嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后胃腸營養(yǎng)應(yīng)用的研究進(jìn)展

趙晶

摘?要：作為一類常見的先天性畸形疾病，先天性心臟病不僅會導(dǎo)致患兒心功能障礙，同時也會嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育的情況，在進(jìn)行心臟手術(shù)時，先天性心臟病患兒往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，因此在術(shù)后進(jìn)行有效的胃腸營養(yǎng)是減少并發(fā)癥發(fā)生、提高手術(shù)效果的重要途徑。目前常用的胃腸營養(yǎng)方式是經(jīng)口進(jìn)食和經(jīng)鼻胃管，前者對患兒的吞咽、吸吮功能有一定的要求，后者是患兒術(shù)后前期最主要的營養(yǎng)途徑，通過胃腸營養(yǎng)能夠有效提高先天性心臟病患兒的術(shù)后治療效果。胃腸營養(yǎng)也對護(hù)理提出了新的要求，護(hù)理人員需要注意對胃管的護(hù)理管理、對營養(yǎng)物的選擇和使用，同時需要注意對患兒進(jìn)行感染預(yù)防，減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，通過高質(zhì)量的護(hù)理治療保障先天性心臟病患兒的手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病;嬰幼兒;胃腸營養(yǎng)

先天性心臟病是一種在胚胎發(fā)育時期，心血管系統(tǒng)發(fā)育不健全或異常發(fā)育導(dǎo)致的心功能障礙，或?qū)純汉筇煨墓δ苡袧撛谕{的先天性發(fā)育畸形，先天性心臟病是小兒畸形中較為常見的疾病類型[1-2]。由于發(fā)育異常、心血管功能不全，使得先天性心臟病患兒生長發(fā)育遲緩，體重增長較正常兒童緩慢，且更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良或其他疾病。對先天性心臟病患兒進(jìn)行手術(shù)治療是糾正其畸形、提高其生存率和生活質(zhì)量的重要手術(shù)方式，但由于心臟手術(shù)對患兒的損傷較大，且患兒本身的營養(yǎng)狀況較差，因此先天性心臟病患兒在手術(shù)后需要得到更好的營養(yǎng)支持[3-5]。本文綜合探討近年來關(guān)于先天性心臟病術(shù)后胃腸營養(yǎng)的研究進(jìn)展。

1?嬰幼兒先天性心臟病的病理生理學(xué)特點(diǎn)

先天性心臟病患兒由于心臟發(fā)育異常，使得患兒心功能較差，在出生后的生長發(fā)育中出現(xiàn)一定的遲緩，機(jī)體的免疫功能也受到嚴(yán)重影響，更易出現(xiàn)呼吸道感染，發(fā)生各類急性、慢性疾病[6-7]。先天性心臟病患兒發(fā)育遲緩一方面是由于患兒心功能受限，機(jī)體供氧能力較差，因此對于食物的攝取存在一定的影響，體內(nèi)各類生理反應(yīng)水平受限，嚴(yán)重影響營養(yǎng)的攝入，另一方面，由于先天性心臟病所導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性異常，使得造血組織更為活躍，同時在患兒日常呼吸中，呼吸肌所需要耗費(fèi)更多能量，在營養(yǎng)攝入受限的情況，基礎(chǔ)能量代謝反而有所增加，使得患兒營養(yǎng)狀況更為糟糕[8]。在嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)前，患兒就以處于營養(yǎng)狀態(tài)不理想的情況，而心臟手術(shù)對機(jī)體各項器官功能的損傷較大，更易引起患兒術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致器官氧化應(yīng)激以及炎癥水平的升高，增加了組織修復(fù)的難度。同時，心臟手術(shù)中需要使用各類強(qiáng)心藥物，增加了能量的消耗，術(shù)后利尿劑的使用則導(dǎo)致患兒的體重進(jìn)一步降低[9]。

2?胃腸營養(yǎng)的應(yīng)用意義和優(yōu)勢

在先天性心臟病的手術(shù)患兒中，通過胃腸營養(yǎng)方式給予患兒術(shù)后所需要的熱量以及營養(yǎng)成分，不僅能夠幫助患兒術(shù)后的恢復(fù)，同時也是避免患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良的重要方法[10]。

2.1?胃腸營養(yǎng)的優(yōu)勢

和腸外營養(yǎng)相比，胃腸營養(yǎng)能夠模擬正常的生理功能情況，且給予的營養(yǎng)劑也更接近于正常的食物，能夠幫助患者胃腸功能的恢復(fù)，使得患者能夠在術(shù)后或后期的恢復(fù)階段更加快速地適應(yīng)正常的營養(yǎng)模式[11]。在實際的應(yīng)用中，胃腸營養(yǎng)實施起來更為方便，在嬰幼兒患者中的適應(yīng)性更好，避免在術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管的移位，或其他不良事件，保證了治療的安全性。胃腸營養(yǎng)中所使用的食物或藥物都能夠給予胃腸道一個正面的刺激作用，更有利于胃腸功能的恢復(fù)，研究顯示，對比使用腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)，先天性心臟病患兒在術(shù)后的排氣時間更短，說明通過使用胃腸營養(yǎng)，能夠加快患兒術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度，避免由于胃腸功能異常導(dǎo)致的不良反應(yīng)[12]。使用胃腸營養(yǎng)同時能夠進(jìn)一步保護(hù)胃腸粘膜，避免患兒在術(shù)后由于粘膜萎縮所導(dǎo)致的胃腸道炎癥和感染，同時，胃腸道能夠釋放人體內(nèi)重要的免疫元素，提高患兒在手術(shù)后的生活質(zhì)量。

2.2?胃腸營養(yǎng)在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用價值

由于先天性心臟病患兒多存在嚴(yán)重情況不等的營養(yǎng)不良，患兒免疫功能以及其他各器官的發(fā)育情況均會受到不同程度的影響，在先天性心臟病手術(shù)后患兒本身的能力代謝會明顯上升，因此需要給予足夠的營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，給予胃腸營養(yǎng)支持后先天性心臟病手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會有明顯的降低，同時發(fā)育遲緩的情況有明顯的好轉(zhuǎn)[13]。這說明通過胃腸營養(yǎng)治療不僅能夠提供患兒術(shù)后恢復(fù)需要的代謝能量，同時可一定程度上糾正患兒營養(yǎng)不良的情況。在心臟手術(shù)后對患兒提供充足的營養(yǎng)支持是減少患兒手術(shù)并發(fā)癥的重要途徑，在維持機(jī)體正常代謝的情況下，胃腸營養(yǎng)支持還能夠減少由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫力差，有利于減少患兒發(fā)生感染的概率。

3?胃腸營養(yǎng)的方法

胃腸營養(yǎng)方法主要分為經(jīng)口自主進(jìn)食和管飼喂養(yǎng)兩種方式[14]，經(jīng)口自主進(jìn)食包括奶瓶喂養(yǎng)和滴管喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)主要是通過鼻飼管喂養(yǎng)，兩種喂養(yǎng)方式對患兒的耐受要求和吞咽、吸吮功能的要求存在一定的差異。

3.1?奶瓶喂養(yǎng)和滴管喂養(yǎng)

奶瓶喂養(yǎng)和滴管喂養(yǎng)均需要患兒具備吞咽功能，而奶瓶喂養(yǎng)需要患兒具備吸吮功能，這是人工喂養(yǎng)中最好、最符合生理要求的喂養(yǎng)途徑。研究發(fā)現(xiàn)，和管飼喂養(yǎng)相比，經(jīng)口自主進(jìn)食能夠減少患兒發(fā)生嘔吐、窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，提高了胃腸營養(yǎng)的安全性，保證了術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量[15]。

在使用奶瓶喂養(yǎng)或滴管喂養(yǎng)前，需要對患兒的基本情況進(jìn)行評估，包括雙肺呼吸音、吞咽功能以及吸吮功能等，其中對于雙肺存在痰鳴音的患兒，需要進(jìn)行吸痰處理，避免在經(jīng)口進(jìn)食時出現(xiàn)吸入性肺炎或呼吸受限的情況。在心臟手術(shù)后患兒需要進(jìn)行一定時間的氣管插管，當(dāng)病情穩(wěn)定，拔除插管后4 h，可進(jìn)行首次經(jīng)口飲水，6 h后方可進(jìn)行喂奶[16]。由于此時患兒的胃腸道功能未完全恢復(fù)，同時受到先天性心臟病的影響，患兒的腸道功能往往發(fā)育較差，因此在術(shù)后的耐受能力有限，喂養(yǎng)時需要逐步增加或復(fù)雜化喂養(yǎng)物?？赏ㄟ^向患兒胃腸道內(nèi)逐步輸注葡糖糖水來評估患兒胃腸道功能的恢復(fù)情況，如果患兒在1 h內(nèi)未表現(xiàn)出明顯的不適，則可通過胃管注入10 mL牛奶或母乳，觀察患兒胃腸道反應(yīng)情況，在1 h后抽吸胃內(nèi)容物，觀察患兒的消化情況，在胃腸營養(yǎng)時需要反復(fù)觀察患兒的胃腸道功能，避免出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥[17]。在使用奶瓶喂養(yǎng)時，需要注意當(dāng)患兒出現(xiàn)對喂養(yǎng)量不滿足時，不可加量喂養(yǎng)，可給予奶嘴安慰，此方法能夠有效穩(wěn)定患兒的情緒，避免其出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，同時能夠鍛煉患兒的吞咽功能，有助于術(shù)后的恢復(fù)。

3.2?鼻飼管喂養(yǎng)及其各喂養(yǎng)方式

目前臨床中多采用經(jīng)鼻胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)治療，在手術(shù)后早期，患兒的吞咽功能未能完全恢復(fù)，需要行胃管給予營養(yǎng)治療，通過胃管治療能夠有效幫助胃腸道進(jìn)行排氣，避免術(shù)后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，但同時，研究認(rèn)為，經(jīng)鼻胃管對患兒的刺激性較大，通常在術(shù)后吞咽功能以及胃腸道排氣功能恢復(fù)較好的情況下，可撤去胃管治療，以減少對患兒的刺激性[18]。

經(jīng)鼻胃管的營養(yǎng)供給方式主要分為人工推注法、重力灌注法、泵入法三種[19]。人工推注法是將營養(yǎng)物質(zhì)通過注射器經(jīng)胃管注入患兒胃腸道內(nèi)，此法存在較大的弊端，人工推注時往往難以控制流速，如果推注速度過快或速度不一，極易引起胃內(nèi)壓力的增加，一方面加重了胃內(nèi)的壓力負(fù)擔(dān)，不利于患兒術(shù)后的恢復(fù)，另一方面胃的擴(kuò)張或使得肺部受到擠壓，引起肺阻力的增加，患兒極易出現(xiàn)代償性呼吸加快，進(jìn)而加重心臟負(fù)擔(dān)。而重力灌注法則是利用重力，將營養(yǎng)物直接通過胃管灌注入胃內(nèi)，此方法雖然可以保證流速的穩(wěn)定，但對流速仍難以控制，如果患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，難以及時關(guān)閉和處理。而泵入法則是使用微量泵進(jìn)行胃腸營養(yǎng)，可以有效控制泵入的劑量和流速，且通過機(jī)器管理，能夠進(jìn)行間斷喂養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，間斷喂養(yǎng)能夠有效提高患兒胃腸功能恢復(fù)速度，但也存在增加心臟負(fù)擔(dān)的風(fēng)險，且使用微量泵治療，會大大增加患兒的住院成本，對部分家庭的負(fù)擔(dān)較大。

4?先天性心臟病術(shù)后胃腸營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)

在對先天性心臟病患兒實施胃腸營養(yǎng)時，患兒仍存在發(fā)生胃腸道黏膜應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險，因此在術(shù)后需要對患兒進(jìn)行有效細(xì)致護(hù)理，以提高手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1?對胃管的護(hù)理

由于患兒在手術(shù)后前期或恢復(fù)情況較差的情況下，需要長時間安置經(jīng)鼻胃管，因此對胃管的護(hù)理會直接影響胃腸營養(yǎng)的效果。研究顯示，進(jìn)行有效、規(guī)范的胃管護(hù)理的手術(shù)患兒，其胃腸功能恢復(fù)更快，同時胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率會明顯降低[20]，說明了優(yōu)質(zhì)胃管護(hù)理在先天性心臟病手術(shù)患兒中的重要意義。護(hù)理人員在安置和使用胃管時必須嚴(yán)格遵照規(guī)范進(jìn)行，注入營養(yǎng)物之前需要確認(rèn)胃管內(nèi)端的位置是否正確，輸注營養(yǎng)物前后需要注入溫水沖洗胃管，減少胃管發(fā)生堵塞的幾率。在置管完成后，需要對胃管進(jìn)行有效的固定，由于嬰幼兒年齡較小，因此需要進(jìn)行及時有效的看護(hù)，避免發(fā)生胃管的脫出或移位。由于患兒多行經(jīng)鼻胃管，因此需要定時檢查患兒鼻腔內(nèi)分泌物的情況，避免發(fā)生分泌物過多導(dǎo)致的窒息或吸入性肺炎，減少對氣道的刺激性。

4.2?對營養(yǎng)物的護(hù)理和管理

嬰幼兒由于年齡較小，且先天性心臟病患兒胃腸功能較弱，因此其對部分營養(yǎng)物的消化能力有限，選擇合適的營養(yǎng)物進(jìn)行喂養(yǎng)也是影響胃腸營養(yǎng)效果的關(guān)鍵因素[21]。6個月以內(nèi)的新生兒，首選母乳喂養(yǎng)，這是因為母乳中含有大量的免疫球蛋白，且新生兒對母乳中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力更好，因此使用母乳喂養(yǎng)不僅能夠提供充足的熱量和營養(yǎng)，同時能夠提高患兒的免疫能力，減少感染的發(fā)生概率。6個月以上的患兒根據(jù)其實際情況可選擇輔食或其他易消化的營養(yǎng)物進(jìn)行喂養(yǎng)。在營養(yǎng)物的使用中，必須注意每次營養(yǎng)物的用量大小，并定時檢查患兒血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化情況，避免由于喂養(yǎng)量過多導(dǎo)致的消化問題，或由于用量過少導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。

4.3?預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)

由于患兒在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)速度不一，因此在進(jìn)行胃腸營養(yǎng)時需要時刻關(guān)注每個患兒的具體胃腸功能恢復(fù)情況。通過對患兒腹部蠕動、腸鳴音等指標(biāo)的評估，選擇合適的營養(yǎng)方式進(jìn)行喂養(yǎng)。同時需要詳細(xì)記錄患兒發(fā)生嘔吐、腹脹等發(fā)生的情況，并及時上報醫(yī)生處理，同時需要注意患兒的肛周情況，避免出現(xiàn)皮膚破潰的情況。

4.4?預(yù)防感染護(hù)理

首先需要保證住院環(huán)境的整潔，定時進(jìn)行消毒清理。護(hù)理人員在執(zhí)行各項操作時需要注意無菌或潔凈操作的原則，避免發(fā)生院內(nèi)感染。先天性心臟病患兒免疫力較差，因此需要注意患兒傷口恢復(fù)情況，及時換藥，減少傷口感染的發(fā)生率。同時在進(jìn)行胃腸營養(yǎng)時需要注意口腔的清潔，如果發(fā)生口腔內(nèi)的感染，需要及時用藥處理，避免引起消化道感染等不良反應(yīng)。

5?總結(jié)

目前在先天性心臟病術(shù)后患兒中常用的胃腸營養(yǎng)方式是經(jīng)口進(jìn)食和經(jīng)鼻胃管，經(jīng)口喂養(yǎng)對患兒的吞咽、吸吮功能有一定的要求，同時需要在患兒胃腸功能較好的情況下進(jìn)行，而經(jīng)鼻胃管則是患兒術(shù)后前期最主要的營養(yǎng)途徑，能夠有效模擬生理進(jìn)食的效果，減少對胃腸道的刺激，加快其功能恢復(fù)速度。與此同時，胃腸營養(yǎng)中也對護(hù)理提出了更高的要求，護(hù)理人員需要注意對胃管的護(hù)理管理、對營養(yǎng)物的選擇和使用，避免出現(xiàn)胃管相關(guān)的不良事件，或是由于營養(yǎng)物使用不當(dāng)導(dǎo)致的胃腸功能損害。同時護(hù)理人員需要注意對患兒進(jìn)行感染預(yù)防，減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。在先天性心臟病患兒術(shù)后進(jìn)行有效的胃腸營養(yǎng)以及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，能夠改善患兒的胃腸功能，加快其術(shù)后恢復(fù)速度。

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