朱穎

糖尿病腸病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，其特征表現(xiàn)為腸道功能障礙，頑固性、無痛性腹瀉和吸收不良。低血壓是指血壓低于正常水平，有生理性低血壓，也有病理性低血壓。嚴(yán)重的低血壓可以危及生命。兩者合并的病例比較少，2021年，我科收治了一位糖尿病腸病合并低血壓的患者，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將診療護(hù)理報(bào)告如下。

1病例介紹

患者女，64歲，因反復(fù)腹瀉3年，加重伴血壓降低2月，于2021年1月17日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，約5-6次/日，大便呈黑色稀糊狀或稀水樣，伴腥臭味，伴頭昏、乏力、惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色膽汁樣物，偶有上腹脹痛不適，可自行緩解。既往腸鏡示全大腸無異常，胃鏡示淺表性胃竇炎，外院予以抑酸護(hù)胃、抗幽門螺旋桿菌治療后好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)。2月前，患者再次出現(xiàn)腹瀉并加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無好轉(zhuǎn)，住院數(shù)天后開始血壓下降，最低至50+/19mmhg，后需持續(xù)泵入多巴胺方能維持正常血壓。血壓低于正常血壓時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙伴全身大汗，經(jīng)補(bǔ)液、升壓等搶救后1-3分鐘可好轉(zhuǎn)，無明顯后遺癥。現(xiàn)為進(jìn)一步治療入我院?；颊呒韧?型糖尿病病史7年，自行停藥3年，既往有冠心病病史，間斷口服阿司匹林，既往因脊柱胸段脊膜瘤行椎管內(nèi)占位切除術(shù)史。入院查體：體溫36.3℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓77/49mmhg（持續(xù)多巴胺以5μg/kg/min泵入中），未訴頭暈、頭昏不適。入院后予以監(jiān)測(cè)血糖、控制血糖、止瀉、補(bǔ)液、多巴胺維持血壓及營(yíng)養(yǎng)支持治療。于2月3日停止多巴胺泵入，2月21日好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察患者生命體征 密切觀察患者的心率和血壓，予以心電監(jiān)護(hù)和吸氧，白天每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，晚上為減少對(duì)患者休息造成影響改為1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，患者在多巴胺維持下，血壓一般在77-112/42-85mmhg之間波動(dòng)。當(dāng)患者血壓下降時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生。

2.2指導(dǎo)患者臥床休息 患者訴改變體位后就會(huì)頭昏、頭痛不適。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)到血壓會(huì)下降。因此指導(dǎo)患者翻身時(shí)動(dòng)作要慢，同時(shí)抬高床頭15度，適應(yīng)2天后逐步過渡到30度、60度、90度，讓其適應(yīng)體位的變化。避免患者想端坐在床上時(shí)，出現(xiàn)血壓下降的情況。

2.3指導(dǎo)患者進(jìn)食糖尿病飲食，減少碳水化合物的攝入。由于患者食欲下降，讓患者少吃多餐，增加飲食中蛋白質(zhì)的攝入?；颊吒篂a嚴(yán)重，減少食物中的膳食纖維的量，少吃太油、太咸太甜的食物。

2.4用藥護(hù)理及觀察，患者入院當(dāng)天訴尿液排不出，遵醫(yī)囑予以留置尿管。尿培養(yǎng)見肺炎克雷伯及大腸埃希菌，遵醫(yī)囑予以慶大霉素膀胱沖洗3天后拔出尿管。同時(shí)予以補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，胰島素加入液體中靜滴，氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液靜脈輸入，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，加用思密達(dá)、易蒙停止瀉，曲美布汀改善腸道動(dòng)力。并監(jiān)測(cè)指血糖2次以及記24小時(shí)尿量?；颊哐遣▌?dòng)在5.6—18.6mmol/l ，24小時(shí)尿量在2000ml左右。由于患者持續(xù)使用多巴胺，為預(yù)防其滲漏，入院第3天穿刺了PICC，每天測(cè)量臂圍一次，每班觀察患者穿刺點(diǎn)的皮膚，有無滲血、滲液以及是否紅腫。常規(guī)每周換藥一次。

2.5心理護(hù)理 患者在聽到降低多巴胺劑量或者多巴胺使用完畢時(shí)就會(huì)感到心悸、胸悶、頭暈、黑朦不適?；颊呤褂枚喟桶方咏?個(gè)月，從入院時(shí)一直都是5ug/kg/min，中劑量{5-10ug/（kg?min）}主要興奮心臟β受體，呈正性收縮作用，并直接作用于交感神經(jīng)末梢，釋放去甲腎上腺素，興奮心肌，使心臟收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，同時(shí)兼有外周血管擴(kuò)張作用。對(duì)于藥物效果，心理作用更明顯。遇到這種情況，首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能消除患者的消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，關(guān)心患者，根據(jù)患者病情變化，向患者介紹控制和穩(wěn)定患者病情的有關(guān)知識(shí)，以取得患者的配合。其次，患者病程長(zhǎng)，正確運(yùn)用鼓勵(lì)、暗示、安慰等支持性治療方法，使其樹立暫停多巴胺對(duì)血壓沒有影響的信念。最后，在輸液量達(dá)到患者身體需求的情況下，以0.2-0.3ug/kg/min速度降低多巴胺劑量，調(diào)整劑量時(shí)不告知患者，但要告知家屬，同時(shí)告知醫(yī)生做好交接班?；颊哐獕涸?0+/35mmhg以下會(huì)訴頭暈、心慌等不適，當(dāng)患者訴不適時(shí)，可以適當(dāng)調(diào)整多巴胺的劑量，當(dāng)患者訴頭暈、心慌等癥狀消失后，繼續(xù)降低多巴胺的劑量。運(yùn)用以上幾點(diǎn)護(hù)理方法，患者入院一周后，大便次數(shù)從每天6-7次將至每天1-2次。入院17天，停止多巴胺的使用。

3健康指導(dǎo)

患者因糖尿病腸病引起長(zhǎng)期腹瀉，平時(shí)未規(guī)律服用降糖藥，未監(jiān)測(cè)血糖，因此，要向患者及家屬宣教糖尿病屬于終身性疾病，不能根治，必須終身治療。還要告知糖尿病的臨床表現(xiàn)、藥物的用法、用量以及副作用的觀察，以及不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。了解飲食和運(yùn)動(dòng)在糖尿病治療中的重要作用，飲食需要低鹽低油高維生素，可以少吃多餐，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白，控制主食用量，提高雜糧在主食中的比例。選擇合適的運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，切勿空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果、餅干等零食，當(dāng)出現(xiàn)心慌、呼吸費(fèi)力、頭昏等不適時(shí)，立即停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)食。運(yùn)動(dòng)前中后需要大量飲水，同時(shí)選一雙合適、舒適的鞋子，防止腳受傷。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、注意個(gè)人衛(wèi)生，以防感染的發(fā)生。一定要門診定期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

1.李克偉，申永霞，張強(qiáng).中劑量多巴胺治療嬰兒重癥肺炎合并心力衰竭42例療效觀察【J】. 醫(yī)學(xué)信息，2013;3（26）：3