林建揚(yáng) 管榮祥 張擁軍 李華 馬珪

【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效。方法：回顧性收集2015年1月1日至2020年8月31日期間在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床病例資料。根據(jù)手術(shù)方式分為 LC+LCBDE組和傳統(tǒng)開腹組。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取石成功率及總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分（術(shù)后第二天）、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：本研究共收集90例患者，其中LC+LCBDE組41例，傳統(tǒng)開腹組49例。與傳統(tǒng)開腹組比較，LC+LCBDE組的總住院時(shí)間（P<0.05）、術(shù)后住院時(shí)間更短（P<0.05）、術(shù)后疼痛更輕（P<0.05），術(shù)中出血量更少 （P<0.05），切口感染率更低（P<0.05），但手術(shù)用時(shí)更多（P<0.05），2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者安全有效，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查術(shù);腹腔鏡膽囊切除;臨床效果

【中圖分類號(hào)】R547 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）04-020-03

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的飲食習(xí)慣發(fā)生了很大改變，肝外膽管結(jié)石特別是膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)膽石癥患者中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比例為10%～30%[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石更容易發(fā)生膽道梗阻、繼發(fā)膽道感染，對(duì)患者的身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療，多主張手術(shù)，以往多采用開腹手術(shù)。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，我們對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療手段發(fā)生了很大變化。現(xiàn)在，越來(lái)越多的患者開始接受LC聯(lián)合LCBDE或用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合LC治療方式[2]。但是，關(guān)于究竟采用哪種術(shù)式是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的最佳治療方式，目前仍無(wú)定論。本研究回顧性分析傳統(tǒng)開腹手術(shù)和LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性收集2015年1月1日至2020年8月31日期間江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床病例資料。該研究在我院倫理委員會(huì)同意和所有患者知情情況下進(jìn)行。本組治療患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者;②同意接受腹腔鏡或開腹手術(shù)治療的患者。本組治療患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前輔助檢查提示膽管解剖結(jié)構(gòu)變異的患者;②合并膽囊、膽管癌變的患者;③合并Mirizzi綜合征、膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺的患者。④既往有上腹部大手術(shù)或曾行膽總管切開探查手術(shù)的患者。⑤行膽總管一期縫合而未放置T型管的患者。⑥嚴(yán)重心肺功能不全的患者。按治療方式不同分為2組：LC+LCBDE組和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組。

1.2方法

手術(shù)均由具有嫻熟腹腔鏡操作技能及開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.1LC+LCBDE組 常規(guī)采用四孔法順行膽囊，再以電刀縱行切開膽總管前壁約8～15mm，軟膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺孔進(jìn)入膽總管，在膽道鏡引導(dǎo)下利用取石鉗、生理鹽水沖洗、吸引器、網(wǎng)籃、Fogart導(dǎo)管等方法取出膽總管結(jié)石，并膽道鏡探查膽管，確定左右肝管、二級(jí)膽管、膽總管下段至十二指腸乳頭無(wú)結(jié)石殘留。置入合適型號(hào)的T型管于膽總管內(nèi)，然后以“4-0”微橋間斷縫合膽總管前壁切開處，T型管經(jīng)右肋緣下穿刺孔引出并固定。于Winslow孔放置硅膠引流管一根，經(jīng)右側(cè)腋前線穿刺孔引出固定。

1.2.2傳統(tǒng)開腹組取上腹部正中或經(jīng)腹直肌切口，切口長(zhǎng)度10～20cm，逐層切開，進(jìn)入腹腔，觀察病變情況。距肝緣0.5cm切開膽囊漿膜，從膽囊底部開始游離膽囊至膽囊三角。細(xì)心解剖，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，膽囊管殘端予“2-0”慕絲線結(jié)扎2道，膽囊床電凝止血?？v行切開膽總管前壁1～2cm，用生理鹽水沖洗、取石鉗或膽道鏡引導(dǎo)下取石等方法去除膽總管結(jié)石。同法放置T型管、腹腔引流管。

2組患者術(shù)后處理：①術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，待患者生命體征平穩(wěn)可撤除心電監(jiān)護(hù)。②手術(shù)當(dāng)天暫禁食水，各組患者常規(guī)予以抗感染、抑酸、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。③術(shù)后第一天早晨開始，先飲少量溫水，然后逐步改為流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食，并相應(yīng)減少靜脈補(bǔ)液量。④術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查患者血常規(guī)、生化全套、引流液淀粉酶等，隨時(shí)調(diào)整用藥方案。⑤手術(shù)后2～3d，無(wú)出血、膽漏，引流量不多時(shí)可拔除腹腔引流管。⑥在患者能正常進(jìn)食、傷口愈合情況良好、各指標(biāo)正常的情況下可辦理出院。出院后按時(shí)電話隨訪，定期門診復(fù)查。⑦手術(shù)后2周，行泛影葡胺T型管造影，了解有無(wú)殘余膽管結(jié)石。

1.3 收集指標(biāo)

1.3.1基線資料2組患者基線資料包括患者年齡、性別、術(shù)前合并癥、膽總管結(jié)石數(shù)目、膽總管最大結(jié)石直徑、膽總管直徑等

1.3.2手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、取石成功率、疼痛評(píng)分（術(shù)后第二天）、總住院時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“”表示并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用“n（%）”表示并采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 判別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入患者的基本資料情況

本研究共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者90 例，合并有慢性疾病者36 例（部分患者同時(shí)合并兩種或兩種以上慢性疾病），其中合并高血壓病患者 27 例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者 6 例、2型糖尿病患者 10例、慢性阻塞性肺疾病患者 4 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分LC+LCBDE組和傳統(tǒng)開腹組。2組患者的基線資料包括性別、年齡、術(shù)前合并癥、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、膽總管最大結(jié)石直徑等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析

2組患者的手術(shù)及術(shù)后相關(guān)情況見表2。與傳統(tǒng)開腹組比較，LC+LCBDE組的總住院時(shí)間（P<0.05）、術(shù)后住院時(shí)間更短（P<0.05）、術(shù)后疼痛更輕（P<0.05），術(shù)中出血量更少（P<0.05），但手術(shù)用時(shí)更多（P<0.05），2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LC+LCBDE組和開腹手術(shù)組分別有3例和1例因結(jié)石嵌頓于膽總管下段或十二指腸乳頭無(wú)法取出。我們把這4例患者歸為取石失敗病例，但2組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LC+LCBDE組患者無(wú)并發(fā)術(shù)后切口感染、切口崩裂、切口疝病例，而傳統(tǒng)開腹組術(shù)后并發(fā)切口感染8例，切口崩裂3例，切口疝1例。2組患者在切口崩裂、切口疝方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與傳統(tǒng)開腹組比較，LC+LCBDE組的切口感染的發(fā)生率更少，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

膽囊結(jié)石是普外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病初期癥狀輕微或無(wú)癥狀，對(duì)機(jī)體影響較小。隨著腹部CT、MRCP等檢查的普及，越來(lái)越多的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療多以手術(shù)為主，以解除膽道梗阻為原則。以往主要采用開腹手術(shù)，但存在切口大，腹腔內(nèi)的臟器與空氣接觸較大，易增加切口感染、腹腔感染幾率，同時(shí)術(shù)中出血量較多，特別是對(duì)于抵抗力較差者，會(huì)產(chǎn)生不利影響，增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。而LC聯(lián)合 LCBDE可以同時(shí)處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，并不破壞Oddi括約肌功能，降低了術(shù)后急性胰腺炎、急性膽管炎、膽道逆行感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性[4，5]。LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)不但可以減小手術(shù)切口長(zhǎng)度，還因?yàn)樵诟骨荤R具有放大作用，提高術(shù)野清晰度，手術(shù)操作更加輕柔，局部解剖更加精細(xì)，最終減少了術(shù)中出血量，能有效縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[6]。同時(shí)，LC聯(lián)合LCBDE手術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛感，有效減少并發(fā)癥，促使機(jī)體盡快康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示：2組患者病例資料比較，LC+LCBDE組患者的總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更輕，術(shù)中出血量更少，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前報(bào)道的相關(guān)研究結(jié)果較為一致。但是本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹組，LC+LCBDE組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù)組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，我們考慮以下幾個(gè)方面：首先，部分患者膽總管結(jié)石較多、較大或結(jié)石嵌頓于膽總管下段或十二指腸乳頭，會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下取石困難，取石時(shí)間顯著延長(zhǎng)，因而增加了手術(shù)時(shí)間。其次，腹腔鏡下將T型管置入膽總管也較傳統(tǒng)開腹手術(shù)困難，特別是膽總管擴(kuò)張不明顯的患者，增加了手術(shù)時(shí)間。相信隨著我們腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的。

而對(duì)于手術(shù)后并發(fā)癥方面的比較，我們研究發(fā)現(xiàn)LC+LCBDE組切口感染發(fā)生率更低，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為采用LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可有效減低切口感染率，從而減輕患者疼痛感，減少患者住院時(shí)間，爭(zhēng)取讓患者早日康復(fù)出院。但是我們也應(yīng)該注意到LC+LCBDE組有3例患者因腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下取石失敗被迫中轉(zhuǎn)開腹的，這就要求手術(shù)者應(yīng)當(dāng)具有嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡操作技巧。

當(dāng)然我們的研究也有不足之處。首先，我們是回顧性病例資料研究，而且研究病例樣本量較少。未來(lái)我們將設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究，并增加樣本量，補(bǔ)充遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，為探討膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的最佳治療方式提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者安全有效，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王鵬飛，李之拓，于朋濤，孫海軍.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)診療進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2018，12：951-954.

[2]鄭亮，姚磊.ERCP 聯(lián)合LC和 LC 聯(lián)合術(shù)中膽總管切開取石一期縫合術(shù)治高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2020.27（12）：1526-1532.

[3]張軍永，邢攸軒.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果比照觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，17：95-98.

[4]Salama Asaad F，Abd Ellatif Mohamed E，Abd Elaziz Hesham，et al.Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration[J].BMC surgery，2017，17（1）：32.

[5]劉世洲，田彥璋.LCBDE和EST治療膽總管結(jié)石療效比較[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2019，06：542-546.

[6]王宏波.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果對(duì)比[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，13：89.

[7]張?jiān)i.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2019，03： 86-89.

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科?江蘇鎮(zhèn)江?212000