唐美麗 劉雪彥 周佩如 陳慶玲 黃潔微 劉宜菀

摘? ? 要：目的：探討密歇根神經(jīng)篩查量表（MNSI）在糖尿病患者周圍神經(jīng)病變篩查中診斷價(jià)值。方法：對(duì)206例2型糖尿病患者進(jìn)行密歇根神經(jīng)篩查量表（體格檢查和問卷評(píng)分）篩查，以神經(jīng)肌電圖檢查為診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為DPN組和非DPN組，采用診斷試驗(yàn)和ROC曲線分析的方法，評(píng)價(jià)密歇根神經(jīng)篩查量表的診斷價(jià)值。結(jié)果：MNSI體格檢查和問卷ROC曲線下面積（AUC）分別為0.828和0.838（P < 0.01），兩者的診斷截?cái)帱c(diǎn)為2分時(shí)敏感性和特異性之和最大。結(jié)論 MNSI體格檢查或問卷評(píng)分，截點(diǎn)為2分時(shí)，與金標(biāo)準(zhǔn)肌電圖診斷一致性較好，特別適用于偏遠(yuǎn)地區(qū)或二線城市等基層地區(qū)的糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的大規(guī)模查。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;周圍神經(jīng)病變;密歇根神經(jīng)篩查量表

一、前言

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，其中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（Distal Symmetric Poly Neuropathy，DSPN）最具代表性[1]。多以肢體遠(yuǎn)端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套.襪套樣感覺障礙，臨床可表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、麻木、感覺異常、肌無(wú)力、肌萎縮、眼瞼閉合、面癱、泌汗異常等[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病與長(zhǎng)期的高血糖等因素相關(guān)，可累及感覺、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)，出現(xiàn)感覺異常、疼痛和睡眠障礙，而也有部分糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者沒有臨床癥狀，導(dǎo)致診治延誤，成為足部潰瘍和截肢的重要因素[1]。因此，早期診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變和積極的干預(yù)，做好糖尿病二級(jí)和三級(jí)預(yù)防，對(duì)改善患者臨床結(jié)局具有重要意義。

中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦簡(jiǎn)易篩查糖尿病周圍神經(jīng)的方法依賴于臨床癥狀（疼痛、麻木等）和五項(xiàng)檢查（壓力覺、振動(dòng)覺、針刺痛覺、溫度覺和踝反射），也有學(xué)者研究證明用踝反射、振動(dòng)覺、溫度覺三項(xiàng)聯(lián)合為最優(yōu)組合簡(jiǎn)易篩查方法[3]。有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，無(wú)癥狀者需要通過體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷[2]。目前，肌電圖（EMG）可以避免主觀偏見[4，5]，是周圍神經(jīng)病變的最佳替代診斷方法。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）指出：糖尿病患者進(jìn)行DSPN的篩查應(yīng)至少使用以下五種篩查方法之一（臨床癥狀，臨床檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)NCS、定量感覺和自主癥狀）[6]。密歇根神經(jīng)篩查量表（Michigan Neuropathy Screening Instrument，MNSI）在國(guó)外普遍被應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，MNSI包含兩部分，問卷和體格檢查[6-8]。國(guó)外研究已證實(shí)MNSI體格檢查評(píng)分≥ 2分對(duì)診斷DPN的準(zhǔn)確率高，問卷評(píng)分≥ 4分被嚴(yán)格認(rèn)為存在周圍神經(jīng)病變，≥ 7分被保守認(rèn)為存在周圍神經(jīng)病變[8-10]。但在國(guó)內(nèi)較少學(xué)者探索體格檢查評(píng)分系統(tǒng)診斷截點(diǎn)的可靠性，且MNSI問卷與DSPN關(guān)系的報(bào)道尚少見。本研究旨在探討MNSI問卷和體格檢查在糖尿病患者DPN篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

二、研究對(duì)象

采用整群便利抽樣方法選取2018年12月至2019年4月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者。

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者;年齡≥ 18歲;神志清醒，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙;自愿參與本研究并同意接受周圍神經(jīng)篩查者。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)法言語(yǔ)溝通者;1型糖尿病患者;有可能因頸椎、腰椎病變引起的神經(jīng)病變患者;中途退出者或拒絕本研究者。

三、研究方法

本研究采用了橫斷面調(diào)查研究方法，研究人員以肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)速度（EMG/NCV）為診斷DPN的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行MNSI篩查，來判斷MNSI診斷DPN的價(jià)值。收集相關(guān)資料如下。

（一）神經(jīng)電生理檢查

由醫(yī)院取得肌電圖操作資格的技師測(cè)定，使用NDI-200P+肌電圖儀/誘發(fā)電位儀（上海波塞冬醫(yī)療電子儀器有限公司），在安靜的室內(nèi)環(huán)境中進(jìn)行檢查。皮膚溫度為28℃～30℃，室溫為20℃～25℃。測(cè)量四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和波幅，以判別周圍神經(jīng)是否存在病變。

（二）MNSI篩查

由研究人員在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行MNSI篩查，包括問卷（15項(xiàng)）和體格檢查（4項(xiàng)）兩部分，詳見表1和表2。

問卷由研究人員提問，患者進(jìn)行回答，保證問卷完整性和有效性。研究人員對(duì)患者亦進(jìn)行足部外觀、踝反射、足部是否存在潰瘍和振動(dòng)覺四項(xiàng)體格檢查。問卷評(píng)分滿分為13分，體格檢查滿分為8分[11]。問題4和問題10不計(jì)入問卷總分。問題7和問題13當(dāng)患者做出肯定回答時(shí)為0分，做出否定回答時(shí)為1分，其余的11項(xiàng)問題當(dāng)患者做出肯定回答時(shí)為1分，做出否定回答時(shí)為0分。體檢評(píng)分滿分8分（包括左右兩側(cè)）。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);以肌電圖診斷DPN為金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)測(cè)試患者M(jìn)NSI問卷和體格檢查不同分值水平下DPN和非DPN的數(shù)量，做出受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算問卷和體格檢查不同分值查對(duì)DPN預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、ROC曲線下面積（AUC）及95%CI，找出最優(yōu)的截點(diǎn)。并以最優(yōu)截點(diǎn)為界，用四格表分別計(jì)算MNSI問卷和體格檢查計(jì)算與金標(biāo)準(zhǔn)肌電圖診斷DPN的kaPPa值，判斷其相關(guān)性。通過AUC和kaPPa值來判斷分析MNSI診斷DPN的價(jià)值。

四、結(jié)果

共納入糖尿病患者206例，其中男97例、女109例，平均年齡為59.79±14.25歲，平均病程為8.82±7.46年。肌電圖結(jié)果顯示異常的可判定為DPN有90例，正常結(jié)果非DPN者有106例。MNSI體格檢查不同分值時(shí)DPN和非DPN的例數(shù)見表3。

MNSI體格檢查選取1（相當(dāng)于原始數(shù)據(jù)2分）為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，此時(shí)的靈敏度（83.3%）與特異度（84.3%）之和為最大（見表4）。

a：最小界限值是最小觀測(cè)檢驗(yàn)值減1，最大界限值是最大觀測(cè)檢驗(yàn)值加1。所有其他的界限值都是兩個(gè)鄰近的觀測(cè)檢驗(yàn)值的平均值。

體格檢查得分2分為截點(diǎn)時(shí)，肌電圖診斷DPN結(jié)果的相關(guān)系數(shù)kaPPa值為0.676（見表5）。

MNSI體格檢查ROC曲線圖的ROC曲線下面積為0.828（P < 0.01），見圖1。

MNSI問卷調(diào)查不同分值時(shí)DPN和非DPN的例數(shù)見表6，MNSI問卷調(diào)查選取1（相當(dāng)于原始數(shù)據(jù)2分）為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，此時(shí)的靈敏度（91.1%）與特異度（41.7%）之和為最大（見表7）。

a：最小界限值是最小觀測(cè)檢驗(yàn)值減1，最大界限值是最大觀測(cè)檢驗(yàn)值加1。所有其他的界限值都是兩個(gè)鄰近的觀測(cè)檢驗(yàn)值的平均值。

問卷檢查得分2分為截點(diǎn)時(shí)，和肌電圖相比，診斷DPN結(jié)果的相關(guān)系數(shù)kaPPa值為0.465（見表8）。

MNSI問卷調(diào)查ROC曲線圖的ROC曲線下面積為0.838（P < 0.01），見圖2。

五、討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生的重要原因之一，要引起重視。目前，我國(guó)80%以上的糖尿病患者就診于區(qū)縣級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在糖尿病足早期防治中承擔(dān)重要責(zé)任，而DPN的篩查是其中重要內(nèi)容之一[12]。相比三甲醫(yī)院，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更傾向于選擇類似MNSI的簡(jiǎn)單有效篩查工具。MNSI體格檢查和問卷調(diào)查診斷DPN的準(zhǔn)確性探討如下。

（一）MNSI體格檢查的評(píng)分診斷價(jià)值

接收者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）采用共同的、容易解釋的尺度，通過診斷或預(yù)測(cè)的界值對(duì)診斷系統(tǒng)的準(zhǔn)確性提供了直觀的視覺印象，被認(rèn)為是衡量診斷信息和診斷決策質(zhì)量的最佳方法[13，14]。一般認(rèn)為，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間表示診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價(jià)值中等，在0.9以上表示診斷價(jià)值較高[13]。本研究體格檢查結(jié)果表明診斷截?cái)帱c(diǎn)以2分時(shí)，其在篩查DPN中具有中等診斷價(jià)值，與張春風(fēng)和Moghtaderi等的研究結(jié)果相一致[8，11]。kaPPa檢驗(yàn)用來評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法的一致性，一般認(rèn)為K < 0.4表示一致性差，K在0.4～0.75表示一致性較好，K > 0.75表示一致性高[15]。本研究kaPPa結(jié)果表明體格檢查與神經(jīng)肌電圖檢查診斷DPN具有較好的一致性。

（二）MNSI問卷的評(píng)分診斷價(jià)值

圖2中MNSI問卷評(píng)分ROC曲線下面積為0.838（P < 0.01），表明其在篩查DPN中具有中等診斷價(jià)值。診斷截?cái)帱c(diǎn)以2分較為合適，這與張春風(fēng)[7]研究結(jié)果推薦診斷截點(diǎn)4有出入，如果本研究采取4分為截?cái)帱c(diǎn)，將會(huì)導(dǎo)致近一半的周圍神經(jīng)病變?nèi)巳罕宦┰\。這可能與選取的人群有關(guān)，張春風(fēng)選取的研究人群是神經(jīng)內(nèi)科的糖尿病患者，本研究人群來自內(nèi)分泌科，有關(guān)神經(jīng)病變的主觀癥狀陽(yáng)性率偏低。本研究中MNSI問卷評(píng)分≥ 2分的K值為0.465，表明其與神經(jīng)肌電圖檢查診斷具有較好的一致性。

（三）MNSI量表的優(yōu)越性

DPN起病隱匿，大部分患者在早期無(wú)明顯臨床癥狀，最終出現(xiàn)麻木、疼痛等感覺異常才會(huì)到醫(yī)院就診，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳的診斷和治療時(shí)機(jī)，延誤病情[16]。目前，臨床上診斷DPN方法種類多，國(guó)內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)電生理（肌電圖）可用于診斷周圍神經(jīng)病變，但神經(jīng)電生理檢查價(jià)格昂貴，操作煩瑣，難以在基層醫(yī)院推廣使用。密歇根神經(jīng)篩查量表和多倫多臨床癥狀評(píng)分是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的簡(jiǎn)易篩查工具之一。孫敏研究證明多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查價(jià)值較高[17]，但該評(píng)分系統(tǒng)涉及神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺試驗(yàn)進(jìn)行檢查，相對(duì)比較煩瑣;而且多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于無(wú)癥狀的DPN則不具備臨床檢測(cè)價(jià)值[18]。MNSI優(yōu)越性表現(xiàn)為MNSI體格檢查包括4項(xiàng)內(nèi)容（足外觀、潰瘍史、踝反射和踇指振動(dòng)覺），由于操作簡(jiǎn)單，診斷特異性和敏感性高，在國(guó)內(nèi)外均應(yīng)用廣泛[11];MNSI兩部分內(nèi)容都涉及病人足的外觀情況如胼胝、指甲、感染和潰瘍史等因素[19]，而胼胝、厚甲、潰瘍史、溫度覺異常和壓力覺異常等均是糖尿病足的高危因素[20，21]，在無(wú)癥狀的DPN患者中可以得到體現(xiàn);MNSI操作簡(jiǎn)便，平均耗時(shí)不超過10分鐘，相比多倫多臨床評(píng)分平均時(shí)間11分鐘[22]有時(shí)間優(yōu)勢(shì)，可以節(jié)約醫(yī)護(hù)人員的寶貴時(shí)間;密歇根神經(jīng)量表評(píng)分已被多個(gè)學(xué)者證實(shí)與客觀指標(biāo)糖尿病患者脛神經(jīng)的超聲改變亦關(guān)系密切[18，23]。

六、小結(jié)

MNSI量表簡(jiǎn)單易操作，與肌電圖相比，診斷DPN的敏感性和特異性均較好。無(wú)論是MNSI體格檢查還是問卷評(píng)分，均可以用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，截點(diǎn)均為2分時(shí)與肌電圖診斷一致性較好，特別適合用于偏遠(yuǎn)地區(qū)或二線城市等基層地區(qū)的糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的大規(guī)模篩查。本研究未納入門診糖尿病患者，結(jié)果可能會(huì)有偏移，后期將把門診患者納入展開進(jìn)一步調(diào)查，使結(jié)果更具有代表性。

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