三伏貼聯(lián)合塞來昔布治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎25例臨床觀察

章懿婷 劉秋紅 李曉茹

【摘 要】目的：觀察三伏貼聯(lián)合塞來昔布治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效與安全性。方法：將50例腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組25例。對照組給予塞來昔布口服治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用三伏貼治療。觀察2組臨床療效，以及治療前后中醫(yī)證候積分、強(qiáng)直性脊柱炎病情活動度評分（ASDAS-CRP）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI評分）、強(qiáng)直性脊柱炎生活質(zhì)量問卷（ASQoL）評分，同時記錄2組不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組臨床緩解0例，顯效17例，有效7例，無效1例，總有效率為96.00%;對照組臨床緩解0例，顯效12例，有效10例，無效3例，總有效率為88.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組中醫(yī)證候積分、ASDAS-CRP、BASFI評分、ASQoL評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;除ASDAS-CRP外，治療組以上指標(biāo)差值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組ASDAS-CRP臨床重要改善率和顯著改善率均高于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：三伏貼聯(lián)合塞來昔布治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎具有較好的療效及良好的安全性。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;腎虛督寒型;三伏貼;中醫(yī)外治;臨床療效

【ABSTRACT】 Objective：To observe the clinical efficacy and safety of Sanfu Plaster combined with celecoxibin the treatment of ankylosing spondylitis due to kidney deficiency and cold attacking the governor vessel.Methods：Fifty patients with ankylosing spondylitis due to kidney deficiency and cold attacking the governor vessel were randomly divided into a treatment group and a control group，25 cases in each group.The control group was treated with celecoxib，and the treatment group was treated with Sanfu Plaster based on the treatment with celecoxib.The clinical efficacy，TCM syndrome scores，ASDAS-CRP，BASFI and ASQoL scores were observed before and after treatment，and the adverse reactions of two groups were recorded.Results：In the treatment group，there were no cases of clinical remission，17 cases were markedly effective，7 cases were effective，1 case was ineffective，and the total effective rate was 96.00%;In the control group，there were no cases of clinical remission，12 cases were markedly effective，10 cases were effective and 3 cases were ineffective，and the total effective rate was 88.00%.The difference between both groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the TCM syndrome scores，ASDAS-CRP，BASFI and ASQoL scores of the two groups were improved compared with those before treatment，and the difference was statistically significant（P < 0.05）;Except for ASDAS-CRP，the differences of the above indexes in the treatment group were better than those in the control group，and the differences were statistically significant（P < 0.05）.The clinical significant improvement rate and the obvious improvement rate of ASDAS-CRP in the treatment group were higher than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Sanfu Plaster combined with celecoxib has good efficacy and safety in the treatment of ankylosing spondylitis due to kidney deficiency and cold attacking the governor vessel.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;kidney deficiency and cold attacking the governor vessel;Sanfu Plaster;TCM external treatment;clinical efficacy

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥，可累及外周關(guān)節(jié)，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如前葡萄膜炎、炎癥性腸病和銀屑病等。本病常首發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，病變逐漸上行出現(xiàn)脊柱的骨性強(qiáng)直，臨床表現(xiàn)為慢性腰背疼痛、活動受限、脊柱僵硬甚至畸形，導(dǎo)致肢體功能、工作能力及生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。西醫(yī)臨床常予非甾體抗炎藥和生物制劑等治療，非甾體抗炎藥長期應(yīng)用存在肝腎功能損害、胃黏膜損害等不良反應(yīng);生物制劑治療起效快、療效較好，但存在感染機(jī)會增加的風(fēng)險，且價格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定的限制[2]。筆者所在科室近年來將三伏貼運(yùn)用于AS的治療，取得一定的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年7月至8月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診就診的腎虛督寒型AS患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組，每組25例。治療組男21例，女4例;年齡27～67歲，平均（39.36±13.59）歲;病程2～25年，平均（15.72±7.20）年。對照組男22例，女3例;年齡25～68歲，平均（38.56±11.42）歲;病程2.5～23年，平均（14.68±6.66）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)或2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組發(fā)布的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[4]中腎虛督寒證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女;②瘢痕體質(zhì)及過敏體質(zhì)者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組予塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號AN8172，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服，療程為1個月。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用三伏貼治療，敷貼藥物組成：炒白芥子、生川烏、細(xì)辛、肉桂、蘇木、桃仁、紅花、延胡索，姜汁調(diào)和后制成丸劑，由蘇州市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供。選穴：大椎、至陽、腰俞、腰陽關(guān)、肝俞、腎俞、阿是穴，分別于2019年7月12日至7月21日、7月22日至8月10日、8月11日至8月20日進(jìn)行3次貼敷治療，根據(jù)皮膚耐受程度每次貼敷2～6 h。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照1988年昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，制定中醫(yī)證候量化指標(biāo)。主癥：腰、臀、髖疼痛按無、輕度、中度、重度分別計0，2，4，6分;晨僵按無、≤30 min、> 30～60 min、> 60 min分別計0，2，4，6分;夜間疼痛按無、輕度、中度、重度分別計0，2，4，6分。次癥：怕風(fēng)怕冷按無、輕度、中度、重度分別計0，1，2，3分;倦怠乏力按無和有分別計0分及1分，四肢不溫按無和有分別計0分及1分。評價2組治療前后中醫(yī)證候積分的變化及療效。臨床緩解：減分率≥95%。顯效：70%≤減分率 < 95%。有效：30%≤減分率 < 70%。無效：減分率 < 30%。減分率 = [（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%（尼莫地平法）。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 疾病活動度評價 采用AS病情活動度評分（ASDAS）評價。主要評估5項(xiàng)參數(shù)，包括總體背痛、患者對疾病活動的總體評估、外周關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、晨僵持續(xù)時間及C反應(yīng)蛋白（CRP），分別得出5項(xiàng)指標(biāo)的具體評分后采用公式計算ASDAS-CRP的最終評分?！?.3分代表疾病不活動;> 1.3～2.1分代表中等疾病活動度;> 2.1～3.5分代表高疾病活動度;> 3.5分代表很高疾病活動度。在患者接受治療后，ASDAS-CRP評分自基線改善1.1～2分，代表臨床重要改善;若評分自基線改善≥2分，代表臨床顯著改善。

2.3.2 綜合功能評價 采用Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI評分）對綜合功能進(jìn)行評價。

2.3.3 生活質(zhì)量評價 采用AS生活質(zhì)量問卷（ASQoL）評分對生活質(zhì)量進(jìn)行評價。該問卷共有18個問題，每個問題以“是”或“否”回答，“是”計1分，“否”計0分，所有問題分值相加得到總分。總分越高，說明生活質(zhì)量越差。

2.3.4 不良反應(yīng) 記錄治療期間的所有不良反應(yīng)，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胃腸道反應(yīng)及皮膚反應(yīng)等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.00%，優(yōu)于對照組的88.00%。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組中醫(yī)證候積分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;2組差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后ASDAS-CRP比較 治療后，2組ASDAS-CRP較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;2組差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。治療后，治療組ASDAS-CRP改善情況優(yōu)于對照組。見表4。

3.4 2組患者治療前后BASFI評分、ASQoL評分比較 治療后，2組BASFI評分、ASQoL評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;2組差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3.5 不良反應(yīng) 2組患者治療期間均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。對照組2例出現(xiàn)胃腸道不適;治療組1例出現(xiàn)胃部不適，1例第3次敷貼后出現(xiàn)局部皮膚少許紅疹，局部外用冰片霜（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）后癥狀消失，未遺留瘢痕及色素沉著。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)中雖無“強(qiáng)直性脊柱炎”病名，但對本病的描述最早可追溯到戰(zhàn)國時期?！端貑枴け哉撈吩唬骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄稏|醫(yī)寶鑒》曰：“中濕背傴僂，足攣成廢，腰脊間骨節(jié)突出?！毙蜗蟮孛枋隽吮静⊥砥诨颊咚霈F(xiàn)的脊背關(guān)節(jié)畸形的表現(xiàn)。歷代醫(yī)家多將此類疾病命名為“腎痹”“竹節(jié)風(fēng)”“歷節(jié)”“龜背風(fēng)”“背僂”等。焦樹德根據(jù)病位及疾病的嚴(yán)重程度，用“大僂”命名本病[7]?！按髢E”病名首見于《素問·生氣通天論篇》，曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄按蟆敝副静≈饕∥辉诩怪?，為人體最大支柱，同時也指本病疾病深重;“僂”指脊背彎曲變形。本病病位在腰背，為督脈之所過，而腰為腎之府，故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病與腎虛、督脈虧虛密切相關(guān)，腎督虧虛，則寒濕之邪入侵，損傷陽氣，“陽氣不得開闔”，失于布化，督脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血不通，脊骨受損而形成大僂。臨床常分為腎虛督寒、邪郁化熱、邪痹血瘀、肝腎不足等證型[8]。

三伏貼，又稱三伏天灸，起源于清朝，根據(jù)“春夏養(yǎng)陽”的原則，結(jié)合針灸、經(jīng)絡(luò)與中藥學(xué)，選擇三伏時節(jié)，將藥物直接貼敷于穴位進(jìn)行治療。三伏貼治療腎虛督寒型AS具有一定的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：①利用夏季氣溫高，機(jī)體陽氣充沛，經(jīng)絡(luò)氣血旺盛的有利時機(jī)，適當(dāng)運(yùn)用溫通藥物激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整人體的陰陽平衡，而AS患者多見腎督虧虛、陽氣不足，補(bǔ)腎助陽正是中醫(yī)治療之本。②腰脊疼痛僵硬為AS患者主要癥狀，督脈循行脊中，行經(jīng)部位即病所，三伏貼具有疏通經(jīng)穴和藥物治療的雙重作用，使外用藥物之藥性直入病所，可達(dá)到中醫(yī)外治的迅疾奏效之功[9]。

根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論，筆者運(yùn)用三伏貼治療AS，敷貼藥物除常用辛溫通陽藥外，還加用了蘇木、桃仁、紅花以行血通絡(luò)、散瘀止痛。選穴時也多選督脈上的腧穴，如大椎、至陽、腰陽關(guān)等。大椎為手足三陽及督脈之會，為調(diào)益陽氣之總綱;至陽當(dāng)?shù)?胸椎之下，內(nèi)景應(yīng)膈，膈為上下兩焦之分始，膈上為陽中之陽，膈下為陽中之陰，至陽則為陽之極;腰陽關(guān)為腰部之要沖，為下焦關(guān)藏元?dú)庵哒c腰部運(yùn)動之機(jī)關(guān)，是督脈經(jīng)氣出入重要之處[10]。本研究結(jié)果也提示，三伏貼治療可全面改善AS患者腎虛督寒的中醫(yī)證候。

ASDAS結(jié)合患者和醫(yī)生的評估意見，是首個結(jié)合患者自評和急性時相反應(yīng)物的疾病活動性指標(biāo)[11]。有研究顯示，ASDAS能較為準(zhǔn)確地預(yù)測AS患者影像學(xué)進(jìn)展[12]，且與患者工作能力呈負(fù)相關(guān)[13]，是較理想的疾病活動度評價指標(biāo)。在臨床試驗(yàn)中，BASFI可在短期內(nèi)發(fā)生明顯變化，是用來評價干預(yù)措施對AS患者功能改善程度的敏感指標(biāo)[14]。ASQoL是一種有效和可靠的疾病特異性工具，用于評估AS對患者生活質(zhì)量的影響。本研究中2組患者治療后ASDAS均有改善，治療組在BASFI評分、ASQoL評分改善方面優(yōu)于對照組，提示同樣在疾病活動度控制的情況下，加用三伏貼治療更能提高患者的整體功能狀況及生活質(zhì)量，這也是中醫(yī)外治的優(yōu)勢所在。

本研究結(jié)果顯示，三伏貼治療AS在改善患者疼痛、僵硬、活動受限等癥狀方面起效較快，安全性良好，能增強(qiáng)患者治療的信心，恢復(fù)綜合功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。但本研究也存在著病例數(shù)較少、觀察期較短的局限性。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究，為三伏貼治療AS提供更詳實(shí)確切的依據(jù)，為臨床推廣應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

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收稿日期：2021-05-31;修回日期：2021-06-23