慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡及病理性分析特點(diǎn)

張繁祥

摘要：慢性萎縮性胃炎（CAG）是各種病因引起胃黏膜慢性炎癥，為人體消化系統(tǒng)常見疾病，以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，或伴腸上皮化生，或有異型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。萎縮性胃炎是重要的癌前病變，部分萎縮性胃炎經(jīng)過多階段步驟可發(fā)展為胃癌。CAG一般無特異性臨床表現(xiàn)，易被人所忽視，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)，可能失去最佳治療時(shí)機(jī)，因此掌握和熟悉早期診斷慢性萎縮性胃炎尤為重要，是預(yù)防/發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要手段。探討慢性萎縮性胃炎患者的危險(xiǎn)因素、不同萎縮程度病理組織學(xué)特點(diǎn)及內(nèi)鏡應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎;內(nèi)鏡;病理分析

1 CAG的發(fā)病機(jī)制及進(jìn)展

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)者就此進(jìn)行了廣泛深入的研究，針對(duì) CAG 的病因?qū)W探索日漸成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題，綜合長(zhǎng)期研究成果認(rèn)為CAG的發(fā)生與HP感染、膽汁返流、免疫、 年齡、高鹽、過熱、低維生素飲食及遺傳因素有關(guān)，是多種因素綜合/共同作用的結(jié)果。

（1）感染性因素

幽門螺桿菌感染 Hp是一種螺旋狀，革蘭氏陰性，微需氧性細(xì)菌。通常于胃底酸性環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖，是CAG的主要病因。H.pylori 的發(fā)現(xiàn)是 20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究，特別是胃腸道疾病方面研究的一個(gè)里程碑的發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)這一革蘭陰性螺旋菌和與之相對(duì)疾病進(jìn)行了大量研究，相關(guān)研究早已證明 Hp 廣泛參與胃內(nèi)疾病發(fā)病，多項(xiàng)研究分析出來的證據(jù)支持它為胃癌最常見的病因菌，1994年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）將其列為I 型致癌物質(zhì)。

（2）機(jī)械作用

首先，鞭毛是hp的動(dòng)力器官，是其定植及持續(xù)感染的重要條件，使得HP能快速穿過胃腔的酸性 環(huán)境到達(dá)中性的黏液層，并穿過黏液層，覆蓋于胃粘膜上皮細(xì)胞表面，隱藏于胃黏液深層，不與胃酸直接接觸，強(qiáng)動(dòng)力性是幽門螺桿菌致病的重要因素。其次，通過黏液層的HP可僅僅定植于胃上皮細(xì)胞，提示其能夠特異性識(shí)別細(xì)胞種類。其通過細(xì)菌粘附作用定植于胃粘膜表面，牢牢地與上皮細(xì)胞連接在一起，需要黏附素識(shí)別并特異性結(jié)合于細(xì)胞表面表達(dá)的宿主受體。

（3）膽汁反流因素

幽門括約肌功能失調(diào)可使十二指腸液反流，而十二指腸液中含有膽汁/腸液及胰液。1膽鹽可減低胃黏膜屏障對(duì)離子的通透性功能，膽鹽在胃竇部可刺激G細(xì)胞釋放促胰液素，增加胃酸分泌。H+通過受損粘膜屏障釋放促胰液素進(jìn)入胃黏膜引起炎癥變化，H+亦可以刺激肥大細(xì)胞使組胺分泌增加，引起胃壁血管擴(kuò)張淤血，炎癥滲出增多。

2 CAG的診療

由于 CAG 臨床表現(xiàn)多樣但是缺乏特異性表現(xiàn)，目前依靠?jī)?nèi)鏡檢查并結(jié)合病理活檢為診斷 CAG 主要診斷方法，其中以病理活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，近年來國(guó)內(nèi)外就 CAG 的診斷進(jìn)行了眾多研究并取得了大量的研究成果，目前關(guān)于 CAG 診斷的研究狀況概述如下。

（1）內(nèi)鏡

目前臨床診療過程中，普通電子胃鏡診斷CAG是一種常用方法，其兼具經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于CAG診斷具有很高臨床價(jià)值。內(nèi)鏡下常見38特征內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，白相為主，皺褶 變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有顆粒或結(jié)節(jié)等改 變。普通內(nèi)鏡下分級(jí)為： Ⅰ級(jí)： 細(xì)顆粒，血管部分透見，單發(fā) 灰色腸上皮化生結(jié)節(jié); Ⅱ級(jí)： 中等顆粒，血管連續(xù)均勻透見， 多發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié); Ⅲ級(jí)： 粗大顆粒，皺褶消失，血管 達(dá)表層，彌漫灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。

CAG 雖有上述普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)，由于普通內(nèi)鏡的圖像放大倍數(shù)和清晰度不夠，通過普通內(nèi)鏡檢出率較低。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，多種新型內(nèi)鏡診斷技術(shù)被應(yīng)用于 CAG 的診斷，包括窄帶成像技術(shù)、放大內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡 、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等。隨著臨床用于CAG 內(nèi)鏡診斷方法多樣并不斷優(yōu)化發(fā)展，每種檢查方法均有其優(yōu)勢(shì)和局限性，如何選用一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可靠的診斷方法有待進(jìn)一步研究探討。

（2）病理診斷

病理活檢結(jié)果是目前診斷 CAG 的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中國(guó)慢性胃炎共識(shí) 意見（2017年，上海）》[38]提示，慢性胃炎有 5 種組織學(xué)變化要分級(jí)，即 Hp、活動(dòng)性、 炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生，分成無、輕度、中度和重度 4級(jí)。慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為 萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，最后作出萎縮范圍和 程度的判斷。

Hp： 觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管 上皮表面的 Hp。無：特殊染色片上未見 Hp; 輕度： 偶見或小 于標(biāo)本全長(zhǎng) 1 /3 有少數(shù) Hp; 中度： Hp 分布超過標(biāo)本全長(zhǎng) 1 /3 而未達(dá) 2 /3 或連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面; 重度： Hp 成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。

慢性炎性反應(yīng)： 根據(jù)黏膜層慢性炎性反應(yīng)細(xì)胞的密 集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)，兩可時(shí)以前者為主。正常： 單個(gè)核 細(xì)胞每高倍視野不超過 5 個(gè)，如數(shù)量略超過正常而內(nèi)鏡下無 明顯異常，病理可診斷為基本正常; 輕度： 慢性炎性細(xì)胞較少 并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的 1 /3; 中度： 慢性炎性細(xì) 胞較密集，不超過黏膜層的 2 /3; 重度： 慢性炎性細(xì)胞密集， 占據(jù)黏膜全層。

萎縮： 萎縮是指胃固有腺體的減少，分為兩種情況： ①化生性萎縮： 胃固有腺體被腸化生或假幽門腺化生的腺體 替代; ②非化生性萎縮： 胃固有腺體被纖維或纖維肌性組織 替代，或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺體數(shù)量減少。萎縮程度以胃固有腺體減少各1/3來計(jì)算。輕度： 固有 腺體數(shù)減少不超過原有腺體的 1 /3;中度： 固有腺體數(shù)減少 介于原有腺體的1/3～2/3之間; 重度： 固有腺體數(shù)減少超過2 /3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。

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（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院外科內(nèi)鏡中心 甘肅 蘭州 730000）