1例雙下肢嚴(yán)重毀損行左下肢截肢+右腘窩清創(chuàng)腘動(dòng)脈吻合術(shù)+VSD負(fù)壓治療患者的個(gè)案護(hù)理

魯小小 張書姍

摘要：將我院的一例雙下肢嚴(yán)重毀損+失血性休克的個(gè)案護(hù)理體會(huì)進(jìn)行報(bào)道，望以后在遇到同類疾病時(shí)可以讓護(hù)理同仁有可借鑒支出，能依據(jù)這篇文章提出適合病人的個(gè)性化的護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞：開放性骨折;VSD負(fù)壓治療;截肢術(shù);個(gè)案護(hù)理

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)及交通業(yè)的高速發(fā)展，各種惡性工傷和交通事故頻發(fā)，導(dǎo)致高能量損傷發(fā)生率逐年上升且損傷程度越發(fā)嚴(yán)重尤其以下肢毀損傷更為突出[1-2]。外傷性肢體毀損傷是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中的難題，可能出現(xiàn)下肢多發(fā)骨折、肌肉軟組織壞死缺損、感染、神經(jīng)血管斷裂缺損等一系列病情變化，又因其創(chuàng)面面積大，污染嚴(yán)重，常需截肢 [3-4]。負(fù)壓封閉引流 （vaccum sealing drainage ，VSD ）是 一種能將被引流區(qū)內(nèi)的滲液 、膿液和脫落的壞死組織及時(shí)、徹底地 引出體外的新方法[5]。目前多數(shù)截肢術(shù)后患者運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)，能有效預(yù)防皮膚感染。我科處理一例雙下肢嚴(yán)重毀損伴失血性休克行左下肢截肢+右腘窩清創(chuàng)腘動(dòng)脈吻合術(shù)+VSD負(fù)壓治療患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1病例匯報(bào)

患者男;年齡48歲;職業(yè)，農(nóng)民;文化程度：小學(xué)?；颊哂?019年9月26日因車禍致雙下肢疼痛、出血、活動(dòng)受限。入院查體：T 36.0℃，P 140次/分，R 22次/分，BP 80/40 mmHg，患者左小腿石膏托外固定，外部繃帶可見大量出血，伴活動(dòng)性出血，左側(cè)膝關(guān)節(jié)處敷料包扎，敷料滲濕，雙側(cè)下肢活動(dòng)障礙，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，雙足皮溫低?；颊叱鲅看笄覠o法控制，血壓持續(xù)下降，立即送至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中診斷：左下肢毀損傷，右側(cè)腘窩腘動(dòng)脈腘靜脈斷裂，脛神經(jīng)腓總神經(jīng)挫傷，股骨外髁骨折。手術(shù)方式：左下肢截肢術(shù)+右側(cè)腘窩清創(chuàng)探查+腘動(dòng)脈吻合術(shù)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中輸血3000ml，血漿1400ml，術(shù)后送ICU病房?；颊呷肟茣r(shí)生活狀況及自理程度：術(shù)后禁飲食，處于麻醉未醒狀態(tài) ，ADL評(píng)分0分。健康檢查：1、神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉未醒 2、皮膚黏膜：身上多處擦傷，左下肢截肢處右下肢腘窩處以人工皮覆蓋，傷口處水腫明顯 3、呼吸系統(tǒng)：氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，痰液干不易吸出 4、循環(huán)系統(tǒng)：失血量大，血液灌注不足，血壓低 右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱 5、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 6、性生殖系統(tǒng)：陰囊高度水腫 7、肌肉骨骼系統(tǒng)：左大腿中下段截肢，殘端以人工皮覆蓋并接負(fù)壓吸引。外固定支架固定右膝關(guān)節(jié)于稍屈曲位，活動(dòng)能力受限，活動(dòng)無耐力 8、認(rèn)知感受形態(tài)：因麻醉未醒無法判斷。心理社會(huì)方面的資料：1、自我感知與自我概念形態(tài)：無法接受截肢事實(shí)，焦慮沮喪，憤怒。2、角色與關(guān)系型態(tài)：社會(huì)適應(yīng)能力下降 3、應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)。針對(duì)病人實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化護(hù)理措施，住院12日后轉(zhuǎn)普通病房。

2護(hù)理

2.1維持患者生命體征

患者返回病房后無創(chuàng)血壓77/52mmHg，紅細(xì)胞數(shù)1.33 ×10^12/L;血紅蛋白41.0g/L;血小板數(shù)32.0 ×10^9/L.患者因失血過多組織灌注量不足，根據(jù)患者情況對(duì)癥處理：大量輸紅細(xì)胞，血漿，冷沉淀，血小板快速擴(kuò)容補(bǔ)液;去甲腎上腺素0.1ug/kg.min泵入;持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓

2.1.1密切關(guān)注患者有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、尿量等情況，根據(jù)患者血壓情況調(diào)節(jié)血管活性藥物的泵入。

2.1.2 密切關(guān)注患者傷口輔料滲血情況，引流管及負(fù)壓引流瓶中引流液的顏色及量。

2.2傷口護(hù)理

患者術(shù)后左大腿中下段截肢，殘端以人工皮覆蓋并接負(fù)壓吸引。外固定支架固定右膝關(guān)節(jié)于稍屈曲位，腘窩處以人工皮覆蓋并接負(fù)壓吸引，且滲血較多，右下肢足背動(dòng)脈未捫及。

2.2.1傷口負(fù)壓引流：一般負(fù)壓維持在0.017-0.06MPA（125～450 mm Hg）1mm Hg=0.133kpa之間較理想，負(fù)壓太小不能有效吸引，負(fù)壓過大可致出血，還可引起吸引管變扁、官腔變小，妨礙分泌物及時(shí)吸出[6]。在正常負(fù)壓的吸引作用下，傷口創(chuàng)面敷料應(yīng)塌陷、變硬、引流管的管型暴露良好，覆蓋薄膜下無積液、無漏氣聲、引流管內(nèi)吸出血性液體或膿性液體;若創(chuàng)面敷料隆起，創(chuàng)面潮濕有液體積聚，則提示可能血凝塊堵塞引流管或連接管受壓，此時(shí)應(yīng)該采用生理鹽水滴注入負(fù)壓系統(tǒng)，有效防止管腔堵塞，如果癟陷的引流裝置恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即處理[7]。

2.2.2傷口處引流管的觀察：密切觀察引流管的連接處是否存在漏氣。吸引過程中應(yīng)保持每一個(gè)部位的密閉狀態(tài)，防止發(fā)生漏氣。創(chuàng)面封閉不全時(shí)，需要及時(shí)封閉創(chuàng)面，保持負(fù)壓有效性，否則引流液體積蓄在創(chuàng)面內(nèi)可顯著降低植皮創(chuàng)面的存活率[8]。，確保負(fù)壓力在規(guī)定范圍內(nèi)，同時(shí)還應(yīng)每小時(shí)觀察引流管的通暢情況，作為重點(diǎn)每班交接。

2.2.3引流液的觀察：密切觀察引流液的顏色、性狀、引流量，并做好記錄，各班均要作為重點(diǎn)交接內(nèi)容。引流液正常引流量約為每24小時(shí)20—200 mL，引流液性狀多為暗紅色血性液體，若引流瓶短期內(nèi)有大量鮮血引出，每小時(shí)大于300ml ，且患者血壓降低，心率增快考慮出現(xiàn)休克征象，說明創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.4傷口皮膚的觀察：嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍皮膚情況的變化包括：觸摸皮瓣的溫度、觀察色澤、毛細(xì)血管返流情況、測(cè)量肢體的腫脹程度、及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。時(shí)刻注意患者的主訴，如果患者自訴肢體疼痛加劇或者發(fā)現(xiàn)肢體蒼白、腫脹明顯應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。

2.3維持有效通氣

患者9月27日02：25分回ICU，麻醉未醒，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。9月29日調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式：CPAP模式 ，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：po2 ：117mmhg ，pco2 ：37mmhg ;so2 ： 99%。10月1日，脫機(jī)后血?dú)夥治鼋Y(jié)果：Pao2 ：57mmhg。床旁CT顯示：胸腔積液過多，行雙側(cè)胸前穿刺引流。10月2日脫呼吸機(jī)行導(dǎo)管給氧，10月3日拔除經(jīng)口氣管插管，10月5日拔除雙側(cè)胸腔引流管。

2.3.1集束化的呼吸道護(hù)理

集束化護(hù)理首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生取得良好

效果[9]。我們將集束化護(hù)理與患者病情相結(jié)合，制定適合患者的個(gè)性化護(hù)理措施。

2.3.1.1一般性措施：護(hù)理人員注重手衛(wèi)生、戴手套、穿隔離衣嚴(yán)格落實(shí)感染管理制度。每日兩次進(jìn)行洗必泰口腔護(hù)理，降低經(jīng)口氣管插管感染率。

2.3.1.2與體位相關(guān)的措施：保證患者半臥位（30 ° ～45°），嚴(yán)格落實(shí)床頭抬高度數(shù)校準(zhǔn)。應(yīng)用動(dòng)力翻身床或定時(shí)翻身，要求每間隔兩小時(shí)幫助患者翻身，在翻身的同時(shí)進(jìn)行叩背，促進(jìn)患者痰液的排出。

2.3.1.3與人工氣道相關(guān)的措施：維持合適的氣囊壓（20cmH20以上，25～35cmH20），要求每班交接并記錄氣囊壓力，及氣管插管深度。持續(xù)聲門下吸引，保證有效吸痰，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.3.1.4病房環(huán)境相關(guān)措施：對(duì)病房進(jìn)行早晚消毒，病室的溫度維持在22～24℃。呼吸機(jī)使用加溫加濕器，保持吸入氣體的溫度在32～36℃、相對(duì)濕度100%。病人痰液粘稠無法吸出時(shí)，考慮給予氣道內(nèi)滴濕化液。

2.3.2密切觀察患者的痰液顏色，量及性狀。同時(shí)密切關(guān)注患者血氧飽和度情況。每日進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獠杉?/p>

2.4疼痛護(hù)理

傷口疼痛是VSD 最為常見的一種并發(fā)癥[10]。術(shù)后早期患者麻醉逐漸清醒，對(duì)疼痛逐漸敏感。應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者的疼痛，患者疼痛評(píng)8分。

2.4.1體位：術(shù)后應(yīng)抬高患肢3O°，以利于靜脈淋巴液回流，減少肢體腫脹及疼痛，定時(shí)翻身、拍背，觀察患肢末梢血液循環(huán)。

2.4.2藥物：常規(guī)采用對(duì)癥使用鎮(zhèn)靜劑，舒芬太尼持續(xù)泵入。如疼痛較重或者難以耐受 ，遵醫(yī)囑予引流管滴入麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛[11]。

2.4.3其他：患者疼痛較輕是可使用分散注意力的方法如聽輕柔的音樂，患者與家屬視頻通話等。同時(shí)護(hù)理人員在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，態(tài)度要溫和，動(dòng)作要輕柔，可以有效減輕患者的疼痛。

2.5心理護(hù)理

患者是意外車禍傷 ，經(jīng)歷了大手術(shù)且住在ICU病房無家屬陪伴，患者感到恐懼 、焦慮、緊張同時(shí)還經(jīng)歷了截肢，可能存在創(chuàng)傷應(yīng)激障礙，對(duì)肢體殘疾表現(xiàn)為悲觀 ，情緒變化較大，加上肇事司機(jī)不主動(dòng)上繳住院費(fèi)，患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，患者一度不愿意配合醫(yī)生護(hù)士的工作，表現(xiàn)出極度的逆反情緒 。

2.5.1護(hù)士應(yīng)告知患者家屬，同時(shí)要求家屬在每日探視時(shí)安慰患者，鼓勵(lì)患者，和患者一起面對(duì)困難，消除患者的顧慮。每班重點(diǎn)關(guān)注患者的情緒，要求護(hù)士主動(dòng)積極傾聽患者的感受 ，對(duì)待患者態(tài)度要溫和 ，進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔。幫助患者接受災(zāi)難的發(fā)生，積極面對(duì)現(xiàn)狀。多介紹與患者相同的病例，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心使患者積極主動(dòng)配合治療 ，加速創(chuàng)傷恢復(fù)。

2.6營(yíng)養(yǎng)支持

手術(shù)后初期9月29日開始以靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充為主，注意水、電解質(zhì)平衡。10月3日開始胃腸營(yíng)養(yǎng)以鼻飼百普力等，保持胃腸道功能正常。10月6日拔除胃管改經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口進(jìn)食從流質(zhì)飲食逐漸過度到半流質(zhì)飲食，再到普通飲食。飲食要求給予易消化，高蛋白和高維生素飲食。

2.7并發(fā)癥的預(yù)防

2.7.1預(yù)防壓瘡：持續(xù)使用氣墊床;嚴(yán)格兩小時(shí)翻身，制作翻身記錄卡;密切關(guān)注患者重點(diǎn)部位包括足跟，耳廓，關(guān)節(jié)突出處;給予減壓貼保護(hù)重點(diǎn)部位;保持床單位清潔干燥。

2.7.2預(yù)防感染：嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告;注意觀察患者人工皮及傷口滲液情況，及時(shí)更換敷料保持創(chuàng)面清潔干燥;避免肺部感染，及時(shí)吸痰，每日進(jìn)行口腔護(hù)理和氣管插管護(hù)理;加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

2.7.3預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮：關(guān)節(jié)攣縮是指術(shù)后固定或包扎患肢時(shí)，維持殘肢殘端于伸展位，保持殘端固定于功能位[12]。兩腿間放置一軟枕，殘肢用力向內(nèi)擠壓，以增強(qiáng)內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。防止右下肢失用綜合征發(fā)生[12]。對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)相關(guān)的健康教育，告知患者此項(xiàng)活動(dòng)有助于肢體功能的恢復(fù)，使患者積極配合。

3討論

VSD 是臨床上較為有效的換藥技術(shù)，該技術(shù)能為患者創(chuàng)面提供良好的清潔負(fù)壓環(huán)境，有利于患者創(chuàng)面毛細(xì)血管的增生和擴(kuò)張，能使其水腫情況盡快消除，有效加速患者肉芽組織的產(chǎn)生，從而促進(jìn)患者創(chuàng)面盡快愈合[14]。本例患者入院病情危急，傷勢(shì)嚴(yán)重、復(fù)雜，早期護(hù)理人員根據(jù)患者病情需要采取了針對(duì)性的護(hù)理措施：動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、集束化呼吸道措施、疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等解決了此類疾病護(hù)理的難點(diǎn)，有效緩解了患者的疼痛及焦慮狀況，促進(jìn)患者康復(fù)，效果良好。通過此次個(gè)案護(hù)理我也認(rèn)識(shí)到對(duì)于危及復(fù)雜病歷的處理方法，在護(hù)理工作中我們?nèi)詰?yīng)該堅(jiān)持學(xué)習(xí)不斷探索和總結(jié)。

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