雷小蘭

【中圖分類號(hào)】R521;R445?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.021

肺結(jié)核病，英文名稱為 pulmonary?tuberculosis，俗稱為“肺癆”。現(xiàn)代化生活背景下，相信大家對(duì)于肺結(jié)核病都有一定的了解，但對(duì)于肺結(jié)核病的鑒別與診斷卻是大多數(shù)人都不了解的。在我國(guó)，肺結(jié)核病被列為乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静?。肺結(jié)核病是一種由肺部結(jié)核受到感染（由結(jié)核分枝桿菌感染）而引發(fā)的呼吸系統(tǒng)傳染病，其多發(fā)生于個(gè)體的肺部組織、氣管以及胸膜等部位。肺結(jié)核是一種具有極強(qiáng)傳染性的疾病，在眾多傳染疾病中，肺結(jié)核病的傳染率以及病發(fā)率占據(jù)前 3?名（位居第 2）。飛沫傳播是肺結(jié)核病的主要傳播途徑，當(dāng)肺結(jié)核患者大笑或者打噴嚏時(shí)，帶有結(jié)核桿菌的飛沫就會(huì)散播到空氣中，進(jìn)而被他人吸入。臨床醫(yī)學(xué)上對(duì)易感染肺結(jié)核病的人群進(jìn)行了分類：（1）HIV?感染者（;2）糖尿病患者;（3）塵肺患者;（4）免疫抑制劑使用者;（5）老年人群。因此，在日常生活中上述人群應(yīng)注重結(jié)核病的檢查。

據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，單單是 2017?年一年，世界范圍內(nèi)所潛伏的肺結(jié)核病感染人數(shù)就約為 17?億人，約占世界人口總數(shù)量的23%，這意味著每 10?萬(wàn)人中就存在著 133?名肺結(jié)核病患者。在我國(guó)，因肺結(jié)核病死亡的人數(shù)約為 3.7?萬(wàn)人，表明在每 10?萬(wàn)肺結(jié)核病患者中就有 2.6?萬(wàn)人因此而死亡。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的快速發(fā)展，雖然我國(guó)結(jié)核病的病發(fā)率已經(jīng)由 2015?年的 63.4%?降低到 2019?年的 55.6%，但還是有患者因得不到及時(shí)且準(zhǔn)確的鑒別與診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。因此，在日常生活中當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰（時(shí)間大于 2?個(gè)星期）甚至是咳血等癥狀時(shí)，則需要警惕是否為肺結(jié)核病。那么，對(duì)于肺結(jié)核病的鑒別診斷你知道嗎？本文將對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

1?肺結(jié)核病史與臨床表現(xiàn)

在臨床醫(yī)學(xué)上肺結(jié)核病分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動(dòng)性肺結(jié)核與活動(dòng)性肺結(jié)核這三種類型。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者與非活動(dòng)性肺結(jié)核可以算作是輕癥肺結(jié)核病，這兩種病癥患者并不會(huì)有任何肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)且只有患者在進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查時(shí)才能夠被發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核，當(dāng)然也有少數(shù)患者會(huì)有相關(guān)癥狀的表現(xiàn)，但也多數(shù)缺少一些特異性。但不管怎樣，該病病史以及其臨床表現(xiàn)仍然是肺結(jié)核病鑒別診斷的基礎(chǔ)。在實(shí)際診斷過(guò)程中，只要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)且認(rèn)真的詢問(wèn)與檢查，就能夠從患者的話語(yǔ)中找到關(guān)鍵的診斷線索。在日常生活中如發(fā)現(xiàn)自身有出現(xiàn)下列所述情況，應(yīng)警惕是肺結(jié)核病的可能：第一，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作或者長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有痊愈，又或者在發(fā)生上呼吸道感染之后采用抗生素治療 3?周至 4?周之后還是沒(méi)有任何效果;第二，咳痰且痰中帶血或者咳血;第三，長(zhǎng)期發(fā)燒且發(fā)燒原因不明確，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查（發(fā)熱待查）;第四，在例行體檢的過(guò)程中結(jié)果顯示肩胛區(qū)有濕啰音或哮鳴音;第五，具有肺結(jié)核病誘因，尤其是醫(yī)學(xué)糖尿病以及免疫抑制性疾病患者等;第六，有關(guān)節(jié)疼痛或皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等過(guò)敏表現(xiàn);第七，長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大且有滲出性胸膜炎以及肛瘺等疾病。

2?肺結(jié)核病的診斷依據(jù)

首先，如患者的菌陽(yáng)肺結(jié)核痰涂片或者菌陽(yáng)肺結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性并具有相關(guān)的肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)、X 線表現(xiàn)，那么患者可被確診為患有肺結(jié)核病。

其次，針對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷主要分為以下內(nèi)容，因?yàn)槠湓\斷較為困難，因此只有符合下列臨床診斷中的 3?項(xiàng)，才能夠確診是否為肺結(jié)核： 第一，是否具有肺結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)癥狀以及胸部影像學(xué)表現(xiàn);第二，透過(guò)臨床診斷排除是否存在其他非肺結(jié)核病的肺部病患;第三，結(jié)核菌素試驗(yàn)或者血清抗結(jié)核抗體呈陽(yáng)性;第四，診斷性抗結(jié)核治療有明顯效果。

3?肺結(jié)核病的鑒別診斷

從臨床醫(yī)學(xué)上的肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)以及該病的X 線表現(xiàn)來(lái)看，肺結(jié)核病與其他很多疾病都有著較多的相似之處，所以對(duì)于肺結(jié)核病的鑒別診斷必須要搜集更多的臨床表現(xiàn)以及借助實(shí)驗(yàn)室和其他一些輔助性的檢查 / 資料等，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)還需要進(jìn)行侵襲性診斷措施（例如纖維支氣管管境采集微生物標(biāo)本或者或組織檢查）來(lái)鑒別診斷肺結(jié)核病。

3.1 肺癌

肺癌分為中央型與周衛(wèi)星兩種。中央型肺癌主要臨床表現(xiàn)為痰中帶血且雙側(cè)肺門(mén)附近有陰影的存在。在一定程度上，肺癌與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核非常相似。而周?chē)苑伟﹦t表現(xiàn)為球狀以及分頁(yè)狀快影;周?chē)苑伟┬枰c結(jié)核球進(jìn)行鑒別診斷。一般情況下，年齡處于 40 歲以上且嗜煙的男性較為多發(fā)肺癌，多伴有刺激性咳嗽、胸痛甚至是進(jìn)行性消瘦等癥狀。在胸部影像學(xué)表現(xiàn)上，結(jié)核球周?chē)行l(wèi)星灶且呈鈣化，而肺癌病灶邊緣則有毛刺或切跡等表現(xiàn)。在眾多輔助性檢查中，CT 掃描對(duì)于該病的鑒別診斷有較大的幫助。

3.2 肺炎

因原發(fā)性綜合征肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核（原發(fā)灶）不明顯且或周?chē)嬖诖笃≡畹臐B出并波及整個(gè)肺葉及肺門(mén)或繼發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)滲出性病變而出現(xiàn)的干酪性肺炎需要與肺炎（尤其是肺炎鏈球菌肺炎）進(jìn)行鑒別診斷。細(xì)菌性肺炎具有發(fā)病急、突發(fā)高熱以及胸痛伴氣急等特點(diǎn)。在 X?線表現(xiàn)上，細(xì)菌性肺炎呈現(xiàn)為病變集中在一個(gè)肺葉且血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞總數(shù)增多。針對(duì)細(xì)菌性肺炎可用抗生素治療。同時(shí)肺結(jié)核還需要與其他病原體肺炎進(jìn)行鑒別診斷，其鑒別診斷的主要依據(jù)就是病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。

3.3 肺膿腫

肺膿腫主要多發(fā)在肺下葉且周?chē)休^為嚴(yán)重的炎癥浸潤(rùn)，同時(shí)肺膿腫空洞內(nèi)有液平面的呈現(xiàn)且肺膿腫空洞的洞壁較薄。通常情況下，肺膿腫具有發(fā)病急的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為高熱、大量濃痰，但痰中沒(méi)有結(jié)核菌的存在，但有其他各種細(xì)菌的存在;患者血白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞大量增多，對(duì)于該病的治療可采用抗生素進(jìn)行治療，有著較為良好的治療效果。慢性纖維空洞并伴有感染等癥狀時(shí)非常容易與慢性肺膿腫弄混，但慢性肺膿腫痰中含有陰性結(jié)核菌，所以對(duì)于慢性纖維空洞與慢性肺膿腫的鑒別也不是很難。

3.4?支氣管擴(kuò)張

其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳濃痰或咳血。支氣管擴(kuò)張需要與繼繼發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷。可以通過(guò) X?線胸片以及 CT?來(lái)進(jìn)行診斷。通常支氣管擴(kuò)張的X?線胸片不會(huì)有任何異常的表現(xiàn)，只可以看到局部肺紋理有增粗或者是卷發(fā)狀的表現(xiàn)。在實(shí)際診斷的過(guò)程中，相關(guān)人員需要注意膿性支氣管擴(kuò)張會(huì)伴有結(jié)核感染幾率的發(fā)生。

3.5?慢性支氣管炎

特別是老年慢性支氣管炎，其臨床表現(xiàn)癥狀多與繼發(fā)性肺結(jié)核相似。因此，針對(duì)慢性支氣管炎需要進(jìn)行仔細(xì)且認(rèn)真的鑒別與診斷，可借助 X?線檢查以及痰檢來(lái)進(jìn)行鑒別診斷。

上述內(nèi)容中所提及的都是一些較為常見(jiàn)的病癥，在實(shí)際鑒別診斷過(guò)程中，相關(guān)人員不僅需要對(duì)患者所具備的肺結(jié)核診斷依據(jù)進(jìn)行全面分析與掌握，還需要牢固掌握并熟悉各類易混淆疾病的特點(diǎn)，這樣才能夠做出正確的診斷。