù)逆亂氣機(jī)，并快速掌握發(fā)聲位置，使氣息進(jìn)一步穩(wěn)定、延長(zhǎng)，兩法結(jié)合，及時(shí)消除局部血瘀、緩解應(yīng)激狀態(tài)、恢復(fù)氣機(jī)暢通，使患者能較快的恢復(fù)正常發(fā)聲狀態(tài)。以下將分別探討兩種治療方法的作用機(jī)制。

2 金津、玉液點(diǎn)刺放血

金津、玉液位于舌下，屬經(jīng)外奇穴，有學(xué)者[11]認(rèn)為，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)記載，應(yīng)將該穴歸于足少陰腎經(jīng)。雖然該說(shuō)法有待考證，但是腎、肝、脾經(jīng)循行確與舌相連，《靈樞》“苑陳則除之”“暴喑氣梗，取扶突與舌本出血”，癔癥性失音患者咽喉局部氣血壅滯，于金津、玉液點(diǎn)刺放血，使瘀血盡出，有形瘀滯得散，又以血調(diào)氣，使無(wú)形之氣順達(dá)，咽喉部氣血暢達(dá)，自可啟閉開音；恐傷腎，怒傷肝，思傷脾，點(diǎn)刺金津、玉液也可疏通經(jīng)氣，調(diào)整肝、脾、腎三經(jīng)失調(diào)的狀態(tài)，使氣血通而后復(fù)。張定戎等[12]研究發(fā)現(xiàn)針刺金津、玉液有可能調(diào)節(jié)體內(nèi)血漿血管內(nèi)皮素（ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）含量，ET 是內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管收縮神經(jīng)肽，CGRP 是人體內(nèi)最強(qiáng)的舒張血管物質(zhì)，從現(xiàn)代研究方面證實(shí)針刺金津、玉液通過(guò)調(diào)整血管舒縮狀態(tài)，進(jìn)而改善局部血液循環(huán)。

3 發(fā)聲矯治訓(xùn)練

發(fā)聲矯治訓(xùn)練，是在“梅氏發(fā)聲矯治法—凸腹凹腹氣息練習(xí)”動(dòng)作的基礎(chǔ)上，輔以舌根音/k//g/引導(dǎo)練習(xí)?！巴垢拱几箽庀⒕毩?xí)”即平緩的腹式深呼吸，腹式呼吸可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)地發(fā)揮功能，降低應(yīng)激水平[13]，減緩患者緊張焦慮情緒[14]。同時(shí)可幫助患者引導(dǎo)氣息下沉，放松喉肌和呼吸肌，加強(qiáng)腹部肌力，使機(jī)體氣機(jī)順暢，為發(fā)音做準(zhǔn)備。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行舌根音引導(dǎo)練習(xí)，舌根音的發(fā)音機(jī)制是舌根部與軟腭相接或相近，氣流在此除阻而發(fā)，與聲道的氣流量相關(guān)。參考胡明芳[15]靳利敏[16]徐麗娜等[17]對(duì)腭裂術(shù)后及功能性構(gòu)音障礙中舌根音異常的研究，推斷只要患者的氣息運(yùn)用及腹腔壓力正常，舌根音更易發(fā)出。引導(dǎo)患者從舌根音開始練習(xí)，使患者比較容易找到發(fā)音的位置?；颊唔樌l(fā)出清晰的/k//g/音后，再引導(dǎo)患者做誦讀練習(xí)。整個(gè)發(fā)聲矯治訓(xùn)練過(guò)程循序漸進(jìn)，逐漸發(fā)音正?；?，兼顧了患者生理及心理的變化，患者接受度高。小結(jié)

癔癥性失音，本質(zhì)屬情志疾病，表現(xiàn)為突然發(fā)不出聲音，或聲音極微弱或?yàn)槎Z(yǔ)聲，病機(jī)以氣機(jī)逆亂、氣血瘀滯的“標(biāo)實(shí)”為主。本次收集12例癔癥性失音患者，使用金津、玉液點(diǎn)刺放血聯(lián)合發(fā)聲矯治訓(xùn)練，及時(shí)祛除致病之“標(biāo)”，治療后患者主、客觀指標(biāo)均有明顯改善，臨床療效佳。下一步將加大觀察樣本，進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，以深入研究，促進(jìn)臨床推廣。